深圳市社会医疗保险大病准入标准

深圳市社会医疗保险门诊大病准入标准深圳市社会医疗保险门诊大病准入标准 一高血压病：一高血压病： 具备以下任何一条标准者： 1. 收缩压180mmHg 或舒张压110mmHg。 2.2. 收缩压 160179mmHg 或舒张压 100109mmHg，并具有以下 3 个以上的危险 因素、靶器官损害或糖尿病或并存的临床情况者。 心血管病的危心血管病的危险险因素因素靶器官的靶器官的损损害（害（TOD） ）糖尿病糖尿病并存的并存的临临床情况（床情况（ACC） ） 收缩压和舒张压水平（1-3 级）左心室肥厚空腹血糖脑血管病 男性55 岁心电图7.0mmol/L 缺血性卒中 女性65 岁超声心动图:LVMI(126mg/dL) 脑出血 吸烟或 X 线餐后血糖 短暂性闹缺血发作 血脂异常动脉壁增厚11.1mmol/L心脏疾病 TC5.7mmol/L颈动脉超声 IMT0.9mm (200mg/dL) 心肌梗死史 (220mg/dL) 或动脉粥样硬化性斑块 心绞痛 或 LDL-C3.6mmol/L 的临床表现 冠状动脉血运重建 (140mg/dL)血清肌酐轻度升高 充血性心力衰竭 或 HDL-C30300mg/24h) 缺乏体力活动(2.5mg/mmol)外周血管疾病 女性31mg/g 高敏 C 反应蛋白3mg/L(3.5mg/mmol)视网膜病变：出血或渗出， 或 C 反应蛋白10mg/L 视乳头水肿 二冠心病：二冠心病： 经过冠状动脉造影证实的或曾经有过心肌梗死病史的患者。 三慢性心功能不全：三慢性心功能不全： 1.有基础心脏病的病史、症状和体征。 2.收缩功能不全患者，左室射血分数40。 3.NYHA 心功能分级 III 级以上（见附表） 。 NYHANYHA 心功能分级心功能分级 分级表 现 I 级体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞 痛。 II 级轻度体力活动受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、 气促或心绞痛。 III 级体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、 气促或心绞痛。 IV 级不能进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力 活动都加重不适。 四肝硬化四肝硬化 1、存在导致慢性肝脏损害的病因，如病毒性肝炎（乙型肝炎病毒、丙型肝 炎病毒感染） 、自身免疫性肝病、酒精性肝病、遗传代谢性肝病（NAFLD 等） 、 血吸虫病等病因； 2、具有经级以上（含级）公立医院确认的肝硬化临床、实验室、影像 学或病理学证据。 （一）肝硬化失代偿期（一）肝硬化失代偿期 1、近 2 年内出现过腹水、上消化道大出血、肝性脑病之一者；（腹水、 上消化道大出血必须均由肝硬化、门脉高压引起） 2、ChildPugh 分级B 级（7 分） 。 附： ChildPugh 分级表 分 数 变 量 123 肝性脑病（级）无1234 腹水无轻中重度 胆红素（mol/L）34345151 3 白蛋白（g/L）35283528 凝血酶原时间延长（秒）4466 （二）肝硬化代偿期（二）肝硬化代偿期 1、两年内间隔 3 个月以上两次肝脏炎症活动（ALT 和/或 AST正常值 上限 2 倍）的患者； 2、ALT 和/或 AST正常值上限 2 倍，血清总胆红素正常值上限 2 倍， 除外溶血性及体质性血清胆红素升高的患者； 3、近一年内未经抗病毒治疗肝脏功能稳定但经级以上（含级）公立医 院确认两次（间隔 1 个月以上）血清 HBV DNA1.0 X 104 拷贝/ml, 或 HCV RNA 阳性者； 4、治疗前经级以上（含级）公立医院确认两次（间隔 1 个月以上）血 清 HBV DNA1.0 X 104 拷贝/ml, 或 HCV RNA 阳性者，现经专科医师诊断仍 需抗病毒治疗才能有效控制病情者。（一年内检查结果有效） 符合以上 4 条中任何一条者。 五慢性病毒性肝炎五慢性病毒性肝炎 （一）慢性丙型病毒性肝炎（一）慢性丙型病毒性肝炎 1、经级以上（含级）公立医院两次（间隔 1 个月以上），或同期不 同的两家级以上公立医院确定丙型肝炎病毒感染（HCV RNA 阳性），病程 超过半年的患者； 2、确诊丙型肝炎病毒感染（HCV RNA 阳性）目前未完成一年正规抗病 毒治疗者。 （二）慢性乙型病毒性肝炎（二）慢性乙型病毒性肝炎 1、有明确乙型肝炎病毒感染（如 HBsAg 及 HBV DNA 阳性）且近 1 年内 有慢性肝病的临床表现及实验室肝脏生化指标表现为下列之一的患者： （1）间隔 3 个月以上两次 ALT 和/或 AST正常值上限 3 倍； （2） ALT 和/或 AST正常值上限 2 倍及血清总胆红素升高正常值上 限 2 倍。 2、符合抗乙型肝炎病毒治疗指征者：ALT 和/或 AST正常值上限 2 倍 且 HBV DNA1.0 X 104 拷贝/ml； 3、用药前有应用抗病毒治疗指征(参照中华医学会乙肝治疗指南标准)， 目前疗效未达到停药指征。 （三）慢性肝脏疾病（参照慢性病毒性肝炎执行）（三）慢性肝脏疾病（参照慢性病毒性肝炎执行） 1、有明确肝脏损害的病因； 2、6 个月内经肝脏病理学诊断：肝脏病理改变G2、或S3、或F3 的 患者。 六中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病（六中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD） 中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断标准 分级辅助检查症状表现 中度FEV1/FVC70%；50% FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症 状 重度FEV1/FVC70%；30% FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症 状 极重度FEV1/FVC70% ；FEV130%预计值 或 FEV150%预计值，伴有慢性呼吸衰竭。 备备注注排除诊断：肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎 等已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病不属于 COPD。 七类风湿关节炎七类风湿关节炎 1有类风湿的病情活动，如临床可见的关节肿胀或关节压痛、晨僵时间大 于 15 分钟、有与类风湿关节炎有关的关节外表现、ESR 增快、有临床意义的类 风湿因子阳性。 2计划或正在进行维持治疗的患者因临床病情需要不能终止治疗者。 5 八系统性红斑狼疮八系统性红斑狼疮 1不论狼疮是否活动，患者有重要内脏器官受损的证据。 2临床有狼疮活动的证据，如活动性尿沉渣、浆膜腔积液、神经系统受累、 血液系统改变、皮疹、关节炎、血沉增快、低补体血症、抗 ds-DNA 抗体阳性等 任何提示病情活动的临床指标；或 SLEDAI 评分大于等于 4 分。 3因免疫抑制治疗狼疮导致危及生命和健康的医疗情况如严重感染、股骨头坏 死、严重心脑血管事件等。 九糖尿病九糖尿病 具备以下任何一条标准者： 1. 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） ； 2. 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl） ； 3. OGTT 试验中，2h PG11.1mmol/L（200mg/dl） 。 注注：以上均为采用葡萄糖氧化酶化法测定静脉血浆葡萄糖（简称血糖） ； 须另一天再次复测证实后，诊断才能成立； 空腹指 810 小时内无摄入任何热量； OGTT采用 75g 无水葡萄糖负荷或 82.5g 含一水分子的葡萄糖； 儿童按 1.75g/kg 计算，总量不超过 75g；OGTT 应在清晨进行，葡 萄糖溶于 200300ml 水中，5 分钟内饮尽； 任意时间指一日内任何时间（进食时间及食物的量不论） ； 十十. . 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血） 1.临床诊断地中海贫血者： 其诊断依据需同时满足: 血常规检查示：小细胞低色素性贫血； 血红蛋白分析与测定有以下情况：红细胞内包涵体、HbA2 减低，出 现 HbH；bF 增高等。 排除缺铁性贫血； 最好有家族史或基因诊断。 2血红蛋白浓度小于 60/L 或出现输血依赖，需要去铁胺长期治疗者。 十一十一. . 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 1全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； 2一般无肝脾肿大； 3骨髓至少 1 个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明 显减少） ，骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检等检查，显示造血组 织减少，脂肪组织增加） 。 4需排除能引起全血细胞减少的其他疾病，包括 PNA、MDS 中的难治性贫 血（MDS-RA） 、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病 等。 5一般抗贫血药物治疗无效。 备注：再生障碍性贫血达到基本治愈后，医保用药中止。其基本治愈标准为： 贫血、出血症状消失，血红蛋白达到男 120/，女 100/以上，白细胞达 到 410 9 /L 以上，血小板达到 8010 9 /L 以上，随访一年以上无复发。 十二十二. . 血友病甲、乙（遗传性凝血因子血友病甲、乙（遗传性凝血因子、缺乏症）缺乏症） 1.男性患者，有或无家族史,有家族史符合性联隐性遗传规律。女性纯合子 型极少见； 2.关节、肌肉、深部组织出血。有或无活动过久、用力等创伤史，术后 （包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形； 3.活化的部分凝血活酶时间（）明显延长； 4.测:、:小于。 十三十三. . 帕金森氏病（帕金森氏病（ParkinsonsParkinsons DiseaseDisease） 1.中年或老年发病，有家族史者可于青年期发病，病程呈缓慢进展性，一 般无缓解期。 2.在四项主要症状中至少要具有两项，四项主要症状包括：静止性震颤、 肌肉强直、运动迟缓和姿势步态障碍，前两项症状中至少要具备一项。症状双 侧可不对称。 3.左旋多巴类药物治疗有效。 4.排除其他可引起帕金森病样症状的疾病如：服用抗精神病药物，肝豆 状核变性，脑炎后帕金森氏综合症，吸食毒品，重金属中毒和一氧化碳中毒等。 5.CT/MRI 检查多无阳性发现。PET 及核素受体等检查有助于诊断，但在国内 尚未普及。诊断主要依赖临床。 十四十四. . 精神分裂症精神分裂症 一 、精神分裂症诊断的主要依据 1.具有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调，平淡以及意志活动缺乏等 症状。 2.病程有缓慢发展和迁延的趋势。有自知力障碍。 3.无神经系统阳性体征，绝大多数病人无意识障碍和智能障碍。 二、诊断标准 1 症状学标准 确诊需具有下列症状中的两项。如症状可疑或虽然存在，但不典型，则至少 要具有下述症状中的三项。 1)思维联想和逻辑障碍：思维松驰、或破裂性思维、或逻辑倒错性思维 或病理性像征性思维或思维内容贫乏。 2)妄想：具有脱离现实、不系统和不固定的性质。 7 3)情感障碍：情感淡漠、情感倒错或痴笑。 4)幻听：评论性幻听、争论性幻听、命令性幻听或思维鸣响。 5)行为障碍：紧张症候群或作态、幼稚愚蠢行为。 6)被控体验。 7)内心被揭露（被洞悉感）或思维播散。 8)思想插入、思想被夺或思维中断。 2 严重程度标准-符合下列三项条件时属严重 1)与现实不能保持恰当的接触，或不能客观地评价环境事物。 2)社会适应能力下降（包括社交、日常生活、工作和学习）。 3)自知力不全或丧失。 3 排除标准 1)情感性精神障碍。 2)脑器质性精神障碍。 3)躯体疾病伴发的精神障碍。 4)反应性精神障碍。 5)偏执性精神病。 6)分裂情感性精神病。 如符合症状学标准，严重程度标准，排除标准，而不符合病程标准，可暂诊断 为“精神分裂样精神病”。 4 病程标准 1)病程最少要求三个月以上，其中包括精神病期至少一个月才能符合此 标准。 2)“精神病期”是指符合症状学标准及严重程度标准两条者。 3)在此之前不符合前两条标准的精神障碍，称为“前驱期”。只有前驱期，不 论多长时间，均不能定为精神分裂症。 十五十五. . 其他精神类疾病其他精神类疾病 （一）其他精神病性障碍（一）其他精神病性障碍 （1）偏执性精神障碍偏执性精神障碍 【诊断标准】： 以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性， 不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。 【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续 3 个月。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障 碍、分裂症，或情感性精神障碍。 （2）分裂情感性精神病分裂情感性精神病 【诊断标准】指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复 发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情 感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。 【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。 【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。 【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至 少 2 周以上，并且出现与消失的时间较接近 （3 3）其他或待分类的精神病性障碍其他或待分类的精神病性障碍 【诊断标准】 指一组反复发作的精神病。症状为妄想、幻觉，及思维障碍 等阳性精神病性症状，但不符合上述疾病分类。 （二）有精神病性症状的心境障碍（二）有精神病性症状的心境障碍 （1）心境障碍心境障碍( (情感性精神障碍情感性精神障碍) ) 【诊断标准】 心境障碍(情感性精神障碍)以明显而持久的心境高涨或低落 为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻 觉妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症 状或转为慢性。 （2）有精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症 【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3 项（若仅为易激惹， 至少需 4 项）：注意力不集中或随境转移；语量增多；思维奔逸（语速 增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；自我评价过高或夸大； 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；鲁 莽行为 睡眠需要减少；性欲亢进。 另：增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状” 【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已持续 1 周； 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症诊断标准。若同时符合分裂症的症 状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1 周。 （3）复发性躁狂症，目前为有精神病性症状的躁狂复发性躁狂症，目前为有精神病性症状的躁狂 【诊断标准】 目前发作符合某一型躁狂标准，并在间隔至少 2 个月前，有过 1 次发作 符合上述某一型躁狂 从未有抑郁障碍符合任何一型抑郁、双相情感障碍，或环性情感障碍标 准； 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂发作。 另：增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状” （4）双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3 项（若仅为易激 惹，至少需 4 项）： 注意力不集中或随境转移；语量增多；思维奔逸（语速增快、言语 迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；自我评价过高或夸大；精力 充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；鲁莽 行为；睡眠需要减少；性欲亢进。 另：增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状” 【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已持续 1 周； 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症 9 的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少 1 周。 目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发作符合某一 型抑郁标准。 （5）双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列 4 项： 兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想 困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡 眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减 退。 另：增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状” 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已持续 2 周。 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症 状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2 周。 目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有 1 次发作符合某一 型躁狂标准。 （6）双相障碍，目前为快速循环发作双相障碍，目前为快速循环发作 【诊断标准诊断标准】在过去 12 个月中，至少有 4 次情感障碍发作，每次发作符合 躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。 （7）有精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症 【诊断标准】抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不 乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列 4 项： 兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或 睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已持续 2 周。 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合 分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2 周。 另：增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状” （8）复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁 目前发作符合某一型抑郁标准，并在间隔至少 2 个月前，有过另 1 次发 作符合某一型抑郁标准； 以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性情感障碍标 准； 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。 另：增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”符合复发性抑 郁的诊断标准，目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准。 （9）持续性心境障碍（恶劣心境）持续性心境障碍（恶劣心境） 【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同 时无躁狂症状。 【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已 2 年，在这 2 年中，很少有持续 2 个月的心境正常间歇期。 （10）其他或待分类的心境障碍其他或待分类的心境障碍 慢性情感性精神障碍慢性情感性精神障碍 一次抑郁或躁狂发作的病程至少持续 2 年。 符合上述疾病诊断标准至少经过一次系统治疗，周期大于 6 个月，方可纳 入医保门诊大病管理范围。 十六十六. . 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 1明确为溃疡性结肠炎，有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便等表现。 2结肠镜下结肠炎程度达 2 级或 2 级以上。 附： 结肠镜下溃疡性结肠炎病变程度分级 分级结肠镜下观察所见 0 级基本正常 1 级粘膜充血，粘膜下血管纹理清晰，有瘀斑。 2 级粘膜明显的充血及伴有明显的水肿，粘膜呈细颗粒状、质脆，有小溃 疡形成。 3 级粘膜粗糙呈颗粒状，有自发性出血，浅小溃疡融合，覆有少量的粘液 血性渗出液。 4 级粘膜明显凹陷，溃疡汇集成片，伴有大量粘液脓血液渗出。 十七十七. . 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 慢性肾脏疾病中的 期、期、期按门诊大病第一类标准享受待遇， 期中需要透析的病例仍按原门诊大病第二类标准享受待遇。 （一）（一）CKD期认定依据：符合以下期认定依据：符合以下 3 条者。条者。 （1）具有以下确定依据者： 具有 3 个月以上肾脏病理形态学异常的证据；或 具有 3 个月以上血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常的证据。 （2）具有明确的肾小球滤过率（GFR）下降的依据： 具有 3 个月以上 30 ml/min.1.73m2GFR60 ml/min.1.73m2 的证据； 11 评估 GFR 的方法包括放射性核素肾动态显像（99mTc-DTPA 作为显像 剂）、eGFR 公式、Cockcroft-Gault 公式和内生肌酐清除率（Ccr）测定中的任 意一种即可； （3）应明确导致 CKD 的基本病因，病因不能确定的患者应住院接受肾活 检及其它相关检查以明确诊断。 （二）（二）CKD期认定依据：符合以下期认定依据：符合以下 4 条者。条者。 （1）具有以下确定依据者： 具有明确的肾脏病理形态学异常的证据；或具有明确的血、尿成分异常 或肾脏影像学检查异常的证据。 具有与肾功能水平相关的并发症：肾性贫血、肾性高血压等。 （2）具有显著的肾小球滤过率（GFR）下降的依据： 具有 15 ml/min.1.73m2GFR30 ml/min.1.73m2 的证据； 评估 GFR 的方法包括放射性核素肾动态显像（99mTc-DTPA 作为显像 剂）、eGFR 公式、Cockcroft-Gault 公式和内生肌酐清除率（Ccr）测定中的任 意一种即可； （3）除外急性感染后肾小球肾炎、