肝脏疾病的实验室检查

消化系统疾病的检查 1 主要内容 肝功能检查 胰腺酶学检查 腹腔积液检查 粪便检查 常见消化系统疾病的实验诊断 2 肝功能检查 血清酶学检查 血清蛋白检查 血清胆红素和总胆汁酸检查 肝脏纤维化标志物检查 3 肝脏的主要功能 合成 ： 蛋白质、糖类、脂类， 90%的 TP和全部 ALB 分解 ： 肝细胞富含线粒体、内质网、核蛋白体和大 量酶 分泌 ： 分泌胆汁（主要包括胆汁酸和胆红素） 排泄 ： 参与多种激素的灭活和排泄 4 血浆酶的分类 血浆特异酶 :血浆中固有的成分 ,含量较高 , 可能有一定功能 ,如血凝有关酶、 纤溶有关 酶、其它酶（ 胆碱酯酶） 非血浆特异酶 分泌酶 : 外分泌酶少量进入血循 环 代谢酶 (细胞酶 ):血中大多数酶属此类 , 如 ALT,AST,GGT等 5 这种酶分类有助于了解酶变化 血浆特异酶变化常见酶浓度下降 ,与肝功 能有关 ,蛋白合成能力不足 非血浆特异酶变化常见酶浓度上升 ,与细 胞渗透和坏死病变有关 6 肝细胞酶分类 根据酶的分布特点 质膜酶： 位于毛细胆管微绒毛及胆管上皮，当胆道 梗阻胆汁淤积时，酶的外分泌道不畅反流入血。 胆酸具有表面活性剂的作用，可使质膜酶 溶解 ,酶被洗脱溢入血中，血中酶活性升高。 肿瘤、化学物质刺激释放入血 胞质酶： 因细胞膜损伤或通透性增加而释放入血 线粒体酶： 肝细胞受损严重或发生变性坏死时才释 放入血 7 临床常用肝细胞酶 EC*编号 推荐名 简写 2.6.1.2 丙氨酸氨基转移酶 ALT,(GPT) 2.6.1.1 天冬氨酸氨基转移酶 AST,(GOT) 3.1.3.1 碱性磷酸酶 ALP,(AKP) 2.3.2.2 谷氨酰基转移酶 GT,GGT * 酶学委员会 血浆特异性酶 胆碱酯酶 CHE 8 转氨酶 是一组催化氨基酸与 - 酮戊酸之间的氨基转 移反应的酶类 属于细胞酶，肝细胞坏死或肝细胞膜通透性增 加时，进入血液，血中酶活性增加，标志着肝 细胞损害 9 分布特点 AST存在多种器官中，按含量顺序为：心 脏、肝、骨骼肌、和肾，还有少量存在 于胰腺、脾、肺及红细胞中。 肝 AST中 70%存在肝细胞线粒体中 ALT也广泛存在多种器官中，最多的是肝 脏，各器官含量均比 AST少。 肝中绝大多数存在细胞质中 10 11 同工酶 受不同基因控制 AST： 存在线粒体中 -线粒体 AST（ m-AST) 存在细胞质中 -细胞质 AST（ c-AST) ALT： 存在线粒体中 -线粒体 ALT（ m-ALT) 存在细胞质中 -细胞质 ALT（ c-ALT) 12 适应症 肝胆疾病： 急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆结石、 胆囊炎、肝癌、胆囊癌、药物肝损伤、酒精性肝损伤 等 其它可致血清转氨酶升高的疾病： 急性心 梗、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、传单、大叶性肺炎 入院及门诊常规检查、术前检查、医疗 体检 13 分析前影响因素 生理变异 较小 除新生儿期生理性升高外，正常人在剧烈运动后 AST也会升高 ，这是由于剧烈运动产生的乳酸导致血液 pH下降改变了细胞膜的通透性 ，使酶溢出所致。 标本的采集 ,处理和贮存 最好用血清， 4 冰箱，一周，无明显变化， AST 半衰期 为 17+5 hours ALT 半衰期 为 47+10 hours 不宜反复冻溶 溶血（红细胞中 AST和 ALT为血清含量 15和 7倍 .） 14 检测方法 比色法（赖氏法），已逐渐淘汰 酶动力学法： IFCC推荐方法 原理：在转氨酶的作用下，在氨基转移过程 中，将 NADH氧化成 NAD+，连续监测 340nm处吸光 度的变化，可反应转氨酶的活性。 15 酶活性浓度单位 源自速度单位 ,而非质量单位 国际单位 (U,IU):每分钟能催化 1 mol底物的 酶量 . mol /min( mol/min/l) SI单位 (Katal): 1U=16.67 katal 16 参考范围 ALT 0 40 U/L （ 37 ） AST 0 45 U/L （ 37 ） AST/ALT 1 1.15 （ 37 ） 17 临床意义 ALT和 AST可提示肝损伤和肝损伤程度 反应急性肝损伤时， ALT敏感 反应损伤程度时， AST较为敏感， AST/ALT增高 18 急性肝炎 感染（各型病毒性肝炎） 中毒（药物、化学毒物） 乙醇 ALT ，可达上百上千 AST AST/ALT 3.0 22 胆道疾病 胆道病变尤其是胆道梗阻时 ,转氨酶升高 阻塞性黄疸伴有胆道感染时 ,转氨酶可明 显升高 一般认为 ,肝外胆道梗阻 ,AST不超过 300U/L,ALT不超过 400U/L,梗阻解除 1-2 周恢复 23 其他肝病 局限性肝损伤和肝细胞坏死性疾病也可 引起转氨酶升高 24 酒精性肝病 酒精对肝细胞线粒体有特异性损害 ,m- AST 有特异性 ,AST/ALT6 m-AST与 -GT 可共同反应酒精对肝脏的 损害 25 评价与问题 解释结果时注意事项 ALT升高是否就是肝炎 ? ALT升高有无可能是肝以外疾病引起 ? 肝损伤引起的 ALT 就一定是肝炎吗 ? 鉴别肝胆急性病变的判断值 (400或 300U/L) 26 碱性磷酸酶 ALP是临床上应用很久的酶 .早期用于诊 断骨骼疾病 ,后用于黄疸的鉴别诊断 ,也 曾用于肝癌诊断 .目前诊断价值愈耒愈小 . ALP是一类特异性不高的水解酶 (转移酶 ) 故可使用多种底物来测定 ALP，但需要镁 和锰离子作为激活剂 一般认为有三个基因生成三大类同工酶 : 小肠 ,胎盘和组织非特异 ALP.后者包括肝 ,骨 ,肾等 ALP. 27 同工酶 根据电泳中的移动速度不同分为 ALP2（肝）， ALP3（骨） ALP4（胎盘） ALP5（肠） 等 ALP1：由 ALP2（肝）与脂蛋白结合而成，正常血清不含此 同工酶 ALP2（肝）：为肝型 ALP，是正常血清 ALP的主要成分，主 要来自肝脏 ALP3（骨）：为骨型 ALP，主要来自生长旺盛的骨骼，乳 幼儿血清几乎只含 ALP3（骨） ALP4（胎盘）：为胎盘型 ALP，在正常人只有孕妇血清中 含此同工酶 ALP5（肠）：为小肠型 ALP，高脂饮食后，血中浓度升高 ALP6：可能是 ALP2（肝）化学修饰产物，也可能是 ALP2与 IgG形成的复合物 28 分析前影响因素 生理变异 年龄 :ALP是受年龄变化影响最明显酶之一 . 1-5岁有一高峰 成年人上限 2.5-5倍 10-15岁另一高峰 成年人上限 4-5倍与骨生长有关 . 20岁后下降至正常 .老年期轻度升高 . 孕妇 ALP在三个月开始升高 ,九个月达峰 值 ,正常二倍 ,维持到分娩后一个月 . 29 适应症 肝胆疾病：各种黄疸、胆道梗阻、病毒 性肝炎、肝硬化、肝癌等的诊断和鉴别 诊断 骨骼系统疾病：如佝偻病、软骨病、骨 折、肢端肥大症、成骨细胞瘤、转移性 骨肿瘤等 30 标本采集 宜空腹取血：高脂餐后 ,ALP可升高 .以小肠型 ALP为主 宜用血清 ,不用血浆。除 肝素外其他常用抗凝 剂可与 Mg2+作用， ALP活性下降 红细胞膜上有 ALP，明显溶血干扰测定 标本室温和冰箱放置后 ,ALP活性逐渐升高 冻干质控血清复溶后 ,ALP开始低，慢慢升高 ALP 3-7 天 31 检测方法 ALP活性测定： 酶动力学法： ALP作用于磷酸对硝基苯酚二钠盐（ 4NPP ），释放出对 -硝基酚（ 4-NP），后者为酸碱指示剂， 在碱性溶液中转变为 4NP氧离子，其醌式结构呈黄色， 450nm处监测吸光度增高速率，计算 ALP活性 比色法：临床少用 ALP同工酶：常用电泳法，根据不同组织来源 ALP电泳 速度不同，分为 ALP1、 ALP2、 ALP3、 ALP4、 ALP5、 ALP5六种。 32 参考值范围 不同底物及其组成差异会影响其结果 . 磷酸对硝基酚为底物 ,2-氨基 -2-甲基丙 醇为缓冲液 , 成年男性参考值 20-115U/L （ 30 ） 成年女性参考值 20-105U/L（ 30 ） 40-160（ 37 ） ALP同工酶：健康人 ALP2占 90%出现少量 ALP3 发育中儿童 ALP3占 60%以上 妊娠晚期 ALP4占 40%-65% B型、 O型血者可有微量 ALP5 33 临床意义 血清 ALP活性 黄疸的鉴别诊断 阻塞性黄疸 -胆道结石、胆道肿瘤、胰头癌 早期明显 可达参考值上限 10-15倍 80%完全阻塞性黄疸患者 ,ALP超过正常上限 5倍 . 肝细胞性黄疸 -ALP轻度 ,不超过参考值上限 10-15倍 肝癌 :半数肝癌 ALP, 甚至达参考值上限的 15-20倍 肿瘤细胞产生 肿瘤周围炎症刺激 合并肝内胆管阻塞 肝炎及肝硬化 :轻度 ，一般不超过参考范围上限 骨骼系统疾病：变形性骨炎、 佝偻病、软骨病 、骨肿瘤、骨折、 肢端肥大症等 ALP均 其他；甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些药物可 引起 ALP 34 临床意义 ALP同工酶的变化：特异性和敏感性均高于总 ALP ALP1：升高见于肝外胆道梗阻、继发性肝癌、肝淤血症 ALP2：升高见于肝内胆汁淤积、急性肝炎、原发性肝癌、肝硬变 、胆道疾病 ALP3：升高见于成骨细胞瘤、继发性成骨癌、畸形性骨炎、甲亢 、甲旁亢及佝偻病 ALP4：降低见于孕妇并发糖尿病、高血压或妊毒症，胎盘机能不 全或胎死腹中。 异常升高见于妇科恶性肿瘤、支气管肺癌、胰腺癌、睾丸癌 ALP5：升高见于肝硬化、肝炎恢复期、极少数家族性高 ALP5血症 ALP6：各种自身免疫性疾病，溃疡性结肠炎 ALP- ：仅见于聚丙稀酰胺凝胶电泳时肝细胞癌病人，尤其 AFP 阳性的肝癌病人有诊断价值 35 评价与问题 介释结果注意事项 ALP变化与年龄密切相关 妊娠的影响 高脂饮食的影响 ALP同工酶的临床资料的积累、观察 36 - 谷氨酰基转移酶 (GGT,-GT,GGTP) 曾用名 :- 谷氨酰基转肽酶 GGT广泛存于人体各器官 :肾 ,胰 ,肝 ,脾 , 肠 ,脑，前列腺 ,等 .学者相信血清中 GGT 主要来自肝脏 . 肝中大部份 GGT和肝细胞和胆管上皮细胞 膜结构结合 (membrane bound enzyme) GGT是一种诱导酶 37 分析前影响因素 标本采集 空腹采血，酗酒和药物 (苯巴比妥 ,抗郁抑药 , 含雌激素避孕药 ,抗癫痫药，解热镇痛类药等 ) 都可使血中 GGT活性升高 室温稳定 2天， 4 一周变化较小，溶血影响不 大， GGT 3-4 天 性别 : 是男女差异明显酶之一 年龄 : 无明显差异 38 检测方法 -L- 谷氨酰 -3-羧基 -4-硝基苯胺（ GluCANA) 法：以 GluCANA为共体底物和双甘肽为受体底 物 ，在 GGT催化下 - 谷氨酰转移至双胎分子 上，同时释放出 5-氨基 -2硝基苯甲酸，在 410nm监测吸光度的升高速率。为 IFCC推荐方 法 - 谷氨酰 -对硝基苯胺法：以 - 谷氨酰 -对硝 基苯胺为底物，双甘肽为谷氨酰基受体，在 GGT的催化下，谷氨酰基转移到双肽分子上， 释放对硝基苯胺， 405nm测定吸光度增高速率 39 参考值范围 - 谷氨酰 -3-羧基 -4-对硝基苯胺和双甘 肽为底物 ， GluCANA法 男性 : 8-58 U/L（ 37 ） 女性 : 8-30U/L （ 37 ） 40 升高机制 合成细胞数增加 受致病因素影响，合成和分泌亢进 胆道受阻，排泄障碍 肝细胞中毒性损伤 41 临床意义 原发性与转移性肝癌： GGT 癌细胞合成 GGT亢进 肿瘤组织引起肝内阻塞，胆汁排泄受阻 胆道性阻塞性疾病： GGT原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎 、胆道梗阻等所致的慢性胆汁淤积 肝实质病变： 多数急性肝炎急性期转氨酶升高后、慢活肝 -GGT较高 慢迁肝和稳定性肝硬化 GGT多正常 进行性肝硬化 GGT轻度 ， 明显 考虑癌变 肝炎 GGT持续 ，提示预后不良，可能发展为慢性肝炎 酒精性肝损伤：乙醇可诱导肝细胞产生 GGT，可反映酒精性肝损 伤和观察戒酒 42 解释结果注意事项 评价与问题 美国临床上很少测定此酶 中国广泛用于临床的肝胆疾病诊断 明显升高 (5-30倍 )见于胆道疾病 肝实质疾病为中度升高 (2-5倍 ) 有助于诊断肿瘤肝转移 43 胆碱酯酶 这类酶存在于肝细胞内质网，其合成与 蛋白质合成同步，合成后释放入血，当 肝细胞严重受损时，此酶与蛋白质的合 成都受到影响，而酶活性的改变比蛋白 质浓度的改变在血中出现的更早，因此 。这类酶用来检查肝脏蛋白质的合成功 能。其中最常用的是 PCHE。 44 适应症 有机磷中度 肝脏疾病 45 标本采集 空腹采血 溶血影响结果 46 检测方法 硫代丁酰胆碱连续监测法：胆碱酯酶水 解硫代丁酰胆碱生成硫代胆碱，将黄色 铁氰化钾还原为无色亚铁氰化钾， 405nm测定吸光度下降速率与酶浓度呈 负相关。 47 参考值范围 男性 4620 11500 U/L（ 37 ） 女性 3930 10800 U/L（ 37 ） 48 临床意义 肝脏疾病： 血清 CHE总活性降低：见于肝实质损害，如急性肝炎 、慢活肝、肝硬化活动期、，持续降低提示预后不良 。 脂肪肝患者， CHE活性增高 有机磷化合物中毒： CHE活性降低 肝外病变： 血清 CHE总活性降低： 急慢性感染、全身消耗性疾 病、重症肌无力、皮肌炎、口服雌激素 血清 CHE总活性升高：见于肾病综合症、甲亢、肥胖 性糖尿病 49 评价与问题 人体有两种胆碱酯酶， ACHE和 PCHE ACHE主要存在于红细胞、肺、脾、脑 PCHE主要存在于血清中。故有些疾病是 否需要查全血 CHE还有待研究 50 血清蛋白测定 血清总蛋白、白蛋白和白蛋白 /球蛋白比值测 定 血清蛋白电泳 血清前白蛋白测定 51 血清总蛋白、白蛋白和白蛋白 /球蛋白比值测定 【 适应症 】 各种急慢性肝损伤，如慢性肝炎、亚急性重症肝炎、肝硬化、肝 癌 其他引起血清蛋白质、量改变疾病：肾病综合症、慢性肾炎、甲 亢、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、疟疾、大面积烧伤 等 【 标本采集 】 空腹静脉血 【 测定方法 】 总蛋白 TP：双缩脲法 白蛋白 ALB：溴甲酚绿法 【 参考范围 】 TP 60-80g/L,ALB35-50g/L A/G 1.0-2.0:1 52 血清蛋白电泳（ SPE） 由于蛋白质的分子大小不等、等电点不 同、形状及所带电荷多少也不同，就使 蛋白质在同一电场中有不同的迁移率， 在一定的支持介质中，可将蛋白质分离 。目前常用的有醋纤膜为支持物，血清 中的蛋白质按其泳动速度从正极到负极 依次为 ALB、 1、 2、 、 球蛋白五条 区带。 53 【 适应症 】 各种血清蛋白异常疾病 【 标本采集 】 空腹静脉，分离血清，室温一天， 4 一周 【 参考范围 】 醋酸纤维膜电泳 ALB 62 71% 1球蛋白 2 5% 2球蛋白 5 10% 球蛋白 7 15% 球蛋白 9 20% 54 临床意义 急性和 轻症肝炎血清蛋白图谱多无异常 ； 慢性肝炎和肝硬化可见 ALB减少和 的增 加； 血脂升高时可见 2和 的增加，见于糖尿 病或肾病综合症； 多发性骨髓瘤患者的特点是在 区带、 区带或两带之间有明显的 M带。 55 胆红素代谢的检查 有关血清胆红素代谢在生化课及传染等 课程中已讲的很多不讲，以下的内容请 掌握。 参考值：总 胆红素 1.7-20 ummol/l 直接胆红素 0 - 6 ummol/l 间接胆红素 340.0 ummol/l 重度黄疸 57 正常人及不同类型黄疸实验室鉴别 58 肝功能实验的选用原则 健康体检或术前准备 ALT A/G 疑为肝炎或已初诊为肝炎时 ALT A/G T 、 DBIL 尿胆红素 慢性肝炎、肝硬化病程观察 ALT、 AST 、 A/G、 T、 DBIL、 ALP、 GGT、血清蛋 白电泳 黄疸类型、程度鉴别 T、 DBIL、 ALP、 GGT 59 胰腺功能的实验室检查 胰腺具有内分泌和外分泌双重功能 内分泌腺分泌 胰岛素 胰高血糖素 胰多肽 外分泌腺分泌 胰液 包括碳酸氢盐 消化道酶 如：多种蛋白酶 脂肪酶 淀粉 酶等 60 常用胰腺外分泌功能检查 酶学检查 血、尿淀粉酶 血清脂肪酶 粪便检查 十二指肠内容物检查 其它 61 血、尿淀粉酶及同工酶 淀粉酶是人体内最主要的水解碳水化合 物的酶，作用于 -1、 4糖苷键，可由肾 小球滤过，是唯一能在正常时于尿中出 现的血浆酶 人体除胰腺和唾液腺外，卵巢、子宫、 肺、精液乳腺等提取物中都发现有淀粉 酶的活性。 62 当胰腺因炎症等疾病时，由于病变部位 水肿外分泌道梗阻，使胰腺分泌的淀粉 酶不能进入十二脂肠而进入血液循环， 导致血中淀粉酶升高，尿中也升高。所 以，检测血或尿中淀粉酶活性有助于胰 腺疾患的