病历质量评估机制

病历质量评估机制病历质量评估机制 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病 案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科 研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法 律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院 现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）建立、健全病案质量管理体系 医院病案质量管理委员会下设办公室。在业务院长的领导下， 医务科、质控科、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行 检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科、质控科 门诊部 病案室 病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士 （二）建立病案质量评审专家组、质控小组（QC 小组） 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，组长：业务 副院长；其成员为临床副主任医师。 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师 组成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对 书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、 重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师或医疗组长检 查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。 护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室 病历的质量监控，应认真记录活动内容。 二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床 医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务科、质控科、护理部、病案室负责定期组织病 案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时 归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督 实施。 二、评审标准 （一）严格执行卫生部颁发的病历书写基本规范 。 （二） 三台县人民医院病历质量评价标准(2010) 三、三台县人民医院病历缺陷考核标准 （一）病历书写的时限未达标者，给予责任人每项扣 50 元： 1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊 病历书写就诊时间应具体到分钟。 2、首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成。 3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时 内完成;24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录应当于患者 出院后(或死亡后)24 小时内完成。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 5、主治医师首次查房记录应于患者入院 48 小时内完成。 6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首 次查房记录应于患者入院一周之内完成。 7、手术记录应在术后 24 小时内完成。 8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员 应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 9、患者入院 24 小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的 24 小时内入院转科记录。转入科室医师于患者转入后 24 小时内完 成转入记录。无论转科与否，患者的检诊和处置均应在 2 小时之内 进行，并完成 8 小时内首次病程记录。 10、病情小结应每月总结一次。 11、出院记录应在患者出院后 24 小时内完成。 12、死亡记录应在患者死亡后 24 小时内完成。 13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。 14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。 （二）病历中有下列每项缺陷者，给予责任人扣 200 元，给予 责任科室扣医疗质量分 0.5 分： 1、无入院记录或非执业医师书写入院记录。 2、无首次病程记录。 3、无上级医师首次查房记录。 4、无特殊检查、特殊治疗及有创检查（治疗）操作记录。 5、择期中等以上手术无术前讨论记录。 6、无手术记录。 7、无麻醉记录。 8、缺出院（或死亡）记录。 9、首页医疗信息未填写。 10、无手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作的 有效知情同意书。 11、有涂改或伪造行为。 12、系拷贝行为导致的严重错误： (1)将病人甲的病历资料夹 到病人乙的病历中。(2)同一病人的病情记录或医嘱单等资料重复打 印。(3)病历中的某页资料遗漏打印，造成病历的不完整。（4）时 间错误。（5）时间不符合逻辑。(6)男女错误的。（7）其它严重错 误。 13、重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告 的。 14、无手术核查记录的。 15、授权委托书不是合法有效的。 （三）出现下列情况之一，给予责任人扣 50 元处理： 1、主诉缺主要症状（或体征） 、时间项者。 2、现病史重点不突出、漏项，不能反映本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况的。 3、漏填写有关既往史等。 4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征。 5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治。 6、无会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或 转院记录的（按项处理） 。 7、未记录重要的辅助检查结果及临床意义。 8、诊疗计划不具体的。 9、缺经治医师签名。 10、诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的。 11、需院内会诊未院内会诊的。 12、手术核查记录未签名的。 13、未及时书写手术记录的。 14、未按要求填写各类知情同意书的。 15、未及时记录三级或上级查房的。 16、未及时书写阶段小结，转出、转入记录的。 17、未及时书写输血记录的。 18、未按诊疗常规进行辅助检查的。 19、疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的。 20、从手术标本未送检的。遗失手术标本扣 500 元。 21、死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的。 22、归档病历病人出院 3 个工作日内必须上交。超出时间： 47 天的每份扣 50 元；814 天的每份扣 100 元；15 天的每份 扣 150 元；本月病历需在下月 3 个工作日内交信息科，否则，每份 扣 200 元。 23、首页缺项、缺上级医生签字的每份扣 100 元。 26、缺入院诊断、补充诊断或修