湖北省云梦县人民医院大病历

湖北省云梦县人民医院湖北省云梦县人民医院 内科住院志内科住院志 科别： 呼吸内科 病区：呼吸内科 床号：3 住院号：1219241 - 姓名：魏丽魏丽 性 别：女 年龄：32 民族：汉 出生地：湖北省云梦县 省份证号： 未带 职业：农民 工作单位： 无 单位电话：无 家庭住址： 云梦县下辛店台湖村9组 家庭电话婚姻状况：已婚 联系人姓名：彭国勤 联系人地址： 云梦县下辛店台湖村9组 联系人电话关系（与患者）：夫妻 入院时间：2012年09月04日12时50 分 病史陈述者： 魏丽魏丽 与患者关系：患者本人 - 主诉：主诉： 咳嗽一月 现病史：现病史：患者于一月前受凉后出现咳嗽，起初为阵发性干咳，每天发作三到四 次，每次持续二到三分钟，昼夜无明显差异，与体位改变无明显相关，后出现 发作性剧咳，发作频率及持续时间均有所增加，伴咳粘液痰，无脓痰及血红色 泡沫痰，无发热，无盗汗，无声嘶，未见胸痛及呼吸困难，未正规治疗，在当 地卫生院输液治疗病情缓解不明显， （具体用药不详）于今来我院，门诊以“慢 性支气管炎”收住院治疗。 既往史：既往史： 平素健康状况: 1良好 2一般 3较差 疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况) 呼吸系统症状： l 无 2 有 慢性支气管炎病史4年 循环系统症状：1 无 2 有 消化系统症状：1 无 2 有 泌尿系统症状：1 无 2 有 血液系统症状：1 无 2 有 内分泌代谢症状：1 无 2 有 神经精神症状：1 无 2 有 生殖系统症状：1 无 2 有 运动系统症状：1 无 2 有 其他 ： 无 预防接种史： 1 无 2 有 3 不详 预防接种药品： 手术外伤史：手术外伤史： 手术： 1 无 2 有 手术名称及时间： 外伤： 1 无 2 有 外伤情况及时间： 输血史：输血史： 1 无 2 有：1 全血 2 血浆 3 成份输血 血型 输血时间 输血反应：1 无 2 有 临床表现 药物过敏史药物过敏史: : 1 无 2 有 3 不详 过敏药品名称 临床表现 个人史：个人史： 经常居住地：云梦 地方病地区居住史： 无 吸烟史： 1 无 2 有 平均 支/日，时间 年 戒烟： 1 否 2 是 时间 饮酒史： 1 无 2 有 平均 两/日，时间 年 戒酒： 1 否 2 是 时间 毒品接触史： 1 无 2 有 毒品名称 时间 其他: 无 婚育史：婚育史： 1男 2女 结婚年龄 22岁 妊娠2 次 产2次 1、自然生产0 次 2、手术产0 次 3、自然流产0 次 4、人工流产0 次 5、早产 0 次 6、死产0 次 配偶健康状况： 1良 2差 月经史：月经史：初潮年龄14岁 经期3 5 天 末次月经：2012 年 08月 20日 周期28 天 绝经时间： 年 月 日 （或） 岁 经量： 1 少 2 正常 3多 痛经：1 无 2 有 经期不规则：1无2 有 家族史：家族史：（注意与患者现有疾病有关的遗传病及传染性疾病）无其他家族性遗 传病、传染病史。 - 以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名： 时间： 年 月 日 - 体格检查体格检查 生命体征：体温36.5 脉搏76 次/分 （1 规则 2 不规则 ） 呼吸20次/分 （1 规则 2 不规则 ） 血压130 / 80mmHg 一般情况：发育：1正常 2不良 3超常 营养：1良好 2中等 3不良 4恶病质 表情：1 自如 2 其他 检查合作：1 是 2 否 体型：1 无力型 2 正力型 3 超力型 步态：1 正常 2 不正常 体位：1 自动体位 2 被动体位 3 强迫体位 神智：1 清楚 2 嗜睡 3 模糊 4 昏睡 5 浅昏迷 6 中度昏迷 7 深昏迷 8 谵妄 皮肤、粘膜：色泽：1 正常 2 苍白 3 潮红 4 发绀 5 黄疸 6 色素沉着 皮疹类型及分布： 无 皮下出血类型及分布： 无 水肿部位及程度： 无 肝掌：1 无 2 有 蜘蛛痣：1 无 2 有 部位： 其他： 无 淋巴结：浅表淋巴结肿大：1 无 2 有 描述： 头部：头颅大小：1 正常 2 异常，形态：1 正常 2 畸形（描述： ） 头发分布：1 正常 2 异常 描述： 其他 眼：眼睑 无浮肿 结膜 无充血 突眼（左 右 ） 无 巩膜 无黄染 角膜： 1正常 2异常 （ 左 右 ） 瞳孔：1 等圆等大 2 不等（左 mm，右 mm） 瞳孔对光反射：1 正常 2 迟钝（左 右 ）3 消失 其他： 耳：耳廓：1 正常 2 畸形 3 其他 外耳道分泌物：1 无 2有（左 右 性质 ） 乳突压痛：1 无 2 有（左 右 ） 听力障碍：1 无 2 有 （左 右 ） 鼻：鼻翼扇动：1 无 2 有 分泌物：1 无 2 有 性状 副鼻窦压痛：1 无 2 有 部位 口腔： 唇 红 粘膜无溃疡 舌伸舌居中 齿正常 扁桃体无肿大咽不红 颈部：颈项强直：1 无 2 有 下颌距胸骨 横指 颈动脉：1 搏动正常 2 搏动增强 3 搏动减弱 颈动脉杂音：1 无 2 有 描述 颈静脉：1 正常 2 充盈 3 怒张 肝颈静脉回流征：1 阴性 2 阳性 气管：1 居中 2 偏移（左 右 ） 甲状腺：1 正常 2 肿大 描述 血管杂音：1 无 2 有 描述 胸部：胸廓：1 正常 2 桶状胸 3 膨隆 4 凹陷（左 右 心前区 ） 乳房：1 正常 2 异常 胸骨叩痛：1 无 2 有 肺：视诊：呼吸运动：1 正常 2 异常 触诊：语颤：1 正常 2 异常 胸膜摩擦感：1 无 2 有（左 右 ） 皮下捻发感：1 无 2 有 部位 叩诊：1 正常清音 2 异常 部位 听诊：1 正常 2 异常 部位 双肺呼吸音弱 心：视诊：心尖搏动：1 正常 2 未见 3 增强 4 弥散 心尖搏动位置：1 正常 2 移位（距左锁骨中线 1 内 厘米 2 外 厘米） 触诊：心尖搏动：1 正常 2 抬举性 3 负性搏动 震颤：1 无 2 有 部位 时期 叩诊：心相对浊音界：1 正常 2 缩小 3 消失 4 扩大（左 右 ） 部位 时 期 性质 强度 传导 听诊：心率76次/分 心律：1 整齐 2 不齐 心音：1 正常 2 异常 杂音：1 无 2 有 周围血管征：1 无 2 大血管枪击音 3Duroziez 二重杂音 4 毛 细 血管搏动 5 奇脉 6 交替脉 7 水冲脉 8 脉搏短绌 腹部：视诊：外形：1 正常 2 膨隆 3 舟状腹 4 蛙腹 胃型：1 无 2 有 肠型：1 无 2 有 腹壁静脉曲张：1 无 2 有（方向 ） 手术疤痕：1 无 2 有（描述 ） 触诊：1 全腹柔软 2 腹肌紧张 部位： 压痛：1 无 2 有 部位 反跳痛：1 无 2 有 部位 肝： 肋下未及 胆囊： 肋下未及 Murphys 征 ： 阴性 脾： 肋下未及 肾： 双肾区无叩痛 腹部包块： 未触及 右 cm肋间左 cm 23 34.5 45.5 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5 cm 其他： 无 叩诊：肝浊音界：1 存在 2 缩小 3 消失 肝上界：右锁骨中线5肋间 移动性浊音：1 阴性 2 阳性 腹水0度 听诊：肠鸣音：1 正常 2 亢进 3 减弱 4 消失 气过水声：1 无 2 有 血管杂音：1 无 2 有 部位： 直肠肛门：1 未查 2 正常 3 异常 外生殖器：1 未查 2 正常 3 异常 脊柱：1 正常 2 畸形（ 凸） 3 压痛（部位 ） 四肢：1 正常 2 关节红肿（部位 ） 3 关节强直（部位 ） 4 杵状指（趾） 5肌肉萎缩 神经系统：1 正常 2 异常 门诊及院外重要辅助检查 （包括检查项目、医疗机构、日期、结果 ）： 2012年9月4日我院门诊胸片示慢性支气管炎。 病史小结：病史小结：1.魏丽 ，女，32岁，已婚 2.患者因“咳嗽一月”入院 3.既往有慢性支气管炎病史4年，无心脏病，糖尿病病史。 4.查体：T36.5，P76次/分，R20次/分，BP130/80 mmHg。神情精神可，步 行入院，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿罗音， 心界不大，