儿童病史的书写ppt课件

1 儿童病史的书写 1 1 2 儿科病史的特点 小儿不能正确叙述病情，只有通过成人向 医师表达观察到的现象，因此往往是代主 诉。 小儿体检不够合作，要有耐心，检查顺序 有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿正出在生长发育过程中，其疾病有其 特殊性，其一些生理值和体格检查的正常 值也和成人不同。 2 2 3 儿科大病史的书写 1 重要意义 是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据 是临床医师学术和工作态度的标志 是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫攀 登科学高峰的基石 是等级医院评审的重要项目，能反映医院 、科室的医疗、教学和管理水平 是具有法律效力的正式医疗文书 3 3 4 儿科大病史的书写 2书写内容及要求 1.主诉：主要症状（部位）及时间 简明扼要，与诊断相呼应 不超过15-20个字 注意点： 一定要注意和诊断及现病史相呼应 4 4 5 儿科大病史的书写 3书写内容及要求 2.现病史：病史的主体部分 围绕主诉详细确切描述发病全过程 5 5 6 儿科大病史的书写 4书写内容及要求 可分为三节： 1.围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过 程（起病时间、症状特点、部位、性质、程度 ，伴随症状） 2.对疾病的并发症有无进行描述，有关鉴别诊 断进行描述 3.对发病后的治疗简单介绍（如在外院已住院 ，且作过一系例检查，可放在入院病史的辅助 检查中具体列出）；对疾病过程中饮食和二便 情况描述；可能的病因和诱因； 6 6 7 儿科大病史的书写 5书写内容及要求 注意点1 禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐 禁忌用医学术语描述症状（如昏迷、嗜睡、黄疸 、瘫痪） 注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一 将阳性症状描述完毕，再描述阴性症状；避免描 述中阳性症状与阴性症状交叉出现 7 7 8 儿科大病史的书写 6书写内容及要求 注意点2 除特殊疾病（如白血病、胸部肿块外），不必描 述血象、胸片报告 除药物过量、药物中毒或肾病复发、癫痫等特殊 疾病，不必详细描述药物剂量 不必描述外院诊断 客观描述疾病的起因，注意不用易引起纠纷的、 带有主观意识的词语描述诱因 8 8 9 儿科大病史的书写 7书写内容及要求 3.个人史： 包括出生、喂养、生长发育（体格及 智能）、预防接种和传染病接触史（ 疫水接触史） 9 9 10 儿科大病史的书写 8书写内容及要求 4.即往史：5岁以上需系统回顾各系统 的疾病症状、日期及结果 系统有：呼吸、消化、神经、心血管、 泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌 应包括：传染病史、预防接种史、手术 史、外伤史、过敏史 1010 11 儿科大病史的书写 9书写内容及要求 5.家族史：父母年龄、身体状况、是 否是近亲、是否有家族性遗传性疾病 1111 12 儿科大病史的书写 10 书写内容及要求 6.全身体格检查 一般情况： 皮肤 淋巴结： 头部： 颈部： 胸部： 腹部： 外生殖器，直肠 脊椎及四肢： 神经系统： 特殊检查： 专科检查： 1212 13 儿科大病史的书写 11 书写内容及要求 7.病史小结 应加以概括、总结，切记不要再将现病史重写 一遍 8.讨论 主要根据已有的病史、体征、实验室检查的 结果来分析，有那些符合诊断的，那些不符 合诊断的，需进一步作那些检查来确诊或排 除 1313 14 儿科大病史的书写 12 书写内容及要求 9.诊断：主要诊断 次要诊断 10. 治疗计划：进一步检查 治疗方案 需要观察点 1414 15 儿科大病史