颅内压增高病人的护理

1 颅内压调节机制 病因与发病机制 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 2 学习目的 掌握颅内压增高病人的临床表现，护理诊断 及护理措施 熟悉颅内压增高病人的治疗原则，健康教育 了解颅内压增高病人的病因，辅助检查 3 颅内压颅内压 （ intracranial pressure ICP） 是指是指 颅内容物对颅腔壁所产生的压力颅内容物对颅腔壁所产生的压力 脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔 容积相适应，使颅内保持着稳定的压力容积相适应，使颅内保持着稳定的压力 颅内压 4 卧位脑脊液压力来表 示颅内压（腰穿、颅 内压监护） 颅内压可有小范围的 波动，与血压和呼吸 关系密切 成人正常颅内压为 0.7-2.0kpa (70-200 mmH2O) 儿童正常颅内压为 0.5-1.0kpa (50-100 mmH2O) 颅腔容积（ 1400-1500ml） 5 平卧位平卧位 颅内压颅内压 持续地超过持续地超过 200mmH2O 颅内压颅内压 增高增高 由于各种原因导致颅内压持续在 2.0kpa(200 mmH2O)以上时从而引起相应症状的临床病理综 合征称为 颅内压增高 。 由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容 量而引起的临床现象，患者常伴有 头痛、呕吐 和眼底视神经乳头水肿 颅内压增高 6 病因与发病机制 病因 发病机制 7 病 因 可分两大类： (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1、脑体积增加 （炎症、 水肿 ） 2、脑脊液增多 （分泌多、吸收少） 3、脑血流量增多（ CO2分压高、脑血管 扩张） (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1、颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤 ） 2、先天性畸形 （狭颅症） 3、大片凹陷性骨折 8 脑水 肿等 脑积 水等 动静脉畸形 、脑充血等 肿瘤、出血、感 染、寄生虫等 狭 颅 征 等 9 年龄：婴幼儿、老年人的特点 影响颅内压增高的因素 10 3. 病变部位 颅中线、颅后窝 阻塞脑脊液循环 病变小可致颅内压高 颅内 大静脉附近 压静脉窦阻碍静脉 回流、脑脊液吸收症状出现早 4. 伴发脑水肿的程度 炎症 病变明显水肿早期即可颅内压升高 5. 全身性疾病 继发性脑水肿 影响颅内压增高的因素 11 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 n 血流量减少 n 脑疝（ brain hernia ） n 脑水肿 n 库欣（ Cushing）反应 n 胃肠功能紊乱及消化道出血 n 神经源性肺水肿（呼吸促 . 痰鸣 . 泡沫血性痰） 12 最早最主最早最主 要的症状要的症状 原因是颅内压增高使脑膜血管原因是颅内压增高使脑膜血管 和神经受刺激与牵拉所致和神经受刺激与牵拉所致 在清晨和夜间加重，在清晨和夜间加重， 多位于前额及颞部多位于前额及颞部 呕吐呕吐 喷射状喷射状 因眼底静脉回因眼底静脉回 流受阻引起流受阻引起 刺激迷走神经或迷 走神经核团 头痛头痛 视神经视神经 乳头水肿乳头水肿 临床表现 13 视乳头充血，边缘不清，中央 凹消失，视盘隆起，静脉怒张 眼底 水肿正常 临床表现 14 临床表现 意识障碍意识障碍 生命体 征紊乱 1.颅内高压代偿期：呼吸慢，脉搏慢，血压高 “二慢一高 ” 2.失代偿期： “二快一低 ”呼吸快，脉搏快，血压低 Cushing （库欣）（库欣） 反应反应 其他 15 5、脑疝： 因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压 区向低压区移位。是颅内压增高最危重的并发症和引 起死亡的主要原因 16 颞叶海马回、钩回小脑幕裂孔颞叶海马回、钩回小脑幕裂孔 颞叶钩回疝颞叶钩回疝 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 1. 颅内压增高进行性加重 2. 进行性意识障碍 3. 动眼神经受压 患侧 瞳孔缩小 散 大 光反射迟钝 / 消失 ，眼睑下垂、眼球外斜 4. 锥体束受压 对侧肢体瘫痪 5. 晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大， 去大脑强直（脑干严重受损）， 生命体征严重紊乱 死亡 （呼吸先停于心跳）（呼吸先停于心跳） 17 小脑扁桃体、延髓枕骨大孔椎管小脑扁桃体、延髓枕骨大孔椎管 小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 1. 剧烈头痛、频繁呕吐 2. 早期颈后疼痛、颈项强直 / 强迫头位； 3. 生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚 4. 多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显 可在意识清醒状态 早期突发呼吸骤停死亡 18 辅助检查 1、 CT 首选 2、 MRI （ CT不能确诊的情况下 行 MRI检查，以利于进一步确 诊） 3、 X线 4、脑血管造影 5、腰椎穿刺 （测脑脊液压力增 高。颅内压明显增高的病人禁 做，有引起脑疝的危险） 19 处理原则处理原则 1. 处理原发病因 颅内占位性病变病灶切除术 / 部分切除、减压 术 脑积水脑脊液分流术 脑疝紧急手术 2. 对不明原因或一时不能解除原因者 脱水治疗： 静脉 20%甘露醇、速尿、固利压 口服氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿 20 激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松 抗感染 过度换气：增加氧分压、排出 CO2 Pa CO2 每下降 1mmHg，脑血流量递减 2% 冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿 对症治疗镇静、止痛、抗癫痫 脑脊液体外引流 21 护理评估 健康史 身体状况 心理 -社会状况 辅助检查 治疗要点及反应 22 健康史 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑 畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检 查和用药等情况。 23 身体状况 颅内压增高的主要临床表现 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即 “三主征 ”。 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程 度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。 视神经乳头水肿 ：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内 压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模 糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。 24 进行性意识障碍和生命体征紊乱 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷 。 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大； 脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改 变称库欣（ Cushing）反应 。 身体状况 25 脑疝的表现 小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向 幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引 起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧 瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命 体征紊乱、最后呼吸心跳停止。 身体状况 26 脑疝的表现 枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、 头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著， 而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢 受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。 身体状况 27 心理 -社会状况 颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、 焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和 恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的 关心程度及家庭经济情况。 28 29 案例启迪 女性， 70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰 椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径 2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发 生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因 是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压 区向低压区移位而发生脑疝。 护理诊断 1、 潜在的并发症 （脑疝） 2、 有体液不足的危险 与频繁呕吐，长期不能进食有关 3、 疼痛 与颅内压增高有关 4、 清理呼吸道无效 与意识障碍有关 5、 组织灌注异常 与颅内压增高有关 6、 有受伤的危险 30 护理目标 病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻 体液平衡 生命体征平稳 意识状态改善 31 护 理 措 施 健康指导 一般护理 病情观察 心理护理 配合治疗 32 护理措施 （一）一般护理 1、 体位 （ 床头抬高 1530 的斜坡卧位，有利于 脑静脉回流，减轻脑水肿 ） 2、吸氧 （持续或间断） 昏迷病人或呼吸不畅者 ，可行气管切开，可行气管切开护理，及时吸痰保持呼吸 道通畅 3、饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿 ） 4、保持正常体温和防治感染 5、密切观察病情 6、生活护理 。 33 （二）防止颅内压骤然升高的护理 1、休息 2、保持呼吸道通畅 :（清理呼吸道分泌物、托 起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切 开、重视基础护理） 3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃 蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高 压灌肠） 4、协助医师及时控制癫痫发作 5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束 以免颅压增高 ） 34 （三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理： 最常用 20%甘露醇 250ml ，在 1530分钟内滴完 。（输液速度快，否则加重循环系 统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。 2、激素治疗的护理： 常用地塞米松 510mg， 改善血管屏障通透性，预防和治疗脑水肿。（观察有无因 应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。 35 （四）辅助过度换气的护理 过度换气的主要副作用是减少脑血流、加 重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析， 维持病人 Pa02于 (90100mmHg)、 PaC02(25 30mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不 宜超过 24小时，以免引起脑缺血。 36 （五）冬眠低温治疗的护理 ： 1、安置单间，室温在 18 20 为宜； 2、先冬眠后降温 一般降 至肛温 34 32 较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔 、生命体征变化，若 BP低 于 70 Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以 每小时降 1 为宜； 37 5、输液量不宜超过 1500 ml /日，若采用鼻 饲，温度应同体温；量不宜超过 300 ml ，并 防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖 保温。让自然升温。 38 (六 )脑室引流的护理 1、引流管的位置： 无菌引流瓶 (袋 )，妥善固定引 流管及引流瓶 (袋 )， 引流管开口需高于侧脑室平面 1015cm，以维持正常的颅内压 。搬动病人时应将引流管 暂时夹闭，防止脑脊液反流 。 2、引流速度及量： 每日引流量以不超过 500ml为宜 3、保持引流通畅： 若阻塞，可挤压引流管，或在 无菌操作下用注射器抽吸， 切忌不可冲洗 39 4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状： 5、严格遵守无菌操作原则： 每日定时更换引流瓶 ( 袋 )时先夹住引流管，防止空气和脑脊液逆流 6、拔管： 开颅术后脑室引流管一般放置 3 4日，拔管前 先试夹管 12天。 7、脑脊液分流术后的护理： 严密观察病情，判断 分流术效果。 40 （七）脑疝的急救与护理 （一旦发生应争分抢 秒抢救） l 快速滴注脱水剂或静脉注射 ，并留置导尿管 观察脱水效果； l 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； l 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 l密切观察意识，瞳孔，呼吸，血压，脉搏变化 l在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下 可行姑息手术： l脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 l枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。 41 （八）维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理： 及时清理呕吐物，防 止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理： 使用脱水剂可使钠、 钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适 当补充 。 3、观察记录： 记录 24小时出入液量，注意病 人脱水症状以及血电解质水平 。 42 （九）缓解疼痛 1、有效降低颅内压 ： 作好降低颅内压的 相应护理，有效控制颅内压力。 2、 镇痛 ： 遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡 、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重 头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、 低头以及用力活动等 43 （十）密切观察病情变化 1、意识状态： 二种分级方法： l 传统方法 清醒 . 模糊 . 浅昏迷 . 昏 迷 . 深昏迷 l Glasgow 昏迷 评分法 睁眼、语言 、运动 最高 15分清醒， 8分 昏迷，最低 3分 2、瞳孔 3、生命体征 4、 有条件者可作 颅内压监测 44 45 46 表 10-1 格拉斯哥昏迷计分表 睁眼反应（ E） 得分 语 言反 应 （ V） 得分 运 动 反 应 （ M） 得分 正常 睁 眼 4 回答正确 5 按吩咐 动 作 6 呼 唤睁 眼 3 回答 错 乱 4 刺痛能定位 5 刺痛 睁 眼 2 语 句不清 3 刺痛 时躲 避 4 无反 应 1 只能 发 声 2 刺痛后屈曲 3 无反 应 1 刺痛后 过 伸 2 无反 应 1 最高 15分，表示意识清醒； 8分以下为昏迷；最低 3分，脑死亡。 昏迷程度以 E、 V、 M三者分数加总来评估，正常人 的昏迷指数是 满分 15分 ，昏迷程度越重者的昏迷指 数越低分。 轻度昏迷： 13分到 14分。 中度昏迷： 9分到 12分。 重度昏迷： 3分到 8分。 低于 3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到 GCS评分 。（ 最低 3分，最高 15分 ）。 47 护理评价 1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛 是否减轻，意识状态是否改善。 2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比 重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。 3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。 4、病人是否出现脑疝或出现脑疝征象是否被 及时发现和处理。 48 健康教育 存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑 外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压化，经 常易头痛、恶心的病人应及时就医，祛除 相关因素。 告知病人和家属记录 24小时 出入量的目的，协助护理人员 工作。 嘱病人述说不适，以利于及 时发现病情变化 49 50 案例启迪 男， 45岁， 3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重 ，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态 ，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压 不稳。 最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用 力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体 瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。 51 知识拓展 颅内压监测 是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态 观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监 测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、 颅内出血以及开颅手术后的重症病人。 护理要点是： 确保呼吸通畅； 监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力； 根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施； 保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落； 保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。 52 脑室引流管阻塞的原因 放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向 外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。 管口吸附于脑室壁 ,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液 流出。 若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射 器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲 至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。 颅内压低于 120 150mmH2O(1.18 1.47kPa)，引流管内可能无脑脊液流 出 ,证实的方法是将引流瓶 (袋 )降低，再观察有无液体流出。 53 颅内压监测模式图 54 一、头皮损伤 二、颅骨骨折病人的护理 三、脑损伤病人的护理 一、头皮损伤 概述 护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 概 述 头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变， 是最常见的颅脑损伤（图 10 - 3）。 图 10-3 头皮各层示意图 护理评估 健康史 头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的方式 和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问 病人受伤后的意识情况和有无其它不适。 58 护理评估 身体状况 头皮血肿 多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽 状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 皮下血肿：较局限，中心软，周围硬，无波动感 帽状腱膜下血肿：血肿易于扩散，甚至充满整个帽状腱膜下 层，触诊有波动感。 骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，血 肿张力较高。 59 60 护理评估 身体状况 头皮撕脱伤 多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状 腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼 痛致神经源性休克。 头皮裂伤 多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则 裂伤，出血较多，可致失血性休克。 头皮裂伤（ 钝器伤） 头皮裂伤（ 锐器伤） 61 护理评估 治疗要点与反应 较小的头皮血肿一般在 1 2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血 肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。 头皮裂伤要在 24小时内清创缝合。 头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮， 争取尽早清创植皮。 62 护理诊断及合作性问题 1. 组织完整性受损 与损伤有关 2. 潜在并发症： 感染 休克 63 护理措施 病情 观察 要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化； 注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。 伤口护理 要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持 引流通畅。 预防 感染 按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素； 观察有无全身和局部感染表现。 64 二、颅骨骨折病人的护理 概述 护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 65 概 述 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏， 常合并脑损伤。 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折； 按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折； 按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。 66 护理评估 健康史 询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小 、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情 况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。 67 护理评估 身体状况 颅盖骨折 常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可 导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿 ，则可出现颅高压症状。 颅底骨折 常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨 折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表 现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三 个方面。 表 10-3 三种颅底骨折的临床特征 68 表表 10 - 3 三种颅底骨折的临床特征三种颅底骨折的临床特征 骨折部位 软组织 出血 脑 脊液漏 颅 神 经损伤 颅 前 窝 （ 额 底或鞍区 骨折） 眼眶青紫， 球 结 膜下出血， 呈熊猫眼征 自鼻或口腔流出 嗅神 经 -嗅 觉 障碍 视 神 经 -视觉 减退或失 明 颅 中 窝 （ 颞 下骨折） 咽粘膜下、乳突 部 皮下瘀血斑 自外耳道流出 面神 经 -周 围 性面 瘫 听神 经 -耳 鸣 ，听力障 碍 颅 后 窝 （枕下骨折） 乳突后、枕下区 皮下瘀血斑 漏至乳突后皮下 及胸 锁 乳突肌 偶有 对 颅 神 经损伤 69 护理评估 辅助检查 颅骨 X线片和 CT检查，可明确骨折的部位和性质。 治疗要点与反应 颅盖线性骨折一般不需特殊处理。 凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大 于 5cm，深度达 1cm者，应予手术整复。 颅底骨折脑脊液漏超过 1月时，应予手术修补 硬脑膜。 开放性骨折应予抗生素预防感染。 凹陷骨折清除术 手术清除嵌入脑内的碎骨片 70 护理诊断与合作性问题 知识缺乏 缺乏脑脊液外漏的护理知识 感觉紊乱 与相应颅神经损伤有关 潜在并发症 颅内出血 颅内感染 71 护理措施 病情观察 密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高 的症状和肢体活动等情况。 72 护理措施 脑脊液外漏的护理 护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有： 1. 绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高 15 20, 促进漏口封闭。 2. 保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天 2 3次清洁消毒。 3. 严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、 吸痰和留置胃管。 4. 避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。 5. 观察和记录脑脊液出量。 73 护理措施 治疗配合 预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。 心理护理 向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以 取得配合，消除其紧张情绪。 74 三、脑损伤病人的护理 概述 护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 75 概 述 脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以 及脑神经的损伤。 76 病因与发病机制 根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类 开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折 和硬脑膜破裂，有脑脊液漏； 闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整， 无脑脊液漏。 根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类 原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤； 继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水 肿和脑血肿等。 77 护理评估护理评估 78 健康史 详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及 速度。 了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无 头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。 了解现场急救情况，既往健康情况。 79 身体状况 脑震荡 为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂 短的意识障碍，一般不超过 30分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血 压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝， 清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕 、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无 改变，头部 CT无阳性发现。 80 身体状况 脑挫裂伤 为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同 临床表现差异较大 意识障碍： 为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂 伤的程度、范围有关，多数在 30分钟以上。严重者可长期昏迷。 局灶性症状与体征： 受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中 枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。 81 身体状况 脑挫裂伤 生命体征改变： 由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严 重者呼吸、循环功能衰竭。 脑膜刺激征： 合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射 阳性，脑脊液检查有红细胞。 82 身体状况 颅内血肿 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引 起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。 根据血肿的来源和部位分为： 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为： 急性血肿：在 3天内出现症状； 亚急性血肿：在 3天至 3周内出现症状； 慢性型血肿：在 3周以上才出现症状。 图 10 - 4 颅内血肿的部位 83 图 10 - 4 颅内血肿的部位 84 85 身体状况 颅内血肿 硬脑膜外血肿： 出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。 典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识 障碍，并逐渐加重。 病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。 86 身体状况 颅内血肿 硬脑膜下血肿： 出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致 脑实质内血管破裂所致。 因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性 加重。 较早出现颅内压增高和脑疝症状。 87 身体状况 颅内血肿 脑内血肿： 发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。 临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似； 常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语 、癫痫等症状。 88 社会 -心理状况 因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故病人在伤后 对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观 、恐惧等；病人意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，还要 了解家庭对病人的支持程度和经济能力。 89 辅助检查 X片可了解有无颅骨骨折。 CT、 MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。 90 治疗要点与反应 脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息 12周，适当予以镇静、镇痛等 对症处理，预后良好。 脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支 持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在 颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。 颅内血肿一经确诊应立即手术清除。 91 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 92 护理诊断及合作性问题 意识障碍 ： 与脑损伤、颅内压增高有关。 清理呼吸道无效： 与意识障碍，不能有效排痰有关。 体温过高： 与体温调节中枢受损有关。 营养失调： 低于机体需要量 与伤后进食障碍及高代谢状态有关。 潜在并发症： 颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩 。 93 护理措施 94 急救护理 1. 妥善处理伤口 单纯头皮裂伤清创后加压包扎。开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口 局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。应遵医嘱 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。 2. 防治休克 有休克征象者要查明有无其它部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂 等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。 3. 做好护理记录 记录受伤经过，初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活 动的变化等。 95 一般护理 体位 抬高床头 15 30，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人 应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐 物、分泌物误吸。 保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸 道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸道梗阻。因此 ，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧 卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时 置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。 96 一般护理 营养支持 无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基 酸、脂肪乳剂、维生素等。 尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，可采用鼻 胃管补充营养。 要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和 电解质，以及时调整营养供给量和配方。 降温 常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。 如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。 97 一般护理 预防并发症 昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。 要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。 保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。 保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通 畅，预防呼吸道感染。 定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜溃疡； 留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。 防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。 98 病情观察 病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效 果，及时发现和处理继发性病变。 1. 意识状态 反映大脑皮质和脑干的功能。意识障碍的程度可反映脑损伤的轻 重，意识障碍出现的早晚和有无加重，是区别原发和继发性脑损 伤的重要依据。 99 病情观察 2. 生命体征 为避免病人燥动影响准确性，应先测呼吸、脉搏，最后测血压。 颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变，若伤后血压上升、脉搏 减慢、呼吸深慢，则提示颅内压增高；若同时出现意识障碍和瞳 孔的变化，则可能发生脑疝。另外，下丘脑和脑干损伤常出现