灌云县201o年新型农村合作医疗管理办法

灌云县 2010 年新型农村合作医疗 管理办法 (试 行) 第一章 总 则 第一条 为了建立和完善新型农村合作医疗制度，减少农村居民因病致贫、因病返贫 现象，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定(中发200213 号)、 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知(国办发 20033 号)、 江苏省农村初级卫生保健条例 、 省政府关于在全省建立新型农村合作医疗 制度的实施意见(苏政发200375 号)和连云港市人民政府关于在全市建立新型农村。 合作医疗制度的实施意见(连政发2003151 号)等文件精神，结合我县实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于本县辖区内具有农业户口的农村居民及在本地常住 1 年以上的 外来人口。 第三条 本办法所称新型农村合作医疗制度，是指由各级政府组织引导，农村居民参 加，集体扶持、财政资助相结合，以大病统筹为主、兼顾小病的农村居民互助共济的基本 医疗保障制度。 第四条 新型农村合作医疗实行以户为单位自愿参加，坚持以收定支、保障适度、收 支平衡、专款专用的原则。 第五条 本办法中基本医疗费用指在新型农村合作医疗门诊就医产生的费用，大病医 疗统筹费用指在新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗产生的符合规定报销范围的医疗 费用。 医疗费用的报销范围按照江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(试行) 、 新 型农村合作医疗自费及限报范围的有关规定执行。 第二章 参加人的权利和义务 第六条 新型农村合作医疗参加对象： (一)凡是本县辖区内的农业人口，以户为单位，家庭全部人口为参合对象。 (二)在本地常住 1 年以上的外来人口。 第七条参加人的权利： (一)享受本乡(镇)合管办组织实施的优惠健康体检等卫生保健服务，免费享受健康 咨询及健康教育； (二)按规定报销一定比例的医药费； (三)监督新型农村合作医疗资金的使用； (四)对新农合工作有知情权、建议权、监督权等； (五)对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。 第八条参加人的义务： (一)及时、足额、以户为单位缴纳新农合自筹经费； (二)服从县、乡(镇)合管办的统一管理，遵守和维护本管理办法 、 章程 ，不 得私借合作医疗卡； (三)配合新农合定点医疗服务机构做好医疗预防保健工作： (四)履行其它相关义务。 第三章组织管理 第九条新型农村合作医疗中基本医疗原则上实行乡办县管，大额医疗费用报销实 行县办县管。 第十条 县政府成立由政府办、财政局、卫生局、民政局、农办、人力资源和社 会保障局、审计局等有关部门参加的新型农村合作医疗管理委员会(简称合管委)，在县卫 生局下设新型农村合作医疗管理办公室。成立由审计局、监察局、财政局、卫生局等部门 负责同志组成的县新型农村合作医疗监督委员会(简称监委会)。 第十一条 各乡(镇)人民政府成立乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会，下设办公 室，同时成立乡(镇)新型农村合作医疗监督委员会。 各行政村成立由村委会主任、会计、社区卫生服务站站长、群众代表组成新农合管理 领导小组。 第十二条 县新型农村合作医疗管理委员会的主要职责： (一)制定全县新农合管理办法及年度计划； (二)领导和监督全县新农合工作的实施； (三)确定年度筹资标准、补偿比例及报销办法； (四)讨论决定有关重大事项。 第十三条 县新型农村合作医疗管理办公室的主要职责： (一)贯彻执行县合管委的决议事项； (二)承担县合管委的日常工作； (三)根据章程制定的新农合具体实施办法、发展规划、年度实施计划、负责 新农合工作的业务指导； (四)组织新农合的宣传、督导工作； (五)定期公布资金使用情况并接受群众和有关部门的监督； (六)负责对全县新农合经办人员的培训、指导； (七)收集、统计全县新农合的有关数据和资料； (八)对定点医疗机构进行管理； (九)进行调查研究，定期向县合管委汇报工作； (十)按专业化管理原则，负责大病统筹资金的日常管理； (十一)负责对经乡级合管办预算后，医药总费用超过 10000 元(含 10000 元)的县外 住院病人(含在外打工)大额医疗费用审核，合理控制费用支出； (十二)对定点医疗机构和参合人员之间发生的可疑医疗费用进行核查； (十三)负责新农合资金的筹集、管理，做好费用支出的统计、财务报表等工作； (十四)协同研究解决新农合的突发问题。 第十四条 县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责是： (一)对本县新农合制度的运作情况进行监督； (二)征集参合农民对新农合制度的意见和建议，定期向县合管委通报； (三)协助处理在医疗费用报销、补偿时发生的纠纷； (四)参与本县新农合管理办法的修订与完善； (五)对本县新农合资金使用情况进行监督、审计。 第十五条 乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会的主要职责： (一)制定乡(镇)新农合实施细则、年度计划及相关工作制度; (二)负责乡(镇)辖区内参加新农合农民的经费筹集、基本医疗资金的使用和管理、 住院病人医药费用的审批； (三)定期召开乡(镇)合管委成员会议； (四)定期向乡(镇)人民代表大会汇报工作。 第十六条 乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会办公室的主要职责： (一)贯彻执行乡(镇)合管委的决议事项，负责参合农民住院、门诊医药费用的审核、 报销； (二)负责乡(镇)合管委的日常工作； (三)审核、颁发新农合证卡； (四)定期向乡(镇)合管委报告工作； (五)按时准确上报各种月报表。 (六)及时准确输入参合人员基本信息。 第十七条 乡(镇)新型农村合作医疗监督委员会的主要职责是: (一)对本乡(镇)新农合制度的运作情况进行监督； (二)征集参合农民对新农合制度的意见和建议，定期向乡(镇)合管委通报； (三)协助处理在医疗费用报销、补偿时发生的纠纷； (四)定期向县监委会汇报工作。 第十八条 行政村新型农村合作医疗领导小组的主要职责是： (一)负责本行政村新农合的宣传，组织动员村民参加新农合； (二)做好新农合资金筹集、收缴工作； (三)协助监督、检查村卫生室的卫生服务和参合者的就医行为。 第四章资金筹集 第十九条 新型农村合作医疗制度实行全县统一筹资模式、统一筹资标准、统一 补偿比例。 第二十条农民筹集资金以年度为单位，一次性收缴。实行资金收交入库的参合制度， 凡属参合对象均应在收交入库日前交纳费用，凡不在收缴入库日之前缴纳费用者，均不得 在该年度享受报销。 第二十一条 新型农村合作医疗资金的筹集采取个人交费、集体扶持和政府资助 相结合的筹资机制。农民个人交纳资金，采用定时间、定地点的“双定”筹资的办法。 第二十二条资金统筹： 每个家庭成员年缴费标准为 30 元，财政每口人共补助 120 元， 每口人全年共 150 元统筹资金。 鼓励并提倡村集体经济组织和个人资助新农合。 第二十三条 7 至 10 级伤残军人和 1 至 2 级重度残疾人免费参加新农合。 第五章资金管理 第二十四条 新型农村合作医疗资金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的 民办公助性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须 专款专用、专户储存，不得挤占挪用。 第二十五条 新农合资金全部存入县合管委认定的金融机构，并设立专门账户， 按月拨付使用，确保资金安全。 各定点医疗机构垫付的医疗费用，经县合管办审核后，报县财政局复核，复核无 误后方通知代理银行进行拨付。 乡(镇)、村两级定点医疗机构门诊报销采取“总额预算、分期支付、绩效考核” 的方式，按全县参合人口总量，每人每年 40 元用于门诊报销。依据各乡村参合人数、医疗 服务量、次均门诊费用等因素，核定各乡、村级定点医疗机构的年度预付总额，县合管办 按核定额度的 75逐月预付给各定点医疗机构，年底进行总决算，动态调控资金。 第二十六条 新型农村合作医疗资金全部用于支付参合农民的门诊治疗、住院治 疗及健康体检等费用。 第二十七条 基本医疗资金报销补偿由乡(镇)合管办核算，县合管委副主任审批 后兑付；资金结余转入风险储备资金和下年使用。 第二十八条 新型农村合作医疗资金接受县财政局、县审计局及县、乡(镇)新型 农村合作医疗监督委员会的监督、审计。 第二十九条 凡参加新型农村合作医疗人员年度内发生的住院费用， 履行申请、 审批手续后，按规定比例报销，跨年核算按入院时核报标准执行，住院病人发票必须为电 脑发票，报销有效时限为出院之日一年内。 第六章资金补偿范围及标准 第三十条 参合人员基本医疗费用的补偿按门诊报销比例当场兑现。大病医疗统 筹资金补偿限于因疾病住院的医疗费用和特殊病症的报销，住院分段核算以一次住院发票 为准(不包括因病情转院的特殊情况)，个人全年多次住院的医疗费用，全年累计补偿金额 不得超过最高补偿额。 第三十一条 灌云县 2011 年新型农村合作医疗章程(试行) 第九条规定范围以外的项目均在报销之列。 第三十二条补偿标准 (一)基本医疗报销支付标准： 新农合中基本医疗的支付本着“以收定支，量入为出”的原则，确定医疗费用报销 比例。其中在村级医疗机构门诊就诊的即时结报 30的医药费用，在乡级医疗机构门诊就 诊即时结报 40的医药费用。 (二)大病医疗统筹报销支付标准： 1、在乡级定点医疗机构住院，住院可报费用在 300 元以下部分(含 300 元)报销 40，300 元以上部分报销 70； 2、在县级定点医疗机构住院，住院可报费用在 300 元以下部分(含 300 元)报销 30，300 元以上部分报销 55； 3、在市级(含市级，以下同)以上医疗机构住院，住院可报费用在 30000 元以下部 分(含 30000 元)报销 40，3 000 0 元以上部分报销 50。 (三)参加新农合的部分常年在外人口，患病住院治疗者，凭住院结算发票、出院 小结或出院记录、医药费用清单及打工证明，经参合乡镇合管办核实后，按市级以上医疗 机构住院报销标准执行。 (四)县外住院病人报销(含在外打工)，由所在乡(镇)合管办按照费用清单录入电脑 审核；一次住院医药费用达 10000 元以上(含 10000 元)，由所在乡(镇)合管办录入电脑先行 初核，再报县合管办审核后由原乡镇合管办报销，报销比例按市级以上医疗机构住院报销 标准执行。 (五)每年每人最高累计补偿 10 万元。 (六)手工票据、药店票据、复印件票据不予报销。 第七章就诊及转诊管理 第三十三条 在县内就诊时需携带合作医疗卡、相关身份证明，结算时当场报销， 未携带就诊卡者，不予报销。在县外就诊者凭住院发票、费用清单、出院小结、合作医疗 卡、身份证明、转诊证明，由乡(镇)合管办登记接收，输入电脑进行核报。 因病情需要，确需转往市级定点医疗机构或市外三级非营利性医疗机构住院治疗 的病人，外出住院前，必须先办理申请手续，方可外出就诊。因患有出血性及其它各种休 克、急性脑血管意外、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性呼吸道梗塞等 需紧急救治的急诊患者，或其它特殊情况，按就近救治原则，凭相关医院急诊证明和出院 记录到乡镇合管办申请登记，县乡合管办工作人员根据出院诊断，对符合标准补办申请手 续。所有转诊手续全部电脑办理。 市级定点机构分别为：连云港市第一人民医院、连云港市第一人民医院东方医院、 连云港市第二人民医院、连云港市妇幼保健院、连云港市第四人民医院、连云港市中医院、 中国人民解放军一四九医院。 第八章组织管理和监督 第三十四条 新型农村合作医疗实行管理委员会负责制，日常事务由县新型农村 合作医疗管理委员会办公室负责。 第三十五条 县新型农村合作医疗管理委员会