第一章 糖尿病的基础知识

第一章 糖尿病的基础知识 糖尿病（diabetes mellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢紊乱综合 征。血糖升高的主要原因是由于胰岛素分泌不足或者作用存在着缺陷，或者是由于两者同 时存除了存在有碳水化合物代谢异常外，还有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可以引起人体 多系统的损害，引起人体眼睛、肾脏、心脏、血管、神经等组织的慢性进行性病变，引起 功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可以发生急性代谢紊乱，如出现糖尿病酮症酸中毒或 高渗性非酮症糖尿病昏迷而危及患者的生命。 一、糖尿病的病因及发病机制 （一）病因 糖尿病的病因尚未完全明确。目前西医认为糖尿病不是单一病因所致的单一疾病，而是多 种病因所引起的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。从腺胰的胰岛（B）细胞合 成和分泌胰岛素，经过血液循环到达身体内各个组织器官的靶细胞，与特异性受体相结合， 引发细胞内物质代谢的效应，在这整个过程中任何一个环节发生问题都可能引发糖尿病。 糖尿病在中医属于“消渴”的范畴。中医认为“消渴”的病因有：外感六淫，内伤七情， 饮食不节，劳逸失度，形体肥胖、禀赋不足等。 （二）发病机制 糖尿病的发病机制复杂，至今尚未完全阐明。总的来说，是遗传因素及环境因素共同参与 其发病过程。 对于 2 型糖尿病来说，其发病机制主要是存在着胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。发病因素 与遗传易感性有关，还与环境因素，人口老龄化、营养因素、内脏型肥胖、体力活动不足 以及应激、化学毒物等有关。 所谓胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者之间的相互作用）是 2 型糖尿病发病机制中的两 个基本环节和特征，并且与血脂异常、高血压、内脏型肥胖、动脉粥样硬化性心血管疾病 等有关，是所谓的“代谢综合征”的成分之一。 胰岛素抵抗是 2 型糖尿病临床过程中的早期缺陷，不同种族、年龄、体力活动程度的个体 中差异很大。处于这个阶段的患者，血胰岛素水平可以正常或者高于正常，但它与胰岛素 受体的结合能力以及受体后的效应均减弱，胰岛素介导下的肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的 能力降低，同时肝脏生成葡萄糖能力增加。为了克服这种情况，胰岛素分泌率增高，但仍 然不能使血糖恢复至正常的基础水平，最终会导致高血糖。 2 型糖尿病的另一个变化是胰岛素分泌异常。正常人持续静脉滴注葡萄糖所诱导的胰岛素 分泌呈双峰。早期分泌高峰（第一相）出现在头 10 分钟，随后迅速下降，如果继续维持滴 注葡萄糖，在大约 90 分钟后出现第二个峰，胰岛素分泌率持续增长，达平顶后维持一段时 间。2 型糖尿病患者胰岛素分泌反应缺陷，早期分泌相缺失或减弱，第二个胰岛素高峰延 迟。因此，有些患者在这一阶段可以表现为餐后低血糖。但随着病情进展，血糖可以逐渐 升高。开始时，餐后高血糖刺激的胰岛素水平升高能使空腹血糖恢复正常，但是随着胰岛 B 细胞功能缺陷的发展，会发生空腹高血糖。持续高血糖的刺激会促进高胰岛素血症的发 展使胰岛素受体数目下降、亲和力降低，加重胰岛素抵抗。 近年来，有研究指出：从血糖升高至出现临床症状的时间平均可以长达 7 年，在此期间对 于糖尿病的初级预防很重要。改变不合理的生活方式，均衡饮食，提倡体力活动，改变不 良的环境因素均有助于延缓糖尿病的发生，降低患病率。 最后需要说明的一个概念是糖耐量减低（IGT） 。目前广泛认为，大部分 2 型糖尿病患者均 经过 IGT 阶段，每年大约有 15的 IGT 发展成为 2 型糖尿病，高者可达 12，IGT 患者患高血压、冠心病的危险性也较正常葡萄糖耐量者高。 二、糖尿病的临床表现及诊断标准 （一）糖尿病的临床表现 2 型糖尿病的主要临床表现为代谢紊乱证候群；表现为多尿、多饮、多食和体重减轻等 “三多一少”症状。原因是血糖升高后因渗透性利尿而引起多尿，继而因口渴而多饮水。 患者体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢呈负平衡，肌肉渐见消瘦，疲乏无 力，体重减轻，儿童生长发育受阻。为了补偿损失的糖分维持机体活动，患者常出现易饥、 多食。另外，患者也可有皮肤瘙痒、或出现外阴瘙痒，视力模糊，反应性低血糖等临床症 状。也有部分患者并无明显症状，仅在健康检查时发现高血糖。也有相当一部分患者并无 明显的“三多一少”临床症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，经化验后发现高血糖。 （二）糖尿病的诊断标准与鉴别诊断 1诊断标准 1980 年以来，国际上通用 WHO 的诊断标准，1997 年美国糖尿病协会（ADA）提出修改 糖尿病诊断标准的建议如下： （1）空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类 6.0mmol/L（110mg/dl）为正常， 67.0mmol/L（110126mg/dl）为空腹血糖过高（未达糖尿病，简称 IFG） ， 7.0mmol/L（126mg/dl）为糖尿病（需要另一天再次证实） 。空腹的定义是至少 8 小时没 有热量的摄入。 （2）OGTT 中 2 小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类 7.8mmol/L（140mg/dl）为正常， 7.811.1mmol/L（140200mg/dl）为糖耐量减低（IGT） ，11. 11.1mmol/L（200mg/dl）考虑为糖尿病（需另一天再次证实） 。 （3）糖尿病的诊断标准 症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl） ，或 FPG7.0mmol/L（126mg/dl） ，或 OGTT 中 2HPG11.1mmol/L（200mg/dl） 。症状不典型 者，需另一天再次证实。不主张作第三次 OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上 次进餐的时间。 1998 年 7 月 WHO 糖尿病咨询委员会临时性报告指出，临床医生在作出糖尿病的诊断 时，应能充分肯定其依据的准确性，注意将有明显症状和高血糖者与无症状而血糖仅稍高 于正常值上限者区分开来。在急性感染、外伤、其他应激情况时，严重的高血糖可能是短 暂的，不能作为诊断糖尿病的依据。对于无症状者，应该注意血糖化验的重复性。如果难 于确定糖尿病的诊断，应让患者定期复查，直至诊断明确为止。ADA 和 WHO 的诊断标准 均认为对于无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能作出诊断。经过讨论，1999 年 10 月我国糖尿病学会决定采纳这一新的诊断标准。 表 1-1 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 （WHO 咨询委员会临时性报告，1998 年） 2鉴别诊断 （1）与药物对糖耐量的影响相鉴别。噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕 药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引 起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。 （2）与其他原因所致的尿糖阳性相鉴别。肾性糖尿因肾糖阈降低所致，尿糖虽然阳性，但 血糖及 OGTT 正常。甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因为碳水化合物在肠道吸收快， 可引起进食后 1/21 小时血糖升高，出现糖尿，但 FPG 偏低，餐后 23 小时血糖正常或 者低于正常。急性应激状态时，胰岛素对抗激素（如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上 腺皮质激素和生长激素）分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，高，尿糖阳 性，应激过后可恢复正常。另外，大量维生素 C、青霉素、水杨酸盐、丙磺舒也可引起尿 糖假阳性反应。 （3）与继发性糖尿病相鉴别。肢端肥大症（或巨人症） 、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别 因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。 另外，长期服用大量糖皮质激素可以引起类固醇糖尿病。详细询问病史，注意起病经过的 特殊性，全面细致的体格检查，再配合必要的实验室检查、一般不难鉴别。 三、糖尿病的并发症 糖尿病的并发症是一个非常重要的问题，它关系着糖尿病的预后。糖尿病并发症的防治是 糖尿病治疗的一个非常重要的方面。现将糖尿病的常见并发症介绍如下： （一） 急性并发症 1感染 糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。 皮肤真菌感染，如足癣也常发生。女性糖尿病患者易并发真菌性阴道炎和巴氏腺炎，也易 并发肾盂肾炎和膀胱炎。另外，糖尿病合并肺结核的发生率也比较高。 2糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一。多数患者在发 生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头 痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水、 尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失， 嗜睡以至昏迷。化验结果发现，尿糖、尿酮体强阳性，血糖多数在 16.733.3mmol/L 之间， 有时可达 55.5mmol/L 以上。血酮体升高，多数在 4.8mmol/L 以上，CO2 结合力降低，轻 者在 13.518.0mmol/L 之间，重者在 9.0mmol/L 以下，PaCO2 降低，pH7.35。 3高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷，简称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多 见于老年人，好发年龄为 5070 岁男女发病率大致相同。大约 2/3 的患者在发病前无糖尿 病病史，或仅有轻度症状。常见的诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严 重肾脏疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质 激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂等。 起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，或者仅出现食欲减退。失水随病程进展而逐渐 加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫 痫样抽搐等，最后陷入昏迷。来诊时常常已经出现显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。 实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出的表现为血糖常升 高至 33.3mmol/L（600mg/dl）以上，一般为 33.366.6mmol/L（6001200mg/dl） ；血钠升 高可达 155mmol/L；血浆渗透压显著增高达 330460mmol/L，一般在 350mmol/L 以上。 本症病情危重，并发症多，病死率可达 40，故强调早期诊断和治疗。 （二）慢性并发症 糖尿病的慢性并发症可以遍及全身各个重要器官，与遗传易感性、高血糖、氧化应激、非 酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶 C 等多方面因素的相互影响有关。这些并发症可单独 出现或者以不同组合同时或先后出现。也有些患者因为这些并发症作为线索而发现糖尿病。 糖尿病主要的慢性并发症有下列几种： 1神经病变 糖尿病性神经病变主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致, 其病 变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先 出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛 觉过敏。另外，自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和 性器官功能。临床表现有瞳孔改变和排汗异常（无汗、少汗或多汗） ，胃排空延迟、腹泻、 便秘等胃肠功能失调以及尿失禁、尿潴留、阳痿等。 2微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在 100m 以下的毛细血管及微血管网。 一、降糖补肾方 【组成】 狗脊 10 克，川续断 10 克，女贞子 15 克，旱莲草 15 克，地骨皮 15 克，生黄芪 15 克，生地黄 15 克，葛根 12 克，黄连 5 克，桑白皮 10 克，知母 6 克。 【用法】 每周服用 23 剂，隔日空腹服 二、益气养阴活血中药方 【组成】 生黄芪 30 克，当归 20 克，山药 20 克，桑白皮 50 克，桑叶 30 克，桑枝 30 克。 【用法】 将上述药方 1 付由煎药机制成水煎剂，分装成 3 袋，每袋 100 毫升，每次 1 袋， 每日 23 次餐 三、益气养阴活血通腑方 【组成】 用益气养阴活血通腑汤剂，方以加味桃核承气汤为基础：大黄 612 克，桃仁 912 克，桂枝 612 克，玄明粉 36 克，甘草 36 克，玄参 612 克，生或熟地黄 1215 克，麦冬 12 克，黄芪 3045 克。 【加减】 便秘严重者，大黄、玄明粉后下；大便正常或次数多者，大黄同煎，去玄明粉； 气虚甚者重用黄芪；阴虚重者，重用生、熟地黄；有虚热者，去桂枝，加知母、地骨皮； 脾虚者加苍术、山药；尿多者加山茱萸、金樱子；四肢麻木者加鸡血藤、威灵仙；皮肤痒 者加白鲜皮、地肤子。 【用法】 每日 1 剂，水煎 2 次，药汁混匀大约 400ml，分早、晚 2 次餐后服。 【功效】 益气养阴，活血通腑。 四、芪连汤 【组成】 由黄芪、楮实子、黄连、大黄、水蛭组成。 【用法】 将上述中药煎煮成液，每 100ml 含生药 31.5 克，早、晚口服，各 100 毫升。 【功效】 养阴益气。 【适应证】 适应于治疗 2 型糖尿病患者。 五、益气养阴活血方 【组成】 生黄芪 30 克，太子参 30 克，元参 30 克，麦冬 15 克，玉竹 12 克，石斛 12 克， 丹参 30 克，枸杞子 15 克，佛手 12 克，砂仁 6 克，赤芍 15 克，川芎 10 克，挑仁 10 克。 【用法】 每日 1 剂，水煎取 200 毫升，早、晚分别服用。 【功效】 益气、养阴、活血。 【适应证】 适应于治疗气阴两虚血瘀型糖尿病患者。 六、丹栀逍遥散 【组成】 柴胡 10 克，白芍 15 克，当归 10 克，炒白术 10 克，丹皮 10 克，焦山栀10 克， 佛手片 10 克，绿萼梅 6 克，玫瑰花 6 克，郁金 10 克，生地黄 15 克，麦冬 10 克，石斛 15 克。 【用法】 每日 1 剂，连续服用 3 个月。 【功效】 疏肝解郁。 【适应证】 适应于治疗 2 型糖尿病患者。 七、自拟降糖方 【组成】 仙鹤草 50 克，乌梅 20 克，五味子 20 克，绞股蓝 50 克。 【加减】 肺热津伤者加黄连、天花粉、杏仁；胃热炽盛者加生石膏、生玉竹、知母； 肾阴亏虚者加生玉竹、女贞子、山萸肉；气阴两亏者加人参、生玉竹、灵芝；阴阳 两虚者加淫羊藿、生玉竹、白芍；兼风寒表证加生姜、葱白；兼风热表证加葛根、桑 叶、牛蒡子；兼眩晕者加苍术、丹参、酸枣仁、地骨皮。 【用法】 每天 1 剂，水煎 300 毫升，分 2 次服。 【功效】 降低血糖。 八、仙人掌片 【组成】 单味中药仙人掌片。 【用法】 由新鲜仙人掌提取的浸膏粉压模制片，每片含生药 2.5 克，每次服 4 片，每日 3 次早、中、晚餐前半小时口服。 【功效】 降低血糖，行气活血，清热解毒。 【适应证】 适应于治疗 2 型糖尿病患者。 十、强胰降糖胶囊 【组成】 三七参、黄芪、葛根、丹参等组成。 【用法】 每粒（0.5 克，含生药 1.3 克） ，每次 3 粒，一日三次口服。 【功效】 强胰固本，降糖调脂。 【适应证】 适应于治疗 2 型糖尿病及其血管、神经系统并发症，并用于治疗某些高血压、 高脂血症、冠心病等代谢综合征。 一、清肝降糖片 【组成】 柴胡 8 克，炒山栀 10 克，黄连 4 克，黄芩 8 克，生地黄 15 克，百合 20 克，知 母 10 克，天花粉 20 克，天麻 10 克，石决明 20 克。 【用法】 将以上药物提取有效成分，减压浓缩成稠膏，加入适量淀粉，制剂，干燥，压片， 包衣，制成成品，每 3 片含生药 1 克。每次 3 片，每日 2 次。 【功效】 清肝泻心、滋阴润燥、平肝熄风。 【适应证】 适应于治疗 2 型糖尿病患者。 十二、酸味中药复方 【组成】 酸味中药复方由山萸肉、五味子、山楂、乌梅按 3343 比例组成；苦味中 药复方由黄连、黄芩、黄柏、焦山栀按 3334 比例组成，甘味复方由党参、白术、茯 苓、甘草按 443 比例组成。 【功效】 滋肝阴、生胃津、敛肺气。 十三、芪蓝糖脂宁 【组成】 芪蓝糖脂宁胶囊为高学敏教授治疗 2 型糖尿病合并高脂血症的经验组方，由黄芪、 绞股蓝、葛根、黄精、何首乌等药物组成。 【功效】 益气养阴，化瘀降浊。 十四、保元活血颗粒 【组成】 保元活血颗粒由生黄芪、丹参、鬼箭羽、肉苁蓉、水蛭、女贞子、黄精按 3222111 比例组成。 【用法】 每次 2 袋（每袋 12 克） ，每日 2 次口服。 【功效】 益气活血，补益肝肾。 十五、补肾通脉方 【组成】 何首乌 20 克，肉苁蓉 15 克，葛根 20 克，生地黄 20 克，黄芪 30 克，丹参 20 克， 川芎 10 克。 【功效】 补肾、活血、通脉。 【适应证】 适应于治疗 2 型糖尿病患者。 【用法】 每日 1 剂，分三次 十六、芪黄降糖制剂 【组成】 由黄芪、黄连、地黄、天花粉、葛根、丹参等药物组成。 【功效】 益气滋阴，清热生津，活血化瘀。 【适应证】 适应于治疗气阴两虚，热盛津伤型的消渴病。 【用法】 每日 1 剂，水煎，分 2 次服。 十七、益气养阴活血汤 【组成】 基本方：熟地黄 25 克，山茱黄、麦冬、花粉、丹参各 20 克，山药、葛根各 30 克，黄芪 40 克，人参、红花各 10 克，鬼箭羽 15 克，土元 6 克，三七 3 克，水蛭 5 克。高 血脂者加山楂、制首乌各 20 克，泽泻 15 克