儿童时期2型糖尿病ppt课件

儿童青少年儿童青少年 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型 l1型糖尿病 :自身免疫性 l 特发性 l2型糖尿病 :胰岛素抵抗 l 胰岛细胞损害 l 妊娠糖尿病 :妊娠期间发生糖尿病。增加 新生儿畸形，巨大儿和新生儿低血糖的 发生 l 特殊类型糖尿病 :病因相对明确 . 糖尿病的临床阶段糖尿病的临床阶段 糖尿病自然病程中患者血糖控制状态可 能经过的阶段 1糖尿病前期：血糖调节正常 -糖调节受损 （一级预防） 2糖尿病：高血糖（二级预防） 3并发症：一种或多种并发症，无器官功能 障碍（三级预防） 4糖尿病致残或早亡 l T2DM是指以胰岛素抵抗为主体的胰岛 素相对性缺乏，或胰岛素分泌受损为主 体的伴有或不伴有胰岛素抵抗所致的糖 尿病。多发生在成人。 儿童时期 T2DM发病率有逐年升高的趋 势。 主要危险因素肥胖 ,高血压 ,生活方式不和 理，运动减少 是 T2DM的。遗传因素也起着重要作用。 世界各国世界各国 2型糖尿病流行趋势型糖尿病流行趋势 l 80年代以来 WHO 报告的结果，有以下特点 l 一 急剧增加 l 1994年 1.20亿 l 1997年 1.35亿 l 2000年 1.75亿 l 2003年 1.94亿 l 2010年 2.39亿 l 2025年 将突破 3.00亿 二 发病年龄年轻化 l 不少国家儿童 2型糖尿病已占糖尿病儿 童的 50%-80%, 儿童 2型糖尿病的问题已 引起人们的极大关注 l 北京儿童医院近年已确诊 2型糖尿病者约 60例 三 各地发病状况差异巨大 l 从不足 0.1% 直到 50% l 患病最高地区是 美国 Pima印第安人 四 发病率增加最快的是从穷到富急剧变化 着的发展中国家 l 前 3位国家 :印度 ,中国 ,美国 流行病学流行病学 (一一 ) l 美国印第安那州 Pima部落： 15-19岁人群 1996年 2型糖尿病比 1988年增加 54% 。 l 为世界 2型糖尿病发病最高地区。 l 美国辛辛那提地区 : 10-19岁人群 1982年 0.7/10万 1994年 7.2/10万 l12年后增加 10倍 l 佛罗里达 3所大学的糖尿病研究中心 : 1994-1998年 5-19岁 723例 588例 T1DM 94例 T2DM 41例 在诊断糖尿病 时无法分型，经过 5年 T2DM人数从 8.7% 增到 19.9% 94例 2型糖尿病： 77例 发生酮症酸中毒： 9/77 1型糖尿病： 17例 酮症： 9/17 以后证实为 2型糖尿病 流行病学（二）流行病学（二） l 65届 ADA会 10余篇汇总 l 青少年 2型糖尿病的发病率： 11.5% l 确诊平均年龄 : 12.83(岁 ) l BMI: 3310(kg/m2) l HbA1c: 9.4%3% 日本 1997年 6.2/10万 . 我国儿童青少年我国儿童青少年 2型糖尿病情况型糖尿病情况 天津 1998年 报告 28例 2型糖尿病 北京 近 2-3年 诊断 60例 (北京儿童医院 ) 上海 约 20几例 目前我国缺乏确切的儿童青少年 2型糖尿病发 病率资料 需全国进行合作 病因及发病机理病因及发病机理 一 .遗传异质性 ,多基因 为重要因素 . l1 阳性家族史： 38% 的兄妹及 1/3的后代 有糖尿病和糖耐量异常 . l2 同卵双胎： 7080% ；异卵双胎： 17%. l3 父母均有 2型糖尿病 ,子女中 50% 有 DM ； 12% 有 OGTT的异常 . l 最近报导 45%-80% 双亲中至少有一个患 2型糖尿病 ,74%-100% 在第一代或第二代 有患糖尿病的家族史 . l 选自 :Alberti G,et al:Consensus Workshop Group. Type 2 diabetes in the young: the evoiving epidemic. Diabetes Care 2004; 27(7):1798-1811 65届届 ADA会议报告会议报告 l 一级亲属糖尿病家族史： 9% l 二级亲属糖尿病家族史： 44% l 一级合并二级亲属糖尿病家族史： 25% lGilliam等对 3396例参加家族史进行研究 lT1DM ：家族史（ +） 57% lT2DM ：家族史（ +） 84% l 混合型 ：家族史（ +） 70% l 说明在所有糖尿病类型中，家族史阳性 者普遍存在 l4 与 2型糖尿病有关的基因 : (1) 胰岛素受体底物 -1基因 (IRS-1): l 是胰岛素信号传导分子 .当 IRS-1的浓度 ,结 构或活性异常时 胰岛素信号在胞内传导 受阻 胰岛素抵抗 . l 肥胖者的脂肪细胞 IRS-1的表达量仅为正 常人的 50% 或更低 ,故可作为预测胰岛素 抵抗和 2型糖尿病的指标 . (2) 解偶联蛋白 (UCP2)基因 : 定位在 11q，此区与高胰岛素血症及肥胖 相连锁 . (3) 线粒体基因突变 : 多数报导线粒体 tRNA基因突变的病人均 为 2型糖尿病，临床表现多样化，很难分 辨是 1型或 2型糖尿病 . (4) 尚未达成统一意见的基因 : 如：磺脲类受体基因； ATP敏感的钾通道亚基基因； 载 脂蛋白 b基因； 脂蛋白脂酶基因； 瘦素受体基因等 . (5) HLA-DR4(6p21-23)与 2型糖尿病的亚型 有关 . 二 环境因素 : l1 肥胖：存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗 ：胰岛素调节外周组织对葡萄糖的利用 明显 ，周围组织对葡萄糖的氧化，利用 障碍，胰岛素对肝糖元生成的抑制作用 . 游离脂肪酸（ FFA） 刺激胰岛 B细胞 分泌胰岛素 高胰岛素血症 损害胰岛 B细胞功能 . l 中心性肥胖是促发 2型糖尿病的重要因素 : 内脏脂肪堆积 胰岛素介导的葡萄糖清 除率 胰岛素抵抗 脂代谢紊乱和高 血压 . 腹内脂肪 /全身脂肪 .临床可用腰 /臀比值 估计 . 目前成人只用腰围即可反应中心性肥胖 l 瘦素 : l 由 167个氨基酸组成的蛋白质，通过抑制 脂肪合成，调节机体脂肪的储存 . l 全身皮下脂肪均有瘦素的表达 . l 正常情况下，脂肪堆积 瘦素 胰岛细 胞超极化状态 抑制胰岛素分泌 脂肪 同化作用 脂肪储存 l 病理状态下，某些原因使瘦素受体敏感 性 胰岛细胞去极化 促进胰岛素分泌 高胰岛素血症 . l 肥胖 2型糖尿病的发病机制可能为瘦素抑 制胰岛素分泌能力下降，导致高胰岛素 血症或胰岛素抵抗 . l 肥胖存在明显高胰岛素血症 使胰岛素 与受体的亲和力 胰岛素的作用受阻 胰岛素抵抗 需要 B细胞分泌和释放更 多的胰岛素 高胰岛素血症 糖代谢紊 乱和 B细胞功能不足的恶性循环 B细胞 功能严重缺陷 2型糖尿病 . l2.不合理饮食 : l 目前认为脂肪摄入过多是 2型糖尿病的重 要环境因素之一 . 空腹胰岛素水平与脂肪中不含双键的饱 和脂肪酸 (SFA)摄入量呈正相关 . l 食用水溶性纤维可在小肠表面形成一种 高黏性液体，对肠道的消化酶形成屏障， 延缓胃的排空，延缓糖的吸收 . 因此多纤维饮食可改善胰岛素抵抗，降 低血糖 . l 果糖可加重 2型糖尿病患者的高胰岛素血 症和高三酰甘油血症 . l 三 .胰岛素抵抗 (IR): 是指需要超过正常的胰岛素方能在胰 岛素的效应器官 (肝脏 ,骨骼肌及脂肪组织 )产生正常的生理效应 .IR的发生可在受体 前 ,受体及受体后 . l1.受体前缺陷 : 胰岛素基因的突变产生结构异常的 胰岛素，使之生物活性下降或丧失 . 干扰与受体的正常结合 . l2 受体缺陷 : 是指受体的结构和功能的异常 .如数目减 少，亲和力 ，与胰岛素结合 ，结构异 常多为胰岛素受体基因突变 . 自 1988年至今已有 50多个基因位点 . l3 受体后缺陷 : 是指胰岛素与受体结合后信号向细胞内 传递所起的一系列代谢过程的异常 . 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血浆葡萄糖 (FPG) 7.0 mmol/L(126 mg/dl) 或 3.OGTT试验中 2hPG11.11mmol/L(200mg/dl) 糖尿病临床诊断糖尿病临床诊断 (一一 ) 1 起病较缓慢 ; 2 糖尿病家族史 ; 3 超重或肥胖 85% ； 4三多一少症状 ; 5 黑棘皮样变 ;. 6 很少有酮症酸中毒发生 ;12/128(9%) 糖尿病临床诊断糖尿病临床诊断 (二二 ) 7 发病年龄平均为 14.72.2 Glaser 报告 2型糖尿 病最小年龄 5岁 8 男 :女 =1:1.22 9 阴部念珠菌感染 10 高血压或高血脂 黑棘皮病黑棘皮病 Acanthosis Nigricans l 黑棘皮病：皮肤色素增生、角化过度、 疣状增殖为特征。 l 临床分型： l 真性：单基因遗传，家族史（ +） 假性：与内分泌疾病相关 药物性：烟酸或皮质类固春醇 恶性：与肿瘤尤其与腺瘤有关 混合性：与综合征相关（矮妖精） l 机制 不明：与胰岛素过度刺激棘层细 胞和（或）成纤维细胞过度增长有关 l 与胰岛素抵抗相关 A型胰岛素抵抗综合征：胰岛素受 体基因突变、严重胰岛素抵抗（高 胰岛素血症伴或不伴 IGT）、黑棘皮 卵巢雄激素过多 B型胰岛素抵抗综合征：胰岛素受 体自身抗体（ +）、胰岛素难控制糖 尿病、黑棘皮、卵巢雄激素过多 l多数患者有自身免疫病 l相关疾病： 肥胖， 多囊卵巢综合征， 2型糖尿病 ， 表表 现现 l初始时：皮肤色素沉着、灰棕或黑 色、干燥、表面粗糙 l逐渐：增厚、细小乳头瘤样丘疹、 天鹅绒状、触之柔软 l进展：疣状、大赘生物皮肤纹理增 宽。 l部位：颈、腋下、腹股沟、腹腰部 实验室诊断标准实验室诊断标准 (一一 ) 1 血糖： l 血浆静脉葡萄糖氧化酶法 l 血糖浓度表示 : mmol/L(mg/dl) l 中华医学会糖尿病分会建议在我国人群中 采用 WHO(1999) 诊断标准 (1)糖尿病 : 空腹 7.0(126) 糖负荷后 2h11.1(200) (2)糖耐量异常 (IGT): 空腹 7.0(126) 糖负荷后 2h7.8(140)和 11.1( 200) (3)空腹血糖异常 (IFG): 空腹 6.1(110) 7.0(126) 糖负荷后 2h 7.8(140) 2 尿糖 : 阳性 3 尿酮体 : 阴性或阳性 4 空腹血胰岛素水平 : 正常或偏高 5 空腹血 C肽水平 : 正常或增高 6 胰岛素释放实验 :了解 B细胞分泌功能， 数量，胰岛素抵抗 . l 正常人 : 空腹 IRI 5 25uU/ml. 30 60 min ：为高峰，是基础值的 5 1 倍 . 180 min ：恢复到基础水平 . l1型 DM：低平 . l2型 DM：与正常人相似的反应，但其高 峰延迟至 120 180min，且血糖与胰岛素 分泌高峰不平行。 7 C肽释放实验 : l 空腹血 C肽值 1.5ng/ml，应考虑 T2DM 的可能 . l 若 2年后空腹 C肽值 1.5ng/ml，则支持 T2DM的诊断 . 8 胰岛自身抗体 : 阴性 . 如：谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD)：胰岛细胞 抗体 (ICA)等 9 血脂测定 : l 总胆固醇；甘油三脂；低密度脂蛋白； 高密度脂蛋白 10 HbA1c 11 尿微量白蛋白 12 肝肾功能 13 眼底 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗 一 饮食治疗 : l 目的：维持标准体重，矫正已发生的代 谢紊乱，减轻胰岛 B细胞负担 . l 原则：儿童期 T2DM多为肥胖者，故饮 食控制应考虑 : 1 儿童的生长发育 . 2 热卡控制 : l 使体重逐渐下降到身高体重标准的 10% 左 右，要防止营养不良的发生 . 3 符合糖尿病饮食 : l 碳水化合物，脂肪，蛋白质分配与 T1DM 相同 . 4 因人而异 . 二 运动治疗 : l1 运动的优点： 1）增加胰岛素的敏感性 ; 2）控制体重有利于促进生长发育 ; 3）可减少胰岛素的用量 ; 4）有利于血糖的控制 ; 5）促进心血管的功能，有利于冠心病 的预防 ; 6）增加磺脲类口服降糖药的降糖作用 l2 运动治疗的原则 : l 运动方案的个体化：根据性别，年龄， 体型，体力，生活习惯，运动习惯和爱 好，选择适当的运动方式和运动量 . l 肥胖病人运动消耗热量摄入的热量 .才 可减轻体重 . 三 药物治疗 l1.胰岛素治疗 : 在美国和加拿大对 130儿科内分泌医疗 单位进行调查 , l 结果 :大约 48% 的 T2DM用胰岛素治 疗 44% 用口服降糖药 常用的降糖药： 71% 用二甲双胍 (metformin); 46% 用磺脲类药 (sulfonylureas); 选自 Silverstein JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 diabete mellitus in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409. 最近研究 :在西太地区单纯应用胰岛素的比 例较低 2003 2001 只用胰岛素治疗 : 10.9% 18.6% 胰岛素 +OADS: 15.4% 9.1% 在美国 -加拿大 2种治疗相似 . 常见的三类降糖药常见的三类降糖药 l1.磺脲类 :主要作用部位是胰腺 ,通过刺激 胰岛 B细胞分泌更多的胰岛素 .如 : l(1) .格列苯脲 (优降糖 ):剂量 :9-10岁 1.75mg/次； 11-14岁 2.0-2.5mg/次 ;分 1-2次 口服 . l 副作用 :易发生低血糖 .于餐前 30分钟服用 二 双胍类：主要作用部位在肝脏，通过抑 制肝脏释放过多的葡萄糖促进已经吸收 的葡萄糖酵解 .如 : l 二甲双胍 (美迪康 ,格华美 )：剂量： 500- 1500mg/d，分 2-3次口服。 125-250mg/次 l 笨乙双： (降糖灵 ) :剂量： 5-12岁 12.5- 25mg/次，分 2-3次口服 . l 副作用：胃肠道症状，不增加体重，适 用于 T2DM的肥胖者 . 三 a-糖苷酶抑制剂 :主要作用部位是小肠 . 通过延缓一部分碳水化合物的吸收，降 低餐后高血糖 .如 : l 阿卡波糖 (拜糖平 )：剂量 :50-600mg/d, 分 1-2次口服 . l 优格列波塘 (倍欣 )：剂量 :0.2-0.9mg/d. l 副作用：胃肠道症状 .不引起低血糖或增 加体重 . 四 心理和自我监控：与 1型糖尿病同 . 特发性特发性 1型糖尿病型糖尿病 凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考 虑是特发性 1型糖尿病。 1985年 美国报告特点： 1.男性病人较多 . 2.起病急 ,为完全的胰岛 B细胞功能衰竭 ,许多表现 为 DKA.必须立刻应用胰岛素 . 3.抗体检测阴性 . 4.血糖控制和病情稳定后 ,很容易向口服降糖药过 度 ,以后过程完全向 2型糖尿病 . 青少年发病的成年型糖尿病青少年发病的成年型糖尿病 MODY l 为 2型糖尿病的一种异质性单基因疾病 ,占 2型糖尿病的 2-5%. l 特点 :1.为常染色体显性遗传 , 2.发病年龄在 25岁以下 . 3.一般无酮症 ,不需胰岛素治疗 . l 主要是由于胰岛 B细胞功能缺陷导致胰岛 素分泌降低 . l 突变基因的定位 : l1.MODY1:定位于染色体 20q,是肝细胞核 因子 4a突变所致 . l2.MOD