经食道超声心动图

UPMC 心脏手术观摩及经食道超声心动图在围术期的应用和思考心脏手术观摩及经食道超声心动图在围术期的应用和思考 李志坚， MD（Class 88) 中南大学湘雅二医院麻醉科， 美国匹兹堡大学医学中心访问学者 章利铭，MD（Class 80） 美国匹兹堡大学医疗中心麻醉系 2011 年 9 月初，我作为访问学者来到美国匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center, UPMC）麻醉系学习。在湘雅校友 UPMC 麻醉系章利铭教授的热情帮助指导下，主要对 Presbyterian/Montefiore 医院的心脏手术进行了临床观摩，对麻醉手术过程，以及医院的各种先进设 备，尤其是经食道超声心动图的广泛应用很有感触。 1.UPMC Presbyterian/Montefiore 医院及麻醉科简介医院及麻醉科简介 UPMC 拥有 5 万名员工，年收入约 100 亿美元，是一个集医疗、科研、教学为一体的综合性医院，连 续 10 年被评为全美最佳医院，每年用于科研与发展的支出，列全美医院前 5 名。器官移植、创伤急 救和重症监护、心血管、内分泌、整形、消化道肿瘤等专业学科水平均在美国名列前茅，每年吸引很 多世界各地的疑难患者来院就医。通过医院屋顶的专用平台，直升飞机可以安全快捷地转运急危重病 人。Presbyterian/Montefiore 是 UPMC 最大的教学医院，麻醉系有 50 多个主治医生，一共配备有 100 多位麻醉护士，还有几十名麻醉住院医生和麻醉实习护士。两个医院共有 41 间不同类型手术间, 另外还有 6 间用于消化内镜，2 间心脏电生理,2 间心导管,2 间介入手术室和 2 间支气管镜检室。2010 年完成各类麻醉 35000 多例，其中包括 500 多例器官移植手术。这里心脏外科主要是成人心脏手术， 包括体外循环、非体外循环和微创下的冠脉搭桥手术，瓣膜置换修复术，大血管手术，还有心肺移植 等。 2.心脏手术麻醉的特点心脏手术麻醉的特点 病人入室后先接上无创血压，ECG 和血氧饱和度，局麻下做桡动脉穿刺置管（不常规做 Allen 试验）， 麻醉医生穿手术衣做颈内静脉穿刺置管，同时常规 放置肺动脉导管。麻醉诱导药物常用咪唑安定，芬 太尼，依托咪酯和泮库溴铵。术中以吸入麻醉（七氟醚或异氟醚）维持，转流期间由体外循环机上的 挥发罐继续维持。术中芬太尼维持量 15-30ug/kg，总量不超过 2000ug。根据肌松监测追加肌松剂。 手术过程持续泵注氨基己酸，常规微量泵配置肾上腺素，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素和硝酸甘油 （或硝普钠）。术中注意各重要脏器的保护，血液回收机由体外循环灌注医师管理，术中不用代血浆。 由于快通道麻醉的理念普及，术毕一般 3-4 小时可以拔管，术后镇痛以吗啡为主。 3.手术室内的先进设备手术室内的先进设备 Presbyterian/Montefiore 医院有两间术室专门用于心脏外科手术。手术间里各种常用仪器设备齐全， 有一些很大的壁橱，里面按类别装满了手术的各种耗材，一有手术需要，巡回护士就会很快的拿出来， 很少需要跑出手术间去寻找。麻醉车也很大，各种常用的药物以及急救插管设备井井有条，通过输入 密码进行存取，非常的方便。因为一般需要同时管理两个手术间，在麻醉主治医生不在的情况下，通 过麻醉机工作台上的电话，麻醉护士或住院医生能快速地联络到主治医生进行病情汇报。每台麻醉机 后面还装有用于紧急困难气道的高频通气设备。病人资料和麻醉记录全部电子化，无论麻醉机上、手 术室走廊以及监护室，到处都是移动工作站，随时随地可以很方便的记录、查阅和下医嘱。每个手术 间里各有三台联网电脑，分别位于巡回护士工作台、外科医生工作台和麻醉工作台。另外，手术室还 配备有专门的麻醉技术人员负责管理麻醉设备，如：麻醉机、监护仪、喉镜、支纤镜等各种设备的清 洁维护，手术过程中也为麻醉医生护士往手术间内运送药物和设备，使麻醉医生能更好的专注在手术 台上。手术中各项工作非常规范，从护士器械准备、术前身份确认、麻醉实施、切口设计、手术方式 选择到术后复苏均有严格的程序和标准。对病人手术体位的保护也很重视，有各式各样的软垫，并常 规应用电热毯及暖风设备保持病人体温，应用下肢压力仪预防深静脉血栓形成。 在手术室里尤其令我感兴趣的是，各种常规心脏手术、器官移植手术以及急危重症患者围术期经食道 超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)的普遍应用。它是将探头放置于食道内或胃内 适当部位,从心脏的后方或下后方进行超声心动图检查的方法。TEE 的应用为心脏超声诊断开辟了一个 新的窗口。首先，解决了经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)对肺气肿、肥胖、胸 壁畸形患者诊断上的困难；其次，由于 TEE 明显缩短了超声探头与心脏及其周围大血管的距离，其探 头从早期的单平面、双平面发展到今天的多平面(0 180)，同时由于其特殊的视角，可以用比经胸 探头更高的频率和更高分辨率观察到 TTE 难以发现的组织结构和细微的病理改变；此外，TEE 还用 于心、胸手术的术中诊断、监护以及介入性治疗的引导、定位和心脏细微结构的三维重建。 4. 美国美国 TEE 的使用现状的使用现状 自 1971 年以来，TEE 技术的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的关注，几乎同时也吸引了麻醉科医师 的极大兴趣。据 2001 年对美国注册心血管麻醉师的一项调查显示1，94%被调查者的工作机构有开 展 TEE，并有 72%在术中亲自使用 TEE 检查；手术种类方面，在瓣膜手术中，60%回答常规应用 TEE，30%在大部分手术中应用，在冠脉搭桥手术中，则只有 19%常规用，22%大部分用，48%偶尔 用，而在非心脏手术中的应用就少得多，只有 65%回答偶尔用。另据对北美地区(加拿大和美国)65 个 心脏中心先心病手术的调查2，98%在术中应用 TEE，其中 72%应用于全部手术或是除 ASD 外的所 有手术，其余的则是选择性的使用。 心脏手术围术期 TEE 的应用包括患者麻醉后在手术前的所谓术前诊断、术中监测和术后即刻的诊断 （其重点是评价手术效果）。适应症有：(1)、二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣疾病；（2）、人工瓣膜机 能障碍；（3）、感染性心内膜炎；（4）、主动脉扩张及夹层动脉瘤疾病；（5）、冠状动脉-静脉瘘 与冠状静脉窦瘤；（6）、先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联症或右室流出道及 肺动脉干狭窄等；（7）、肺静脉畸形引流；（8）、心腔内肿物及血栓形成，特别是左心耳血栓； （9）、心脏手术中的监护与评价，包括心脏介入手术和心脏外科手术。 除了在心脏外科的普遍应用，TEE 在非心脏手术里应用的好处也有越来越多的报道，其中择期或急诊 手术里使用 TEE 分别有 40%和 80%的患者受益34。在几个单中心和多中心的研究里，非心脏手术 TEE 影响了 30-40%病人的手术和麻醉处理方案，其中包括已有桡动脉置管和肺动脉置管的患者56。 （1）围术期心肌缺血的变化在二维超声中表现为新出现的收缩期室壁运动异常（SWMA）和厚度变 薄，有数据显示，TEE 对术中心肌缺血的特异性和阴性预测值大于 90%，而对心肌梗死的敏感性和阳 性预测值低于 40%，也许是因为并非所有的缺血都会导致心肌梗死7。（2）尽管有凝血障碍和食道 静脉曲张的存在，TEE 也能安全的用于肝移植8。在肺移植术中，TEE 能用来评估肺高压的程度及出 现的原因，以及心室功能和吻合口的完整，数据显示有 30%的肺血管吻合术通过 TEE 发现了异常而 需要进一步的处理9。（3）TEE 可以明确全髋置换术中因肺动脉里出现骨性栓子造成的低血压和肺 高压10，也能发现膝关节置换术中因松止血带出现的血栓11。（4）其他：对神经外科手术中静脉 气栓的诊断；评估高危产科患者（合并先心病，妊高症，羊水栓塞，围产期心肌病）；在一项对胸部 贯通伤的 诊断研究中，TEE 只要 15 分钟，而其他方法需要 42 分钟，前者 100%存活，后者只有 57%1213；TEE 对危重病人中的 80%可以提出新的信息，60%的病人改变了治疗方案，30%病人 被发现需要手术治疗，而且这些比经胸超声心动图更有效14。 5. 我院目前心外科手术情况我院目前心外科手术情况 我院心脏手术每年近 3000 余例，临床规模与及手术量居国内综合医院之首。近年来成功实施了心脏、 肺、心肺联合移植 20 余例，并创造了迄今我国心肺联合移植手术生存时间最长、心肺功能恢复最好、 生活质量最高的记录。一直以来，心脏外科是最需要有麻醉科密切合作的科室之一，专业的心脏麻醉 医生有着熟练的穿刺技巧、对各种心血管活性药物的应用技术，以及对手术过程的熟悉从而能够和术 者积极配合，这些对手术的成功和患者的预后都有着极大的影响。目前我科有相对固定的几位心脏麻 醉医生，但由于尚未单独开展围术期 TEE，心外科手术需要 TEE 配合时只能临时由超声科医生负责， 很不方便，也极大地阻碍了学科的发展。 6我院麻醉科开展我院麻醉科开展 TEE 的迫切性和设想的迫切性和设想 （1）食道超声对心脏手术以及心脏麻醉医生的意义如何强调都不过分，有了食道超声这个武器， 心脏麻醉医生对容量的调控，术前病情的评估，诊断的核实以及术毕手术效果的评价都更得心 应手，才真正能在整个围术期管理中占有核心的地位，这也是心脏麻醉医生区别于其他专科麻 醉之处。心脏麻醉医生应用食道超声是一个必然的趋势。 （2）虽然心脏超声医生对 TEE 有丰富的临床经验，但他们有自己的工作，不可能总呆在手术 室。而且对麻醉科和外科不熟悉，可能对术中 TEE 需解决的问题不如麻醉医师更清楚。所以麻 醉科应该有自己的 TEE 设备为手术的需要随时待命，而不用依靠于超声科医生。 （3）除了心脏外科，TEE 用于非心脏手术也可以在我院逐步展开。这将有利于急症和危重症 患者的围术期诊断和监测。 （4）除了需要理论上的自学，或者由本院超声科医师授课，还应分批分次的对麻醉医生，尤其 是对心脏麻醉医生进行培训，逐步完成从理论到实际的学习过程。TEE 模拟教学在一些医院已 经逐步展开，如果我院也能添置 TEE 模拟教学设备，就能融合进正在积极筹备中的中南大学临 床技能训练中心的建设中去。 附录：附录： 1. 2010 年 5 月, 美国麻醉师协会( ASA ) 及美国心血管麻醉医师协会( SCA )联合发布了经食管超声 心动图操作指南( 2010 年修订版)。(Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography ，Anesthesiology 2010，112：113) 2. 学习 TEE 的网站: http:/pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_standardViews_intro_china.html#quickstart 参考文献：参考文献： 1.Morewood GH, Gallagher ME, Gaughan JP, et al. Current practice patterns for adult perioperative transesophageal echocardiography in the United States. Anesthesiology.2001 Dec; 95(6): 1507- 12 2.Stevenson JG. Utilization of intraoperative transesophageal echocardiography during repair of congenital cardiac defects: a survey of North American centers . Clin-Cardiol. 2003 Mar; 26(3): 132-4 3.Suriani RJ, Neustein S, Shore-Lesserson L, Konstadt S. Intraoperative transesophageal echocardiography during non-cardiac surgery.J CardioThorac Vasc Anesth 1998;12:274-280. 4.Denault AY, Couture P, McKenty S, et al. Perioperative use of transesophageal echocardiography by anesthesiologists: impact in non-cardiac surgery and in the intensive care unit.Can J Anesth 2002;40:287-293. 5.Schmidlin D, Bettex D, Bernard E, et al. Transesophageal echocardiography in cardiac and vascular surgery: implications and observer variability. Br J Anaesth 2001;86:497505. 6.Lambert AS, Mazer CD, Duke PC. Survey of the members of the cardiovascular section of the Canadian Anesthesiologists Society on the use of perioperative transesophageal echocardiography a brief report. Can J Anesth 2002;43L:94296. 7.Comunale ME, Body SC, Ley C, et al. for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. The concordance of intraoperative left ventricular wall-motion abnormalities and electrocardiographic S-Tsegment changes. Association with outcome after coronary revascularization. Anesthesiology 1998;88:945-54. 8.Prah GN, Lisman SR, Maslow AD, et al. Transesophageal echocardiography reveals an unusual cause of hemodynamic collapse during orthotopic liver transplantation: Two case reports. Transplantation 1995;59:921-925. 9.Michel-Cherqui M, Brusset A, Liu N, et al. Intraoperative transesophageal echocardiographic assessment of vascular anastamoses in lung transplantation: A report on 11 cases. Chest 1997;111:1229-1235. 10. Koessler MJ, Fabiani R, Hamer H, Pitto RP. The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: A randomized c