老年人心房颤动

2011老年人心房颤动 诊治中国专家建议 1 心房颤动的 临床特点是心悸、脉律绝对不整； 心电图示 P 波消失，代之以 f 波， R R 间距绝 对不等。 2 根据临床发作特点房颤分类： （） 初发房颤 ：特指首次明确诊断的房颤，包括房 颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时 间、持续时间和既往发作史者； （） 阵发性房颤 ：指持续时间 7d的 房颤，常 48h， 多为自限性，但反复发作； （） 持续性房颤 ：指持续时间 7d的 房颤，常不能 自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律； （） 长期持续性房颤 ：指持续时间 年 ，药物复 律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复； （） 永久性房颤 ：指复律失败，不能维持窦性心律 或没有复律适应证的房颤。 3 同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤 和偶尔发作的持续性房颤。年龄是导致房颤发生 的独立危险因素， 年龄 65岁 及以上房颤患者特称 为老年人房颤。 4 房颤是老年人最常见的心律失常之一 。 老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的 病因和 危险因素 有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、 心力衰 竭、 心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖 尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗 死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤 。 低血压、休克或心衰 加重 、脑血栓 老年人心房颤的临床 特点 5 2008年 美国胸科医师协会（ American College of Chest Physicians ， ACCP）推荐的房颤导致脑卒中的危 险分层： 高危患者 脑卒中和（或）短暂性脑出血史，二尖瓣 狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史，或 有 2项 危险因素； 中危患者 有 1项 危险因素； 低危患者 无危险因素 。 危险因素：年龄 75岁 、高血压、糖尿病、中重度收缩 功能不全或心衰。 房颤患者继发脑卒中风险评估 6 2006年 欧美心脏病学协会 （ ACC AHA ESC）推荐采 用 CHADS2评分 对房颤患者进行脑卒中危险分层 ： 心衰 、高血压、年龄 75岁 、糖尿病 各 1分 ，脑血管意 外或短暂性脑缺血发病史 为 2分 。 评分 0分为 低危 ， 1分为 中危， 2分为 高危 。 未予抗凝治疗的房颤患者， CHADS2评分为 0 6分 者年 卒中发病率分别为 . ， . ， .， . ， . ， . ， . 。 房颤患者继发脑卒中风险评估 7 因 CHADS2未 包括所有已知的卒中危险因素 ， 2010年 ESC更新 的房颤指南推荐采用新的 CHA2DS2 VASc评分 对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策 略。 新评分系统将 CHADS2评分中 5项 因素归为主要危险因素 ，并将年龄 75岁由 1分改为 2分； 同时 增加了血管疾病（心肌梗死病史、外周动脉疾病或 主动脉斑块）、年龄 （ 65 74岁 ） 、性别（女性） 等 3 个 危险因素作为临床相关的非主要危险因素，每 项 1分 ，最高 积 9分； CHA2DS2 VASc 评分为 分者年卒中发病率为 ， 分为 . ， 分为 . ， 分为 . 房颤患者继发脑卒中风险评估 8 结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应 严格，且 CHADS2具有 简单易行、操作性强的优 点。本建议推荐在老年房颤患者中应用 CHADS2 评分 方法。 房颤患者继发脑卒中风险评估 9 高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也 是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发 症最常出现在治疗 前个月内。 严重 出血的独立危险因素有：年龄 65岁 、脑卒中史、 消化道出血史、肾功能不全（血肌酐 132.6mol L ）和严重贫血（红细胞压积 30） 。 无 危险因素的患者（低危 ） 12个月内 大出血的发生率 为 1， 而危险因素 3的 高危患者出血发生率 为 30 。 房颤患者出血风险评估 10 2010年 ESC 的房颤治疗指南推荐应用 HAS BLED评分 对房颤患者进行出血风险评估： 高血压（收缩压 160mmHg） 1 分， 肝功异常（肝 酶 3倍 、 胆红素 2倍 以上 ）、 肾功能异常（ 肌酐 200mol L） 各 1 分， 脑卒中 史 1分 ， 出血史（先前出血、出血体质、贫血等 ） 1分 ， 不稳定 INR（过高或不稳定，不达标 占 60） 1 分， 65岁以上 1分 ， 药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗 酒 各 1分 ； 总计 9分 ， 3分为 出血高危患者。 房颤患者出血风险评估 11 房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞， 治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）及抗 栓治疗 。 其中 心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。 老年人房颤的治疗 12 （一）慢心室率房颤（心室率 60次 min） 房 颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服 茶碱缓释片治疗。 紧急 情况下可给 阿托品 0.5 1.0mg静脉注射 ；或异丙肾 上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用 ） 1mg溶于 5 葡萄糖 溶液 500ml缓慢 静脉滴注，同时准备安装临时起 搏器。 心室率和节律控制的药物治疗 13 （一）慢心室率房颤（心室率 60次 min） 房 颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服 茶碱缓释片治疗。 紧急 情况下可给 阿托品 0.5 1.0mg静脉注射 ；或异丙肾 上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用 ） 1mg溶于 5 葡萄糖 溶液 500ml缓慢 静脉滴注，同时准备安装临时起 搏器。 心室率和节律控制的药物治疗 14 （二）快心室率房颤（心室率 100次 min） 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外， 其他类型房颤的心室率与节律控制药物治疗如下。 心室率和节律控制的药物治疗 15 症状 轻微的老年房颤患者首选心室率控制。 常用 的心室率控制药物有 受体阻滞剂、非二氢吡啶 类钙离子拮抗（ NDHPCCB）、洋地黄类药物及胺碘酮 等 受体阻滞剂 是无禁忌证患者的首选药物； NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首选； 洋地黄类 适用于心衰或低血压的患者； 胺碘酮 可用于严重左心功能不全患者的心室率控制， 长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。 静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期 地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免发生 心动过 缓 。 .心室率 控制 16 17 18 血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议： （） 目标心室率 110次 min， 达标后症状控制不 满意者，建议进行更加严格的控制，将心室率目标下调 至 80 100次 min； （）无预激综合征的房颤患者，无应用 受体阻滞 剂或 NDHP CCB禁忌证， 可给静脉注射艾司洛尔或地尔 硫卓控制心室率；房颤伴心衰或左室功能下降的患者， 可静脉注射毛花苷 C或 胺碘酮控制心室率；失代偿性心 衰患者慎用 受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张 应用 NDHP CCB； （）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或 普罗帕酮；禁用洋地黄类、 NDHP CCB和 受体 阻滞 剂。 19 急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。 长期心室率控制的建议 ： （） 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的 首选 ； （）合并心衰的患者可服用地高辛及 受体阻滞 剂； （）心室率控制不满意的患者可用地高辛与 受 体阻滞剂和（或） NDHP CCB 联合治疗，用药剂量根 据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室 率、血压及心功能变化； 20 （ ）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心 室率控制； （）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或 胺碘酮进行心室率控制； （）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。 21 对 心室率过快致心衰加重、心绞痛加重或血流动力学不 稳定的患者需尽快电复律。 持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转 复窦性心律者可考虑复律治疗。 复律时应进行充分的心室率控制。 鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转 复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风 险比。 药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有 胺碘酮、普罗帕酮和 伊布列特。 .快速房颤的药物复律 22 23 24 药物转复建议： （）转复前血电解质和 QTc间期 必须在正常范围， 转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失 常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结 阻滞等； （）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或 伊布列特转复； （）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复 ； （）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性 心衰时还可用伊布利特转复； （）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者 首选 胺 碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转 复。 25 26 27 （ ）发作减少即为治疗有效； （）一种药物无效可换用其他药物； （）抗心律失常药物的促心律失常作用多见； （）药物安全性比有效性更重要； （）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需 常规服用抗心律失常药物； （）建议永久性房颤患者停用节律控制药物； 3.维持 窦律的长期治疗 建议 28 （）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外， 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效； （）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患 者复发，避免用于冠心病或心衰患者； （）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他 洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效或禁忌时。 （ ）索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心 律失常作用主要原因是 QT 间期延长和心动过缓。 29 老年房颤患者应根据卒中风险分层和出血风险分层权衡 利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时本建议推荐目标 年龄 75岁 INR2.0 3.0， 年龄 75岁 1.6 2.5。 老年房颤患者的抗栓治疗 30 1.华法林每日 1片（ 2.5或 3.0mg片），起效时间 2 4d， 5 7d血浓度达峰； 2.用药前测定基础 INR值 ，用药后 第 3、 6、 9天 复查，根 据 INR 调整华法林剂量，若 连续 2次 INR达 2.0 3.0（ 年 龄 75岁， 1.6 2.5）， 可每周 测定 2次 ， 稳定 1 2周 后 可每月 测 1次 ； 3.华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须 坚持长期随访，密切观察患者出血副作用，定期监测 INR 并调整用药剂量； 4.有条件者，年龄 75岁 房颤患者首次服用华法林最好 住院观察。 华法林的起始用药方法和注意 事项 31 1、 影响维生素 K 吸收的药物 广谱抗生素 （如 头孢哌酮 、 拉氧头孢 、红霉素、氯霉素）与华法林合用可以延长凝 血酶原时间，使华法林的抗凝作用增强 。 2、 与血浆蛋白结合率高的药物 （如磺胺类、 奎尼丁 、保 泰松、羟布宗）华法林的蛋白结合率 99.4%，这类药物 竞争性与血浆蛋白结合使游离华法林增多。 罗非昔布和塞来昔布不仅能与华法林竞争结合血浆蛋 白，同时还能抑制华法林的代谢，因而能增加华法林的 抗凝作用 3、 抑制肝脏 CYP 酶系活性的药物 （如 大环内酯类抗生 素 、氯霉素、 甲硝唑 、西咪替丁、 奥美拉唑 、丙米嗪 、 胺碘酮 、别嘌醇）使本药代谢降低、血药浓度升高。 增强华法林的 作用 32 4、 增加华法林与受体亲和力的药物 （甲状腺素、同化激 素、苯乙双胍等 ） 5、 干扰血小板功能的药物 （ 阿司匹林 、氯丙嗪、苯海拉 明） 6、 机制不明 （ 口服降糖药 、磺吡酮、氟西汀、肾上腺皮 质激素） 增强华法林的作用 33 1、维生素 K，口服避孕药、雌激素等药物可竞争有关酶蛋 白，促进凝血因子 、 、 、 的生成，拮抗华法林 的作用。 2、肝药酶诱导剂 如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、 螺内 酯 能加速本药的代谢。 3、抑制本药吸收的的药物（抑酸药、轻泻药、 格鲁米特 ) 减弱华法林的 作用 34 单用阿司匹林： 脑卒中低中危风险（ CHADS评分 分）者或 不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林 mg d ，出血高 危者（ HAD BLED 评分 分）推荐剂量 mg d 。 单用华法林： 老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供 满意的抗血栓治疗； 联合用药： （）急性冠状动脉综合征患者，不论是否行 PCI 都应 短期（ 月 ）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格 雷），须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复单用华法林；（ ）应用三联药物期间：目标 INR 同上，阿司匹林需并用胃黏膜保护 剂（质子泵抑制剂、 H 受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者 （ HAD BLED 评分 分）可用 mg d ；若 INR . ，尽量不加用血小板糖蛋白 b a 受体 拮抗剂。 老年人房颤合并冠心病抗栓药物长期联合 应用的原则 35 .术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目 标 INR . .，年龄 岁 . .）；加用阿司 匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行