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痹症(腰椎滑脱) 科室:住院康复科 姓名:赵某某 床号:35 住院号:201401497 入 院 记 录 姓 名:赵某某 职 业:无 性 别:男 工作单位:淮阴区三树镇三坝村河南组 年 龄:40岁 住 址:淮阴区三树镇三坝村河南组 婚 姻:已婚 供 史 者:患者本人(可靠) 出生地:江苏省淮安市 入院日期:2014年12月13日08时30分 民 族:汉族 记录日期:2014年12月13日09时00分 发病节气: 小雪 主 诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年,加重二月。 现 病 史: 患者五年前,无明显诱因出现腰部疼痛,同时伴右胯部疼痛,有时候行走时,髋关节 发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治 疗,效果欠佳。有走路时可使疼痛加重,早晨起床直部起腰,骑车走路时候颠簸都能 使疼痛加重,患者自行服用止痛药物。2014年10月13日,在淮安市第一人民医院查CT (片号:C201417471)示:1、腰4椎体向前滑脱I度,2、L4/5,L5/S1腰椎间盘膨出 。二月前,在工地上做事劳累后腰部疼痛加重,一般做事情到下午的时候,就会发生 腰部同时伴有右下肢酸痛麻木,有一种拘挛感,严重不能站立,行走500米的时候,就 发生酸疼难忍,麻木明显加重,需要就地休息后方能缓解,夜间疼痛明显,在床上不 能翻身转侧,患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗,行相 关检查,参照一院的CT片后,拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来,无大小便失 禁,无头晕,无恶心、呕吐。刻下,患者神志清,精神可,腰部、右臀部酸痛明显, 伴右下肢麻木疼痛,走路时,伴有髋关节弹响,饮食可、睡眠欠佳,二便如常。 既 往 史:患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史,否认有“肝炎、结 核”等传染病史,否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。无药物过敏史。 个 人 史:出生于淮安本地,生活条件可,无日本血吸虫病史,未去过疫区无疫水接触史, 无烟酒嗜好。 婚 育 史: 适龄婚配,配偶体健。 家 族 史: 否认有家族性遗传性疾病史。 望闻切诊:神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,营养中等,舌质淡, 苔薄白,脉沉细。 体 格 检 查 T: 36.3 P:70次/分 R:18次/分 BP:120/85mmHg 神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,营养中等,扶入病房,查体基本合作, 偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不肿大;舌质淡,苔薄白,脉弦细 。头颅大小形态正常无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3.0mm,对 光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀;气管居中,双侧甲状腺未触及肿大, 颈静脉未见怒张;胸廓对称,无压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音,心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,心脏各瓣膜未及 震颤,心浊音界不大,心率70次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音;腹平软 ,无压痛、反跳痛及肌紧张,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,未叩及移动性浊音 ,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;肛门及外生殖器未见异常。 专 科 检 查 腰椎生理曲度稍变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:前屈50、后伸10、左右侧 弯15;L4- S1椎体压痛,叩击痛阳性,伴有右下肢疼痛,叩顶试验阳性;右下肢直腿抬高试验阳 性,左下肢直腿抬高试验阴性,双侧股神经牵拉试验阳性,双“4”字试验阴性;双下 肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查: 2014年10月13日,在淮安市第一人民医院查CT(片号:C201417471):定位像示腰4 椎体向前移位,腰椎生理曲度存在,腰4-5,腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出,腰3- 4椎间盘形态正常,椎旁软组织未见异常。印象:1、腰4椎体向前滑脱I度,2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。 入院诊断: 中医:痹症 痛痹 西医:腰椎滑脱 喻建军/孙慧乐 病 程 记 录 2014年12月13日09时00分患者赵某某,男性,40岁,因“腰部伴右下肢疼痛痛五年, 加重半月“于今日由门诊拟“腰椎滑脱“收住入院。 病例特点: 1. 患者五年前,无明显诱因出现腰部疼痛,同时伴右胯部疼痛,有时候行走时,髋关节 发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治 疗,效果欠佳。有走路时可使疼痛加重,早晨起床直部起腰,骑车走路时候颠簸都能 使疼痛加重,患者自行服用止痛药物。2014年10月13日,在淮安市第一人民医院查CT (片号:C201417471)示:1、腰4椎体向前滑脱I度,2、L4/5,L5/S1腰椎间盘膨出 。二月前,在工地上做事劳累后腰部疼痛加重,一般做事情到下午的时候,就会发生 腰部同时伴有右下肢酸痛麻木,有一种拘挛感,严重不能站立,行走500米的时候,就 发生酸疼难忍,麻木明显加重,需要就地休息后方能缓解,夜间疼痛明显,在床上不 能翻身转侧,患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗,行相 关检查,参照一院的CT片后,拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来,无大小便失 禁,无头晕,无恶心、呕吐。刻下,患者神志清,精神可,腰部、右臀部酸痛明显, 伴右下肢麻木疼痛,走路时,伴有髋关节弹响,饮食可、睡眠欠佳,二便如常。2.体 检:T:36.3 P:70次/分 R:18次/分 BP:120/85mmHg 神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,营养中等,扶入病房,查体合作,偶有 被动体位。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;舌质淡,苔薄白,脉弦细。头 颅大小形态正常无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3.0mm,对光反 射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀;气管居中,双侧甲状腺未及肿大,颈静脉 未见怒张;胸廓对称,无压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及 干湿性啰音,心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,心脏各瓣膜未及震颤, 心浊音界不大,心率70次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音;腹平软,无压 痛、反跳痛及肌紧张,未见腹壁静脉曲张 肝脾肋下未及,未叩及移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;肛门及外生殖器未 查。骨科情况:腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:前屈50、后伸 10、左右侧弯15;腰4- 骶1棘突旁压痛,叩击痛阳性,伴有右下肢疼痛,叩顶试验阳性;右下肢直腿抬高试验 阳性,左下肢直腿抬高试验阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双“4”字试验阴性;双 下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。 3.辅助检查:2014年10月13日,在淮安市第一人民医院查CT(片号:C201417471) :定位像示腰4椎体向前移位,腰椎生理曲度存在,腰4-5,腰5- 骶1腰椎间盘像周围膨出,腰3- 4椎间盘形态正常,椎旁软组织未见异常。印象:1、腰4椎体向前滑脱I度,2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。 拟诊讨论: 中医辨证辨病依据:患者因“腰部伴右下肢疼痛痛五年,加重二月。“入院,四诊合参 当属祖国医学“痹证“范畴,患者年老体弱,气血不足,无以滋养肝肾,肝主筋、肾主 骨,肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当与痿证相鉴别,因两者的症状主要都在 关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主要临床表现,有时也兼 有不仁和肿胀,但无瘫痿的表现,而痿证则以肢体痿弱不用,肌肉瘦削为特点。痿证 肢体关节一般无痛,痹证则均有疼痛。故两者不难鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1.赵某某,因“腰部伴右下肢疼痛痛五年,加重二月。“收住入院。 2.骨科情况:腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:前屈50、后伸10 、左右侧弯15;腰4/5棘突旁压痛,叩击痛阳性,无下肢放射痛,叩顶试验阳性;右 下肢直腿抬高试验阳性,左下肢直腿抬高试验阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双“4 ”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出 。 3.辅助检查:2014年10月13日,在淮安市第一人民医院查CT(片号: C201417471):定位像示腰4椎体向前移位,腰椎生理曲度存在,腰4-5,腰5- 骶1腰椎间盘像周围膨出,腰3- 4椎间盘形态正常,椎旁软组织未见异常。印象:1、腰4椎体向前滑脱I度,2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。 初步诊断: 中医:痹证 痛痹 西医:腰椎滑脱 诊疗计划: 1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。 2.完善入院相关检查,包括:血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部B超、心电图、生 化、红细胞沉降率、抗O、类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎正侧位。 3、中频治疗,部位取腰部及右下肢; 4、腰部微波理疗; 5、普通针刺加电针疗法; 6、手法牵引复位治疗; 7、口服中草药汤剂以散寒活血,通络祛痛;具体用药为: 制川乌10 制草乌10 伸筋草15 怀牛膝15 金银花10 黄芪15 茯苓15 当归10 羌活15 苍术10 乳香10 乌梅10 甘草10 党参15 白术30 丹参15 七剂,水煎,温服,一日三次,每次120毫升。 8、明日请上级医师查房,指导治疗; 9、健康宣教:告知患者入院后应保持卧床休息,减少久坐久行。嘱患者按医师指 导进行腰背肌功能锻炼。 喻建军/孙慧乐 2014年12月14日08时00分 业务院长董正国查房 今日业务院长董正国查房查房,患者赵某某,男性,40岁,因“腰部伴右下肢疼痛痛五 年,加重二月。“,由门诊拟“腰椎滑脱“收住入院。骨科情况:腰椎生理曲度变直,腰 椎无明显侧弯;腰椎活动受限:前屈50、后伸10、左右侧弯15;腰4- 骶1棘突旁压痛,叩击痛阳性,右下肢放射痛,叩顶试验阳性;右下肢直腿抬高试验阳 性,左下肢直腿抬高试验阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双“4”字试验阴性;双下 肢肌力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。血、尿常规无明显 异常。生化示:葡萄糖6.66mmol/L尿酸:516umol/L,心电图及彩超未见异常。1、 DX(667)腰椎生理曲度变直,诸椎体边缘变尖毛糙,椎间隙未见明显增宽或变窄,余未 见明显异常。提示:腰椎退变。2、MR(540)腰椎生理曲度变直,序列正常。L1- L5椎体边角骨质增生。L3/4、L4/5椎间盘信号减低,并局限性突出,硬膜囊前缘见内 凹切迹,椎管内未见明显异常信号。提示:腰3/4、腰4/5椎间盘变性、突出,腰椎退 变。业务院长董正国查房查房后指示:1.根据病史、症状、体征及影像学所示,目前 诊断明确,结合四诊合参当属祖国医学“痹证“范畴,素体畏寒喜暖,饮食恶生冷,且 既往感受风寒湿邪,阻遏气机,气机不畅致筋脉不通,不通则痛,故症见疼痛。2.继 续现中药口服、艾灸、针刺、手法复位及微波照射等治疗,以祛湿散寒、通络止痛。 董正国/孙慧乐 2014年12月15日08时00分 主治医师喻建军查房 今日主治医师喻建军查房,患者神志清,精神可,症见腰部、右臀部疼痛、右侧下肢 麻木疼痛,走路时,髋关节弹响有所减轻。饮食可、睡眠欠佳,二便如常。舌质淡, 苔薄白,脉弦细。腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯;腰椎活动受限:前屈50、后 伸10、左右侧弯15;腰4/5棘突旁压痛,叩击痛阳性,右下肢放射痛,叩顶试验阳性 ;右下肢直腿抬高试验阳性,左下肢直腿抬高试验 阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常; 双下肢生理反射正常,病理反射未引出。其他情况稳定,继续原治疗方案不变,观察 病情。 喻建军/孙慧乐 2014年08月18日08时00分 今日查房,患者一般情况可,生命体征平稳,患者诉腰部、右臀部疼痛、右侧下肢麻 木疼痛有所缓解,夜间已经不再疼痛了。余无特殊不适,继续中药熏蒸、艾灸、拔罐 、针刺、微波照射等治疗,继观。 喻建军/孙慧乐 2013年12月20日08时00分 今日查房,患者一般状态良好,体温、脉搏、呼吸及血压平稳,大小便正常。患者自 诉腰臀部疼痛减轻,右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见:腰椎椎体压痛减轻,叩击 痛阴性,无下肢放射痛,叩顶试验阴性;下肢直腿抬高试验阴性,下肢直腿抬高试验 阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双“4”字试验阴性;双下肢肌力、皮肤感觉正常; 双下肢生理反射正常,病理反射未引出。继续口服中草药汤剂以补肝肾,通经络。具 体用药为: 制川乌10 制草乌10 生地15 怀牛膝30 杜仲15 骨碎补10 补骨脂10 当归15 续断10 没药10 乳香10 石斛15 桑寄生30 鸡血藤30 丹参15 黄柏15 知母15 独活15 七剂,水煎,温服,一日三次,每次120毫升。 喻建军/孙慧乐 2013年12月23日08时00分 今日查房,患者神志清,精神可,腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛有所好转,饮食 可、睡眠欠佳,二便如常。舌质淡,苔薄白,脉弦细。腰椎生理曲度变直,腰椎无明 显侧弯;腰椎活动受限:前屈60、后伸15、左右侧弯15;腰4- 骶1棘突旁压痛减轻,叩击痛弱阳性,叩顶试验弱阳性;右下肢直腿抬高试验弱阳性, 左下肢直腿抬高试验阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双“4”字试验阴性;双下肢肌 力、皮肤感觉正常;双下肢生理反射正常,病理反射未引出。其他情况稳定,继续原 治疗方案不变,观

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