神经内科诊疗常规

神经内科诊疗常规神经内科诊疗常规 2000 年年 11 月月 23 日日 神经内科门诊诊疗常规神经内科门诊诊疗常规 2 初诊 各项目要填写：门诊号，科室，日期 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚， 重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必 须给予指导） ，并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊 观察时应与急诊室医生联系。 3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。 4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。 复诊 3、3-询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变 化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。 5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 取药 3、3-写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。 2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上） 。 3、3-6 个月患者必需复诊一次。 脑血管病诊疗常规脑血管病诊疗常规 短暂性脑缺血发作（TIA） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA 的诊断标准 （1）起病突然，持续时间短，通常 5-20 分钟，但症状 24 小时内恢复，一般神经功能缺 损也恢复。 （2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、颈内动脉系统 TIA 的诊断标准 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现 偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在 24 小时内完全消失。 3、椎基底动脉系统 TIA 的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉 运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做 CT 或 MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找 TIA 病因。 （三）鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 3 二、治疗 （一）药物治疗 1、脑血管扩容剂 低分子右旋糖酐 500ml 静点，每日一次。或 706 代血浆治疗。 2、抗血小板聚集 阿斯匹林 50-300mg 每日一次，或噻氯吡啶 250mg 每日一次。 3、抗凝治疗 普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。 普通肝素 12500 单位加入 10%葡萄糖 1000ml 中，以每分钟 10-20 滴速度缓慢静点， 使凝血酶原时间维持在正常值的 2-2.5 倍。 低分子肝素：0.4ml 皮下注射，每 12 小时一次。 口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第 1 天 8 毫克，第 2 天为 12 毫克，每 天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日 0.5-1 毫克。 4、钙拮抗剂 尼莫通 10 毫克每日静滴 1 次，口服尼莫通 30mg 或尼莫地平 40mg，每日 3 次，椎其底 动脉系统 TIA 可使用西比灵 5mg，每日 1 次。 5、中药活血化方瘀治疗 常用川芎、丹参、红花等药物。 （二）手术治疗 如确定 TIA 是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约 75%以上者，可考虑颈动脉内支架 术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。 （三）病因治疗 主要针对危险因素，采用相应的措施。 禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律 失常、心衰和瓣膜病。 三，工作规范 (一) 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊 CT 检查，如有条件联系收入院。不能 住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点 或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。 (二) 急诊：询问病史，常规查体，CT 检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静 点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG 检查。 (三) 病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药， 口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血， 尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量 寻找病因，采用相应的措施。 附：附：1 新抗凝新抗凝【别名】醋硝香豆素,心得隆,辛得隆,硝苄香豆素 , 【适应症】 1.防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎， 降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术，风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置 换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率。 2.心肌梗塞的辅助用药。 【用量用法】 口服：第日（片） ，第日后，每日 。 【注意事项】 1.有胃肠刺激、皮炎、荨麻疹和脱发等不良反应。 2.其余同双香豆素。 4 【规格】 片剂： 2 噻氯吡啶（噻氯吡啶（250mg/片）片）:强效血小板抑制剂，阻止纤维蛋白原与血小板膜上的受体结合， 抑制由 ADP、胶原等多种诱导剂引起的血小板聚集和释放，防止血栓形成和扩大。用于 防治急性心梗、一过性脑缺血、中风及间歇性跛行等 脑梗死（脑血栓形成） 一、诊断 （一） 诊断标准 发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有 TIA 发作；起病突然； 多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、 偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT 早期多正常，24-48 小时后出现低密度灶。 （二）辅助检查 发病后做 CT 或 MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变 学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。 （三）鉴别诊断 脑出血，非动脉硬化性脑梗死。 二 治疗 （一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合 理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 （二）治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇 125-250ml 静点每日 2-4 次；10%复方甘油 250-500 ml 静点每日 1-2 次；严重者可用地塞米松 10-20 毫克加入甘露醇中静点。 癫痫，使用抗痫药。 （三）溶栓治疗：发病不超过 6 小时，普通 CT 扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激 酶 50 万 IU-200 万 IU 溶于 100-200ml 生理盐水，1 次或 2 次给入，速度每 30 分钟 25 万。组织纤溶酶原激活物（t-PA） ，100mg 快速静点。 （四）抗凝治疗：病程超过 6 小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml 皮 下注射，每 12 小时一次，使用时注意血小板记数不低于 8 万/微升。 （五）抗血小板聚集：阿斯匹林 50-300mg 每日一次，或噻氯吡啶 250mg 每日一次。 （六）神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通 10 毫克每日静滴 1 次，口服尼莫通 30mg 或尼莫 地平 40mg，每日 3 次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。 （七）中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊 CT 检查。急，重病人转急诊。症状 轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集， 钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT 检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急 性并发症，保持生命体征平稳，再进行 CT 检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集， 神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG 检查。并向 病人及家属交代病情。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓， 抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验， ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR 检查，根据病因，采用相应 的措施。同时行康复治疗，也可中医治疗。 5 （四）监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注 意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发 症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓， 抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。 脑出血 一 诊断 （一） 诊断标准 多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识 障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征， CT 为高密度病灶，CT 值为 75-80Hu。 （二）辅助检查 CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA：寻找出血原因。血液学检 查：血常规，血生化等。 （三）鉴别诊断 脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO 中毒。 二 治疗 （一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合 理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前 3 天不要将血压降低到正常高限 （140/90mmHg） 。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 （二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速 尿，复方甘油，白蛋白。 （三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药） ，与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋 白和 6氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素 K。 （四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。 （五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日 10mg 静点，口服脑血平合剂。 （六）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为 1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另 加 500ml，24 小时尿量保持 600ml 以上。 （七）外科治疗：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于 10ml，壳核出血血肿大于 50ml，或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外 引流等，特殊原因的出血应外科治疗。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊 CT 检查，如发现出血转急诊室。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT 检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病 人，保持生命体征平稳，再进行 CT 检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。给 予降低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。 如有意识障碍者可加抗生素。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严 重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验， ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR 检查。治疗合并症，降低颅 压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生 6 命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。 （四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械 通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血 糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交 代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血 周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿， 便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。 蛛网膜下腔出血 一 诊断 （一）诊断标准 绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全 头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的 偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 （二）辅助检查 CT 检查，颅脑 MRA，DSA 寻找出血原因。腰穿。 （三）鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二 治疗 （一）卧床休息，4-6 周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通 畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 （二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。 可应用人工冬眠配合头部降温。 （三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方 甘 油，白蛋白，地塞米松。 (四) 抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤 维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用 6-氨基乙酸，首次 30 克加入葡萄糖 液 1000ml，24 小时静点。以后 24g/d，连续 2-3 周。也可用立止血静点。 (五) 脑动脉痉挛的防治，尼膜同 10mg 加入 0.9%盐水 1000ml 静点 8-10 小时，避光。 (六) 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 (七) 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以 免发生再出血。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者 CT 及腰穿检查，如有问题，立即让病人 平卧，输液，护送到急诊室。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT 检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保 持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行 CT 检查。给予降低颅压， 止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意 识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严 重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG 检测，颅脑 MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息， 7 4-6 周，保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药 物，脑动脉痉挛的防治。 （四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机 械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠 正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及 家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲， 镇静止痛，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。进行血，尿，便，生化及电解质化 验，ECG，血气分析，血压监测。 监护室诊疗常规监护室诊疗常规 重症格林巴利综合征 诊断： 1 发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状 2 表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹 3 合并呼吸功能衰竭 4 脑脊液检查有蛋白细胞分离现象 5 肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢 治疗： 1 发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸 2 大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量 0.20.4g/kg/天，疗程 35 天 3 肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙 1000mg/d 静脉冲击 3 天后，改为地塞米松 20mg/d 静脉点滴，后逐渐减量 4 选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等 5 加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症 重症肌无力危象 诊断： 1 肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。可用腾喜龙静脉注射， 先推入 2mg,如症状明显好转则将其余 8mg 继续推入，可证实为肌无力危象。 2 胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。此时常出现一系列毒蕈碱样 反应。可用腾喜龙静脉注射，先推入 2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。 3 反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应 治疗： 1 立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸 2 待病情稳定后进一步区分危象类型 （1）肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量 （2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物 （3）反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用 皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量 8 重症脑出血 诊断： 1 典型病例发病年龄多在 5070 岁，既往常有高血压病史 2 发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等 3 突发偏瘫，失语等脑局灶体征 4 常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝 5 头颅 CT 影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于 40ml;脑干出血，小脑出血 治疗： 1 保持安静，防止继续出血 2 治疗脑水肿，脱水降颅压，常用 20%甘露醇 250ml 静点，每日 46 次。心肾功能不全时， 可给予甘油果糖 500ml 静点，每 12 小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。 3 如果血压超过平素血压过多，收缩压在 200mmHg 以上时，可适当给予温和的降压药。急 性期过后（约两周） ，血压仍持续过高时，可系统应用降压药。 4 外科手术：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压200/120mmHg， 符合下列情况者 （1）小脑出血血肿10ml;血肿20ml 或有脑干受压征，应紧急手术治疗 （2）壳核出血血肿50ml,或颅内压明显升高，有可能形成脑疝 （3）丘脑出血血肿10ml,病情继续恶化者 5 对症支持治疗： （1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧 （2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染 （3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养 （4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症 （5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物 重症脑梗塞 诊断： 1 大面积脑梗塞（颈内动脉，大脑中动脉） （1）符合脑梗塞的诊断标准； （2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重； （3）短时间内瘫痪完全，早期出现海马沟回疝，瞳孔改变，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 或消失； （4）急性颅内压升高的表现，生命体征不稳，血压升高，呼吸急促，脉搏加快； 2 脑干梗塞 （1）突发眩晕，呕吐，眼震，复视，饮水呛咳，吞咽困难，构音障碍，一侧或双侧肢体或 四肢瘫痪； （2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重； （3）双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小，伴光反应迟钝 （4）生命体征不平稳，中枢性呼吸急促，心率加快，血压升高或降低，可出现小脑扁桃体 疝 治疗： 1 改善缺血区的血流供应，促进微循环，阻断和终止脑梗塞的进展 9 （1）36 小时内适合溶栓治疗的，可用尿激酶静脉溶栓 a 溶栓前建立静脉通道，可静点 20%甘露醇 125ml250ml b 已排除脑出血者，亦可给予低分子右旋糖酐 500ml 静点，以提高灌注压 c 静点尿激酶总量 50 万250 万 u，从开始给药到停止用药，总时间不超过 2 小时， 一般 1 小时内完成 d 尿激酶 150 万 u 溶于生理盐水 50ml 于 30 分钟内泵入。若 30 分钟内临床即出现 明显恢复或肌力恢复 1 级以上，则不再追加。 e 30 分钟内给予 150 万 u 之后，再观察 15 分钟，若患者临床恢复仍不明显，或肌 力恢复小于 1 级，无明显出血征象，可追加 50100 万 u 入盐水 50ml 于 30 分钟泵入。 f 若 30 分钟内给予 200 万 u 之后，再观察 15 分钟，若患者临床恢复仍不明显，此 时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加 2550 万 u g 溶栓后可给予甘露醇ml 静点，当日视病情予次，一般使用 日 h 溶栓小时后，给 AP 或抵克立得抗血小板聚集药 I 溶栓当日静点低右 5ml,以后每日 500ml,共 10 天 （2）发病后 148 小时，不用溶栓治疗者，可选用 a 抗凝治疗，常用低分子肝素，如速避凝 0.4 iH q12h,或口服华法令 b 抗血小板治疗，常用 AP4080mg qd 或抵克立得 250mg qd c 中药活血化淤治疗，常用川穹嗪 80160mg 入生理盐水 500ml 静点 （3）发病后 12 小时或 24 小时内最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中 毒和脑损伤 （4）保护缺血神经元，常用钙离子拮抗剂，如尼膜通 1mg/h 泵入维持 （5）加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡，如 Vitc,VitE,小剂量甘露醇等 2 治疗脑水肿，脱水降颅压，常用 20%甘露醇 250ml 静点，每日 46 次。心肾功能不全时， 可给予甘油果糖 500ml 静点，每 12 小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。 3 对症支持治疗： （1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧 （2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染 （3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养 （4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症 （5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物 重症脑膜炎 诊断： 1 符合各类脑膜炎的诊断标准 2 严重的头痛，呕吐，发热，颈项强直，进行性加重的意识障碍 3 可出现颅底蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻而至脑积水，进行性颅内压升高，甚至出现脑 疝或出现相应的颅神经受累的体征 治疗： 1 针对不同的病因进行相应的病因治疗 2 脱水降颅压治疗，常用 20%甘露醇 250ml 静点，也可应用甘油果糖，速尿，白蛋白等 3 在很好地控制原发感染的情况下，给予肾上腺皮质激素防止蛛网膜粘连 4 针对梗阻性脑积水、进行性颅压升高，内科治疗不理想的，可行外科治疗，包括 10 （1）侧脑室引流术 （2）去骨片减压术 （3）脑室腹腔分流术 重症脑炎 诊断： 1 符合一般脑炎的诊断标准 2 严重的意识障碍，精神症状 3 进行性加重的颅内压升高，甚至出现脑疝 4 癲痫持续状态或癲痫连续状态 5 脑电图示广泛中度或广泛重度异常 治疗： 1 脱水降颅压治疗，常用 20%甘露醇 250ml 静点，每日 46 次。可加用皮质类固醇激素治 疗。 2 癲痫持续状态的治疗： （1）吸氧，防止摔伤，舌咬伤。 （2）立即给予安定 10mg20mg 静脉注射，速度不超过每分钟 5mg。 （3）若仍不能控制发作，给予 a 安定 40mg 入 5%葡萄糖盐水 500ml 中于 12 小时内缓慢静点 b 德巴金首次 15mg/kg 静脉推注，大于 3 分钟推完,而后给予德巴金 12mg/kg/h 静脉 维持 c 氯硝安定 14mg 静脉注射，24 小时最多不超过 10mg。速度每分钟不超过 1mg d 鲁米钠 0.2 溶于注射用水 10ml 中缓慢静推，每分钟不超过 25mg e 5%副醛 1530ml（儿童 3ml/kg）或水合氯醛 3g(儿童 0.05/kg)保留灌肠 f 仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉 （4）加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。 3 抗精神症状治疗，酌情给镇静药如安定，奋乃静，氯丙嗪等。 4 进行性颅压升高，药物控制不理想者，可行脑室穿刺引流或外科分流术。 5 对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。 6 针对不同的病原体抗感染病因治疗。 脑疝 诊断： 1 小脑幕裂孔疝 （1）进行性加重的意识障碍 （2）患侧动眼神经部分或完全麻痹，出现病侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球外展，上睑轻 度下垂。对侧肢体不全瘫痪，肌力下降，肌张力升高，锥体束征（+） （3）随着病情发展，昏迷程度加深，双侧瞳孔散大，四肢瘫 （4）中脑与下丘脑之间的联系终断，出现一系列植物神经紊乱的症状 2 枕骨大孔疝 （1）颈神经根受到牵拉，可引起颈后部疼痛及颈强直 （2）患者意识常保持清醒，瞳孔很少有改变 11 （3）延髓内各颅神经功能紊乱，可出现心动过缓，血压上升，呼吸变慢等症状。第四脑室 底的激惹引起反复呕吐，吞咽困难等 （4）突然出现使颅内压升高的诱因时，可使脑疝加剧而导至呼吸骤停，昏迷，继以循环衰 竭死亡 3 大脑廉下疝 病侧大脑半球内侧面后部的梗死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等 4 小脑幕裂孔上疝 （1）有四叠体受压的表现，如双侧不全睑下垂，双眼上视障碍，瞳孔等大，光反应迟钝或 消失 （2）患者有不同程度意识障碍 （3）晚期可出现去大脑强直及呼吸骤停 治疗： 1 密切观察患者意识，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温变化 2 紧急应用脱水降颅压药 （1）20%甘露醇 250ml500ml 快速滴注，其它如甘油果糖，速尿也可应用 （2）血浆白蛋白对消除脑水肿也有效 （3）激素对消除脑水肿也有效，早期应用效果好 3 有脑积水时可作脑脊液分流术，紧急情况下可作脑室穿刺引流 4 对症支持治疗 （1）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术 （2）控制高热 （3）维持血压于较正常水平 （4）维持水电解质酸碱平衡 呼吸功能障碍 诊断： 肺功能损伤期 1 呼吸频率 2025 次/分 2 吸空气 60mmHg28 次/分 2 吸空气 50mmHg28 次/分，呼吸窘迫 2 吸空气 Pao250mmHg 12 3 Paco245mmHg 4 Pao2/Fio2200mmHg 5 P(A-a)Do2(Fio21.0)200mmHg 6 X 线胸片示肺泡实变1/2 肺野 （具备 6 项中 3 项即可确诊） 急性肺功能损伤（ALI） 诊断： 1 急性起病 2 Po2/Fio2300mmHg 3 正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影 4 肺动脉嵌顿压10mmHg,或无左房压力增高的临床证据 急性肺功能衰竭（ARDS） 诊断： 1 有引起 ARDS 的原发病和病因，以往无肺部疾患，且排除左心衰 2 突发性进行性呼吸窘迫，每分钟呼吸频率35 次，常用给氧措施不能改善 3 X 线所见先为间质性，后为肺泡弥散浸润影 4 Po2/Fio2200mmHg 治疗： 1 去除病因 2 吸氧，尽可能较低氧浓度，使 Sao290% 3 机械辅助通气，给予呼气末正压 4 加强抗感染治疗 5 加强营养补给 6 液体合理输入。在血容量足够， ，血压稳定的前提下，出入量轻度负平衡（-500- 1000ml）,早期不宜补充胶体 急性肾功能障碍 诊断： 轻度肾功能损伤 1 无血容量不足 2 尿量40ml/h 3 尿 Na+,尿肌酐正常 肾功能衰竭早期 1 无血容量不足 2 20 ml/h尿量40ml/h，利尿剂有效 3 尿 Na+2030mmol/L 4 血肌酐2mg/dl 5 尿红细胞形态示多形性变化 肾功能衰竭期 1 无血容量不足 13 2 无尿或少尿(尿量20ml/h,持续 6 小时)，利尿剂冲击后尿量不增多 3 尿 Na+40mmol/L 4 尿肌酐2mg/dl 5 非少尿形肾衰：尿量600ml/24h,但血肌酐72mg/L,尿比重1.012 治疗： 1 优质低蛋白饮食（0.50.6g/kg/min）,碳水化合物至少 100g/d,限制钾、钠入量。 2 处理高血钾 （1）10%葡萄糖酸钙 10ml iv （2）25%GS 200ml+R-I 16-20u iv drip （3）11.2%乳酸钠 40-200ml iv,伴代酸可给 5%NaHco3250ml iv drip （4）钠型离子交换树脂 15-20g 加入 25%山梨醇溶液 100ml 口服，每日 3-4 次 3 处理代谢性酸中毒 （1）SB 0.1 Tid （2）实际碳酸氢根低于 15mmol/L,给予 5% NaHco3 100ml-250ml iv drip 4 控制感染，血压 5 营养支持 6 扩张肾动脉，改善肾供血：多巴胺 2-5g/Kg/min 泵入维持 7 透析指征： （1） 急性肺水肿 （2） 血钾大于 6.5mmol/L （3） 无尿 2 天或少尿 4 天以上 （4） PH 小于 7.2 （5） BUN 大于 60-80mg/dl,Cre 大于 6mg/dl （6） 尿毒症症状，如尿毒症脑病、出血性胃炎、尿毒症性心包炎 8 肾损害药物如：抗生素、甘露醇、H2 受体阻滞剂、脑组织保护剂（脑复康、FDP）慎用， 减量或停用。 外周循环功能障碍 诊断： 循环损伤期 1 无血容量不足 2 MAP60mmHg 3 尿量40ml/h 4 低血压时间持续 4 小时以上 循环衰竭早期 1 无血容量不足 2 50mmHgMAP60mmHg 3 20ml/h正常两倍 234.2mol/L (2.0mg/dl)血清总胆红素17.1mol/L(1.0mg/dl) 肝功能损伤期 1SGPT正常两倍 2血清总胆红素2.0mg/dl 肝功能衰竭期 1 肝性脑病 治疗： 1 停用对肝功能有损伤的药物 2 适当应用护肝药，如肝泰乐 3 肝性脑病的治疗： （1）消除诱因，如控制感染及上消化道出血，避免快速利尿，禁用慎用镇静药 （2）减少肠内毒物的生成和吸收 a.合理饮食，减少蛋白质的用量 b 保持大便通畅，必要时灌肠或导泻 c 抑制细菌生长，如口服甲硝唑 （3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 a 降氨药物，如谷氨酸钾，谷氨酸钠，精氨酸等 b 支链氨基酸的应用 cGABA/BZ 复合受体拮抗药 （4）对症支持治疗 人工气道及机械通气的指征 气管插管： 1 呼吸心跳骤停 2 保持呼吸道通畅，便于清除气管，支气管内分泌物，为供氧，呼吸器使用及气管内给药 提供条件 3 呼吸抑制，呼吸衰竭，呼吸肌麻痹者 4 喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿，颈椎骨折，主动脉瘤压迫或侵犯气关壁者应 慎用或禁用 气管切开： 1 需保留气管插管时间较长的病人（大于两周） 2 需保留气管插管，而清醒可进食的病人 3 昏迷或严重肺部并发症或病变，痰多不易咳出或吸出，有发生窒息的危险者 4 昏迷病人伴吞咽失常易产生误吸或心肺脑复苏的后期，长期昏迷不醒的植物人 5 上呼吸道梗阻所致的呼吸困难 机械通气： 1 呼吸性酸中毒，PH 值降到 7.2 以下。若患者有急性呼吸衰竭的表现，无论 PH 值的高低， 均需气管插管并开始机械通气 2 当 Fio250%，Po260mmHg 时 16 3 各种原因引起的急性呼吸衰竭 4 相对禁忌症： （1）急性心肌梗塞，尤其是右心梗塞 （2）大咯血不止者 胃肠功能障碍 诊断： 胃肠功能损伤早期 1 腹部胀气 2 肠鸣音减弱 胃肠功能损伤期 1 高度腹部胀气 2 肠鸣音近于消失 胃肠功能衰竭期 1 麻痹性肠梗阻 2 应激性溃疡出血 （两项中具备一项即可） 治疗： 1 胃肠胀气给予胃肠减压，肛管排气 2 消化道出血的治疗 （1）平卧，吸氧，保持呼吸道通畅 （2）下胃管。若为大出血（大于 500ml,禁食；若出血量不大，鼻饲白奶少量 （100200ml）多次 （3）补充血容量。若为大出血，查血型，配血，输血，监测血压，血色素，肠鸣音。输血 指征： a.血色素小于 70 克/升 b 收缩压小于 8090mmHg c 大量呕血或便血出现周围循环衰竭 （4）止血药： a 凝血酶 20003000u 配成 50500u/ml 胃管入，QhQ6H(根据严重程度) b 立止血 12u iv Bid (5)胃粘膜保护剂： aH2受体阻滞剂（高龄，肝，肾功能不全者慎用） b 质子泵阻滞剂： 洛赛克 120mg/2ml/h 泵入维持 生理盐水 48ml/2ml/h 泵入维持 脑血肿穿刺术操作规范 1.根据 CT 片定位，选择穿刺部位。 2.剃头，备皮，龙胆紫标记穿刺点。 3.常规无菌消毒铺巾。 4.2%普鲁卡因局部麻醉。 17 5.以骨锥穿透颅骨，将引流管置于血肿中央，抽吸陈旧性出血，避免空气进入颅内，抽 吸总量不超过 70ml。 6.尿激酶 6000u 加入生理盐水 1ml 中，注入血肿腔内。固定引流管，24 小时后再次抽吸。 每日一次，连续 3 日。 7.引流管保留 5-7 天后，拔除。 腰椎穿刺术常规 1.患者侧卧位，头向前屈，两髋屈曲，两手包紧膝部，使腰椎后凸。 2.常规无菌消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。 3.以 3-4 椎间隙（双髂前上棘连线）为穿刺点。 4.予 1%-2%普鲁卡因于穿刺部位行皮内，皮下麻醉。 5.针体垂直于脊背平面，于穿刺点入皮，慢慢进针约 4-5cm，阻力突然降低即已穿过硬 脊膜，拔出针芯，转动针尾，可见脑脊液流出。 6.接侧压管，嘱患者慢慢伸直下肢，头部。侧压后，如压力不高可放出送检的脑脊液， 若压力过高不再放液，以防发生脑疝。 7.拔出穿刺针，以消毒纱布覆盖穿刺处，胶布固定，嘱病人去枕平卧 4-6 小时。 股静脉设管操作规范 1.会阴部备皮，检查皮肤有无破溃及感染灶。 2.病人平卧，以腹股沟韧带下 2cm，股动脉内侧 1cm 处为穿刺点。 3.常规无菌消毒铺巾。 4.2%普鲁卡因局部皮下麻醉。 5.穿刺针与皮肤成 30-45 度夹角入皮，针尖对准脐部，进针同时给予负压。 6.穿刺针进入股静脉后入导丝，扩皮，设管。 7.证实设管进入股静脉后，缝针固定，3M 贴覆盖。 8.设管保留 2 周后，更换设管。 脑室引流操作规范 1、 家属同意签字 2、 头部备皮、平仰卧 3、 选择穿刺点：发际上 2cm、中线旁开 2cm，以右侧半球为首选 4、 常规无菌消毒，铺巾，局麻下垂直颅骨穿刺 5、 放置硅胶引流管，对准鼻尖放置深度为 5-7cm，见脑室液流出为准 6、 接脑室引流装置，注意固定高度 7、 放置时间为一周左右，每日放脑室液一次，每二日送脑室液常规化验一次 cvp 监测操作规范 1、 连接压力装置，调整监护仪中 cvp 位置 2、 与病人深静脉射管的连接，测试通畅 18 3、 压力感受器固定于病人腋中线平行位置 4、 关闭连接病人端，打开通大气端，测试“0”点 5、 关闭通大气端，打开通病人端，待病人平静后所测的值为 cvp 6、 如果病人体位变化或管路故障，需要重新测试“0”点 西门子监护仪 CVP 正常值为 0-6mmHg APACHE 急性生理学评分急性生理学评分 分值 0 1 2 3 4 体温（，直肠）3638.4 3435.9 3233.9 3031.9 20.9 38.538.9 3940. 41 平均动脉压(mmHg)70109 110129 130159 160 5069 7.6 Na(mmol/L) 135145 146151 152156 157166 167 120134 111119 7.2 3 3.4 2.52.9 3.4 60 女性 3545 45.149.8 49.954.9 55 WBC(109/L) 410 10.119.9 2039.9 40 13.9 1 GCS 昏迷评分昏迷评分 项目 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1 语言反应 言语正常（回答正确） 5 言语不当（回答错误） 4 言语错乱 3 言语难辩 2 不能言语 1 运动反应 能按吩咐动作 6 19 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛肢体过屈反应 3 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动（无反应） 1 积分低于 8 分预后不良 积分 57 分预后恶劣 积分小于 4 分罕有存活 变性病诊疗常规变性病诊疗常规 一、老年性痴呆 老年性痴呆特指 Alzheimer 病，是一种病因不明确的痴呆综合征。常表现为隐袭起病， 持续进行性的智能衰退而无缓解。因此，诊断老年性痴呆必须具有以下三个条件：必需 有痴呆；痴呆或认知障碍不是由精神疾病，脑血管病或其他躯体疾病引起；痴呆呈缓 慢进展。 1.1 具有痴呆 从原有的较好的或正常的认识水平逐渐下降，导致社会和职业技能下降甚至影响日常生 活。症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查。 1.2 记忆障碍为主，以及至少有下列表现之一： 语言障碍（找词困难） 。 执行技术性操作障碍，而非肢体无力或瘫痪所致。 视空间障碍。 执行功能障碍（包括抽象思维和集中能力障碍） 。 1.3 排除其他引起痴呆的疾患，包括能引起痴呆的其他变性病、血管性痴呆、神经系统理 化性损伤，感染中毒、占位以及代谢或内分泌疾患等。 老年性痴呆常缓慢起病，精神心理障碍重，神经系统局灶功能缺失轻，可有脑萎缩。 Hachinski 评价少于 4 分。 2.痴呆程度的评价 可根据临床痴呆评价量表（Clinical Dementia Rating.CDR）或全面衰退量表（GDS）来 评价。 3.治疗原则 20 3.1 一般治疗和护理 加强营养，防止意外（包括外伤、走失、自杀等） ，防治肺部感染。 3.2 改善认知功能的药物治疗 3.2.1 胆碱能类药物：包括胆碱脂酶抑制剂：如石彬碱甲，多奈哌齐，艾斯能胆碱能受体 激动剂：Milameline, Xanomeline。 3.2.2 吡咯烷酮类药物：脑复康、三乐喜、吡粒西坦口服液。 3.2.3 脑循环改善剂：喜德镇、环扁桃酯 3.2.4 中枢兴奋剂：咖啡因、氯酯醒 3.2.5 生物制剂：神经生长因子、脑乐等 3.2.6 非甾体类药物：阿斯匹林、消炎痛 3.2.7 雌激素治疗 3.2.8 抗氧化治疗：银杏叶制剂，VitE, seligilme 3.3 非认知功能障碍的药物治疗 伴有抑郁的病人，可给予抗抑郁药物治疗，伴幻觉、谵忘、激越的病人，可对症治疗如 利培酮等。 4老年性痴呆的诊疗途径 门诊病人 询问病史 临床检查 不是老年性痴呆 神经心理检查（ 临床痴呆评价量表 全面衰退量表） Hachinski 缺血积分表 评价 老年性痴呆 住院进一步 诊断治疗 治疗 21 二、震颤麻痹 震颤麻痹又名帕金森病，是一种常见的锥体外系疾病，以运动减少，肌张力强直、震 颤和体位不稳为主要症状。 1诊断要点： 1.1 用传统的帕金森病诊断标准，确定帕金森病 a 运动减慢，加下列三项中的 1 项 b 静止性震颤； c 强直，通常是铅管样或齿轮状，存在于肢体、颈部、或躯干等 d 姿势不稳定，排除视觉性，小脑性，深感觉性的 1.2 排除帕金森综合征 13 确定病人是否具有更特异性的修订的帕金森病的诊断标准，必要时可以结合左旋多 巴实验或阿朴吗啡实验 修订的帕金森病的诊断标准 下列特征的三项以上 1起病：在一个或多个肢体的运动缓慢，频率为 4-6HE，静止性震颤，加两 项以上 2明显的单侧起病形式 3 强直，铅管样或齿轮样（在中轴或四肢肌肉） ，伴有面部，躯干或肢体的运 动减慢或减少，姿势异常等。 4 在治疗的两个月内对左旋多巴的反应良好（改善 33%-100%） 2 治疗原则 完善各项相关检查完善各项相关检查 （腰穿、影像、神经 生化、神经电生理检 查和流行病调查） 寻找出老年性痴呆 特异性诊断标志 22 总原则是减轻症状、改善生活质量。各种不同剂型的药物依据个体差异可以联合用 药，但均遵循一原则：从小剂量开始加药，缓慢加量，直到症状明显好转且继续加量症状 稳定无改变或出现副反应时为止。 2.1 左旋多巴制剂： 包括左旋多巴及复方多巴类药物，例如美多巴（左旋多巴：苄丝肼二 4：1）第一周 0.125/片/d,以后隔周增加一片,分 2-3 次服,一般最大量为 0.125/片 8 片/ d。治疗过程中可能 出现各种异动症（如剂末现象、剂量高峰多动症、晨僵和开关现象） ，此时可与两种美 多巴的新剂型(美多巴的缓释剂,帕金宁控释片)合用或加用多巴胺受体激动剂。 2.2 多巴胺受体激动剂： 常规与左旋多巴制剂合用，能增强疗效，单独使用疗效不如左旋多巴制剂。常用 药如下： 2.2.1 .溴隐亭（D2、D3 受体）从小剂量开始 2.5mg/d 分二次，缓慢加量，维持量为 10-40 mg/d 分次。 2.2.2 泰舒达（D2、D3 受体） 2.2.3 培高利特（D1、D2、D3 受体） 2.2.4 阿朴吗啡（D1、D2） 2.3 单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺 2.4 抗胆碱能药物：安坦 2-4 mg Tid，但青光眼和前列腺肥大的病人禁用。 2.5 金刚烷胺 0.1 Tid 2.6 外科治疗：立体定向丘脑损伤术（苍白球） ，或神经移植等。 三、lewy 体痴呆 lewy 体痴呆的主要特征是累及注意，记忆和较高级皮层功能的波动性认知损害。波动性 意识错乱和谵妄为其突出表现。大多有明显视幻觉，继而偏执性错觉，反复意外地跌倒。 1 诊断标准 1.1 累及记忆和高级皮层功能波动性认知障碍。反复用认知量表或日常生活能力检测其认 知障碍。其波动是像谵妄那样以发作性迷乱和清醒期相交替为特征。 1.2 至少有下列之一 1.2.1 常伴有妄想的视或听幻觉 1.2.2 轻度锥体外系特征或对神经安定敏感综合征 23 1.2.3 反复找不到原因，跌倒或短暂的意识模糊或丧失 1.3 有被动，但与谵妄不同，其临床特征持续-较长的时期（数以周或月计） 1.4 通过适当的检查和观察，除外了可引起其被动性认知障碍的躯体性疾病 1.5 影像学检查无脑缺血或结构性损害的证据，否认有卒中史。 2 治疗原则 1 对认知障碍的治疗 参见老年性痴呆的治疗原则 2 对非认知障碍的治疗 注意慎用神经安定剂如奋乃静、安定等。 3 其它对症治疗 四、血管性痴呆 血管性痴呆是指由于脑缺血、出血、缺血缺氧损害导致的影响日常活动的智能障碍。 因此，构成血管性痴呆必需具备以下三个条件：必需有痴呆；从病史、临床检查和脑 影像学上必需有脑血管病的证据；痴呆和血管病有时间上的因果关系。 1.诊断标准 1.1 具有痴呆 痴呆指以前认知功能的衰退，表现为以下精神活动领域中至少二项或三项受损：语言、 记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断等） 。症状的确定主要依据临床 检查和神经心理学检查，智能障碍是以能够影响日常活动。 1.2 具有脑血管病 脑血管病指在神经系统检查时发现局灶体征，包括偏瘫、中枢性面瘫，病理上阳性， 偏盲、病理上阳性，偏盲、构音障碍，有或无率中史。 影像学（头 CT/MRI）上有脑血管病相关证据。 1.3 上述两种疾病相关联，表现为下面一种或两种情况 13.1 在卒中发生 3 个月内出现痴呆 1 3.2 认知功能突然恶化，或认知障碍波动，阶梯或进展 2.分类 2.1 多梗塞性痴呆 2.2 关