感染性发热的诊断

感染性发热的诊断思维 昭通市第一人民医院 WHY? 2 目前抗感染治疗面临的形式 1、细菌耐药形势空前严峻，抗菌药物研发 鲜有突破，抗感染治疗决策难度增加。 *抗菌药物研发已经有 70余年历史，药 物种类已经有 20余种，抗菌靶位已经涵盖 几乎所有菌体结构，新抗菌药物的研发进 入 “贫矿 ”时期。 3 目前抗感染治疗面临的形式 *2011年 4月 7日世界卫生日主题发出呼吁：抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用。提醒全球各国，必须 对细菌耐药采取积极行动。之后各国政府均相继出台了控 制细菌耐药的一揽子计划。我国政府出台了 “国家卫生和 计划生育委员会 84号令 ”（ “限抗令 ”），在对抗菌药物应用 方面进行了较为严格的控制，很大程度上规范了包括急诊 医师在内的临床医师抗菌药物的使用。在急诊处方品种及 处方量上，均进行了限制。 *2015年，我国出台了 “遏制细菌耐药国家行动计划（ 2016- 2020年） ”，医疗、药品零售和动物养殖等部门联合行动， 使抗菌药物管理不留 “三不管死角 ”，给细菌耐药的产生不留 无约束空间。 2、合理应用抗菌药物的监管力度加强，最新国家行动计划出台 。 4 目前抗感染治疗面临的形式 3、 “诊断是核心，难中之最难 ”，感染性疾病 的诊断问题仍然是核心问题。 *患者到急诊科就诊时，往往起病时间尚 短，相应系统感染表现缺乏，感染部位隐匿， 短时间内快速准确地识别出感染患者并非易事 。 *感染确定后，推断并求证致病微生物及 耐药性则是更为关键而且难上加难的任务。 *就算培养出微生物，从实验室层面很 难回答 “是致病菌、定植菌、还是污染菌 ”这个 永恒的问题。 5 目前抗感染治疗面临的形式 4、从正确到准确，追求精益化抗感染治疗 的时代已经到了。 *送检标本的质量控制。 *“精益化 ”要求急诊医师需更上一层楼 去掌握抗菌药物的药代动力学及药效学知 识。 *最重要的是急诊医师对感染性疾病逻 辑思维的培养！ 6 概述 感染：是指病原体主动或被动突破机体的固有 免疫屏障，侵入机体，并在入侵部位或其他部 位繁殖。感染一旦发生，机体免疫系统立即与 病原体发生相互作用，作用的结果包括急性感 染后恢复，急性期死亡，慢性感染、慢性感染 后恢复和慢性感染后死亡。急性感染者临床可 表现为一过性感染、隐性感染和显性感染；慢 性感染者临床可表现为显性感染、病原体携带 状态和潜伏性感染，病原体携带状态和潜伏性 感染可转变为显性感染。 7 概述 发热：发热是感染性疾病最常见的症状， 但并非感染疾病所特有。 *生理性发热。 *病理发热。 感染性发热。 其他原因引起的发热。 8 如何诊断 分三步走： *先定性 是感染性发热吗？ *再定位 感染在哪儿？ *确定病原体 是细菌？病毒？真菌？ 还是其他？ 9 如何诊断 详细询问病史：要点。（病史采集是正确诊断的基础） *是否受凉 *起病时间 可以推算到就诊时持续时间。 *季节 （一些疾病好发于特定的季节，比如流行 性乙型脑炎主要集中在 7、 8、 9三个月。） *起病的缓急 *温度的高低、持续时间 热型 . *起病时的伴随症状 头痛、呕吐、咳嗽等 *诊治经过 在哪些医院看过、用过哪些药、效果 如何 *皮疹 感染性发热疾病的重要伴随症状 *发病以来的一般状况 体重、睡眠 . 10 如何诊断 体格检查：要点 *脑膜刺激征 *浅表淋巴结有无肿大 *有无皮疹及分布特点 *肺部有无干湿啰音 *心率快慢、心脏有无杂音 *肾区有无扣痛 *肝、脾有无肿大 *腹部有无压痛、有无肌卫及反跳痛、肠鸣音有无 增强及减弱 *四肢肌力有无减弱、肌张力有无增强及减弱 *有无病理征 11 如何诊断 炎性标志物检测 * 血常规 *C-反应蛋白 *降钙素原 *红细胞沉降率 *血清铁蛋白 *D-二聚体 12 如何诊断 炎性标志物 *D-二聚体：是体内高凝状态和纤溶亢进 的分子标志物。研究表明在严重感染后出 现休克， DIC之前，血液即处于高凝状态及 微血管内凝血。因此， D-二具体是评估重症 感染的炎症标志物。 13 如何诊断 炎性标志物 *血清铁蛋白：炎症使血清铁蛋白在免 疫系统中产生增多和（或）从受损的肝细 胞中释放增加，并参与整个炎症反应过程 ，是急性炎症期的重要反应产物。 14 如何诊断 炎性标志物 *红细胞沉降率 :血沉主要取决于纤维蛋白 和球蛋白以及白蛋白。 在急性初期血沉通常没有变化，因而 在起病大约 30小时后才开始升高，另一方 面，血沉在病后持续数周，因此，血沉更 是感染康复的一个监测指标。 在许多病毒感染时，血沉只有轻度改 变或没有变化。 15 如何诊断 炎性标志物 *降钙素原（ PCT） :生理状态下由甲状腺 C细胞分泌的 无激素活性的糖蛋白，是降降钙素的前肽物。当各种因 素启动全身炎症反应时，人体包括白细胞、巨噬细胞，肝脏中的单核细胞以及肺和肠道的神经 -内分泌细胞会 大量分泌 PCT，而使其在血清中含量显著升高。 在发生感染后 2小时即可升高， 12-24小时可达高峰 ，稳定性良好。且 PCT水平的升高不受体内激素和机体 免疫抑制状态的影响。当机体发生严重细菌感染时，即使患者处于严重免疫抑制状态时，血浆中 PCT浓度也可 显著升高，其升高程度与感染的严重程度呈正比，所以， PCT除用作细菌感染的诊断标志物外，还可以评估感 染患者的病情和预后。 16 如何诊断 炎性标志物 *C-反应蛋白（ CRP）是肝脏在细胞因子 IL- 6作用下合成的非特异性急性时相蛋白，外 周淋巴细胞也可以合成少量 CRP。 CRP具有 激活补体、促进吞噬和其他免疫调节作用 。 在感染或创伤发生 4-6小时内就可升高。 17 如何诊断 炎性标志物 *血常规 白细胞总数 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 血小板 18 如何诊断 感染性疾病： *细胞内感染 *细胞外感染 19 如何诊断 细胞内感染： *常见病原体：病毒、立克次体、支原体 、衣原体、部分细菌（结核杆菌、沙门菌 、布鲁菌）、部分寄生虫。 *特点：炎性标志物升高不明显（特别是 白细胞、降钙素原） 20 如何诊断 细胞内感染 *病毒感染： 临床特点：由于病毒必须在活细胞中增殖分裂，因此目前发现的 病毒都属于细胞内感染。病毒感染引起的发热多呈急性起病，有自限性，热程 2周左右。（乙肝病毒、巨细胞病毒、 EB病毒除外） 畏寒、发热、皮疹为共同临床表现。 不同的病毒有各自的器官易嗜型： 肝炎病毒 肝脏 冠状病毒 肺 狂犬病毒 神经 手足口病毒（肠道病毒 71型） 有高度嗜神经性，易侵犯脑 干的心血管及呼吸调节中枢，引起颅内压升高，交感神经兴奋，大量 儿茶酚胺释放，最终导致心肺衰竭而死亡。 炎性标志物升高不明显，特别是红细胞沉降率可以不升高。 21 如何诊断 细胞内感染 *细菌 细菌多为细胞外感染，少部分细菌为细胞 内感染，常见细胞内感染的细菌包括结核分枝 杆菌、布氏杆菌、沙门菌等，其感染机体后病 原菌进入淋巴细胞、单核巨噬细胞等细胞内增 殖引起相应疾病，临床表现为稽留热、弛张热 或不规则发热，血常规白细胞多正常，嗜酸性 粒细胞多降低，淋巴细胞可升高， CRP和血沉 、降钙素原轻度升高。 22 如何诊断 细胞外感染： *病原体：大部分细菌、真菌、部分寄生 虫等。 特点：大部分细胞外感染，炎性标志物 升高明显。但真菌和部分寄生虫感染，炎 性标志物升高不明显。部分寄生虫感染常 伴有嗜酸性粒细胞升高。 23 如何诊断 根据病人主诉，结合症状、体征及各项炎 症标志物结果分析可以初步判断： *是否是感染性发热 *是细胞内感染还是细胞外感染 *可以初步选择治疗方案 24 如何诊断 定位诊断 *B超（胆囊炎、阑尾炎） *胸片、 CT（肺部感染） *腰穿、磁共振（中枢神经系统感染） *胸腹腔穿刺化验检查 25 如何诊断 确诊感染病原体 *尿常规 *大便常规 *输血前八项 *血、尿、大便、骨髓培养 *浆膜腔积液化验检查及培养 *抗体检测 *PCR检测（病毒、结核） 靶向治疗 26 病例分享 病例 1 病历简介 患者，女， 15岁，因 “发热伴腹痛 7天 ” 于 2016年 11月 19日入院 。患者自诉 7天前无明显诱因出现发热，体温最高 40摄氏度，后 自觉上腹疼痛，阵发性加剧，无放射痛，与体位无关。感恶心 、呕吐胃内容物数次，伴腹泻，为黄色水样便，无尿急、尿频、尿痛等症状，到威宁县 医院就诊，具体诊治不详，无好转， 为进一步诊治来我院就诊，门诊以 “腹痛待诊 ”收住普外一科。 入院查体：体温 38.2摄氏度，脉搏 102次 /分，呼吸 21次 /分，血 压 95/60mmHg;一般情况及精神差，神情，查体合作，对答切题 ，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿 大。心肺未见异常体征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软 ，剑下及右下腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，莫非氏征阴性 ，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。 27 病例分享 病例 1 急诊 B超提示 : 1、腹腔少量积液：原因待查，右下腹 隐约可见类管状低回声，其盲端探测不满 意。 2、肝脾、双肾声像未见异常。 28 病例分享 病例 1 血常规： 29 病例分享 病例 1 大便常规： 30 病例分享 病例 1 尿常规： 31 病例分享 病例 1 降钙素原 32 病例特点 病例 1 病例特点： 年轻女性， 发热、腹痛 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞 比例正常；嗜酸性粒细胞减低。 大便常规：白细胞 +。 降钙素原轻度升高。 33 病例分享 病例 1 如何诊断： *是阑尾炎吗？ *是感染性腹泻吗？ *是细胞内感染还是细胞外感染？ *如何制定初始治疗方案 *还需做哪些检查 34 病例分享 病例 1 血培养结果 35 病例分享 病例 1 最终诊断：伤寒沙门菌感染。 靶向治疗 头孢哌酮 36 病例分享 病例 2 病历简介 患者，男， 40岁，因 “发热、心悸气促 10余天 ”于 2016年 10月 8日入 院。患者 10余天前行走过程中突发双下肢无力跌倒，右膝关节及右小 腿受伤，自行起来后到当地卫生所就诊，具体诊治经过不详，渐出现 发热，心悸气促，咳嗽，痰少，感全身无力症状加重。两天前到大关县医院就诊，测体温达 40 ，伴大汗淋漓，经输液等治疗（具体用药 不详），感无力症状有所减轻，体温有所下降，但经做 B超，肺部 CT 等检查，不能明确发热原因。为进一步诊治，到我院就诊，门诊以发热原因待查收住院。既往史：患高血压、皮肌瘤。查体：体温 37.5 ，呼吸 22次 /分，脉搏 124次 /分，血压 140/90mmHg。神清，皮肤、巩 膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 124次 /分，律齐 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。腰背部、 臀部、双足底皮下可触及散在及片状豆粒大小不等的结节，质地硬， 部分结节突出皮肤表面，部分结节表面覆盖似麟状物，部分结节破溃 ，但未见明显脓性分泌物。右小腿前测，右膝关节处可见皮下瘀斑。 37 病例分享 病例 2 38 39 病例分享 病例 2 血常规 40 病例分享 病例 2 血气分析 41 病例分享 病例 2 尿常规 42 病例分享 病例 2 血沉 43 病例分享 病例 2 降钙素原 44 病例分享 病例 2 C-反应蛋白 45 病例分享 病例 2 如何诊断 *是感染性发热吗？ *是细胞内感染还是细胞外感染？ *感染部位在哪儿？ *最可能的病原体是什么 ? *治疗方案选择？ 46 病例分享 病例 2 诊断：脓毒血症 皮肌瘤破溃并感染 葡萄球菌感染可能 47 病例分享 病例 2 靶向治疗 左氧氟沙星加阿莫西林 48 病例分享 病例 3 病历简介 患者，男， 43岁，因 “咳嗽、喘息伴年，加重伴发热一周， 抽搐一天 ”于 2016年 9月 15日入院。患者于半年前无明显诱因出 现咳嗽，咳痰，时感发热，以夜间明显，体温未检测，夜间有 盗汗。未引起重视。近一周来上述症状加重伴发热，到彝良县医院就诊，肺 CT提示 “肺结核，右侧包裹性胸腔积液 ”，具体治 疗不详，今日出现抽搐 2次，表现为意识丧失，四肢抽动，牙关 紧闭，每次持续时间 10余秒，为进一步诊治，送来我院就诊。 门诊以 “肺结核 ”收住院。入院查体：体温 36.4 ，脉搏 92次 /分 ，呼吸 21次 /分，血压 120/80mmHg。神清，查体合作，浅表淋 巴结未触及肿大，颈部无抵抗，右肺呼吸音弱，双肺可闻及少许湿性啰音。心率 92次 /分，偶闻早搏。各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。病理征未引出。入院后出现抽搐一次，经予安定 10mg静脉推注后未在出现抽搐。 49 病例分享 病例 3 血常规 50 病例分享 病例 3 降钙素原 51 病例分享 病例 3 C-反应蛋白 52 病例分享 病例 3 脑脊液常规 53 病例分享 病例 3 脑脊液生化 54 病例分享 病例 3 肺部 CT 55 病例分享 病例 3 肺部 CT 56 病例分享 病例 3 *是感染性发热吗？ *是细胞内感染还是细胞外感染？ *是大叶性肺炎吗？ *抽搐的原因是什么？是中枢神经系 统感染吗？ 57 病例分享 病例 3 诊断： 1、继发型肺结核合并感染 2、感染中毒性脑病 靶向治