出血性输卵管炎

出血性输卵管炎 1 英文名称 hemorrhagic salpingitis 2 类别 妇科 /妇科急腹症 3 ICD号 N70.0 4 概述 出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，在输卵管 间质层发生出血，突破黏膜上皮进入管腔，甚至由伞端流入腹 腔，引起输卵管及腹腔积血。此病国外文献报道甚少，国内多 误诊仅剩少数病例有报道。但近十年报道逐渐增多，已逐步为 临床医生所认识，已不成为罕见病例，且作为妇产科新的急腹 症之一。 5 流行病学 发病年龄多为年轻已婚青壮年妇女，仅少数为未婚。其发病 率占妇科急腹症的 3% 5%，个别报道占 7.3%。 6 病因 不十分明确。出血性输卵管炎的致病微生物不明，也可能是 妇科手术后，特别是人工流产术后引起的亚临床感染，且伴有 程度不等的宫颈或宫腔粘连，导致经血或输卵管出血的血液逆 流入腹腔。也与妇产科手术有关，尤其是近期 (2个月 )有过人工 流产者，也与术者无菌观念淡薄、动作粗暴有关；输卵管通畅 试验，小切口输卵管结扎术时反复钩取、提夹输卵管等以致本 病。此外，经血逆流者开腹时见输卵管伞端有活动性出血不能 排除有出血性输卵管炎。 7 发病机制 推测可能为某些细菌特别是厌氧菌或病毒等潜在深部生殖器 官作为条件致病微生物，在妇科、计划生育手术操作、妊娠、 分娩或月经时易致机体免疫失衡，引起输卵管炎症，使血管通 透性增高，导致间质层血管破裂出血。 8 临床表现 1.症状 多数患者有分娩、宫腔操作、妇科检查史；发病前无 性生活史，可以有停经史。主要表现为阴道不规则出血，下腹 痛伴肛门坠胀感，腹痛开始于腹部一侧，以后全下腹呈持续性 疼痛，腹痛至就诊时间从数小时至 10天不等，平均 48h。多有 停经史，多数腹腔内出血不超过 200ml。严重者可表现为头昏 、心悸等症状。也有恶心、呕吐等类似早孕反应，重症可有颜 面苍白、晕厥。 2.体征 发热、脉率快，下腹痛，反跳痛，严重者表现为腹部 移动性浊音阳性，低血压。 9 临床表现 妇科检查： 宫颈举痛，后穹隆触痛，附件触痛或有增粗或包块。 10 并发症 严重者可发生出血性休克。 11 实验室检查 1.血常规 血红蛋白值在正常范围，血白细胞计数及中性粒细 胞均升高。 2.尿妊娠试验阴性。 3.微生物培养及药敏试验。 12 其他辅助检查 1.B型超声检查见附件包块及腹腔积液。 2.后穹隆穿刺抽出不凝固血性液体，少则 1ml，多则 5ml以上 ，呈淡红色或血水样，很少有暗红色或陈旧性血液。 3.腹腔镜检查 见腹腔积血，一侧或双侧输卵管增粗、充血、 水肿或与周围粘连等。可能有输卵管伞端活动性出血，无输卵 管妊娠的着床肿块及破裂大出血的表现。 13 诊断 根据临床表现及妇科检查、实验室检查可明确诊断。 14 鉴别诊断 须与输卵管妊娠破裂、黄体血肿破裂、经血输卵管逆流入腹 腔、卵巢巧克力囊肿破裂、盆腔脓肿、阑尾炎等鉴别。出血性 输卵管炎与输卵管妊娠症状十分相似，主要鉴别要点 (表 1)。 15 治疗 出血性输卵管炎的治疗以抗感染治疗为主，对有大量出血休 克者可行开腹探查，手术止血。针对出血可用止血剂对症治疗 ，若输卵管伞端出血则可用电凝止血，也可通过腹腔镜或开腹 手术，并可作输卵管伞端病原微生物培养及药敏试验，指导以 后的治疗。一般病情不严重，进展不迅速可保守治疗。 16 预后 无明显不良预后。 17 预防 早期诊断、积极治疗输卵管炎、防治术后感染。 18 简介 此病国外文献报道甚少，国内多误诊仅剩少数病例有报道。 报道逐渐增多，已逐步为临床医生所认识，已不成为罕见病例 ，且作为妇产科新的急腹症之一。发病年龄多为年轻已婚青壮 年妇女，仅少数为未婚。其发病率占妇科急腹症的 3% 5%，个 别报道占 7.3%。 19 生理学 1. 急性输卵管炎：巨检可见输卵管显著充血增粗，周围与腹 膜有粘连，严重时可将伞端开口封闭。镜下检查可见粘膜上皮 基本正常，或轻度水肿，但肌层有重度水肿和大量中性白细胞 浸润。 2.慢性输卵管炎：慢性间质性输卵管炎可见输卵管增粗、肥 大，蜷曲而与周围粘连，伞端内翻闭锁，输卵管各层均有广泛 淋巴细胞及浆细胞浸润；峡部结节性输卵管炎，可见峡部增粗 ，肌层散在由输卵管上皮形成的腺腔，腔外肌纤维增生肥大及 少量淋巴细胞浸润；输卵管积水、积脓、积血时，管腔粘膜皱 襞变平，上皮变扁平或低柱状或萎缩。 20 生理学 3.肉芽肿性输卵管炎：巨检见输卵管红肿增粗，镜下在肉芽 组织中可发现大量吞噬细胞或典型的结核结节。 21 鉴别 出血性输卵管炎是因输卵管黏膜血管扩张、瘀血、肿胀，细 小血管自发破裂出血，血液流入腹腔，引起剧烈腹痛。其症状 和体征与异位妊娠类似。 ?出血性输卵管炎其鉴别要点如下： 本病常继发于人工流产术、分娩及妇科手术后，无明显停 经史； 起病不如异位妊娠急骤，一般不出现休克； 部分患者有体温升高，白细胞增高； 尿、血 HCG均为阴性； 腹腔积血大多 200ml，血液多为淡红色； 22 鉴别 B超显示子宫、附件图像正常。腹腔镜检查有助于本病的 诊断。 ? 治疗出血性输卵管炎一般以保守治疗为主，原则是抗炎和对 症治疗。一般选用广谱抗生素。对诊断困难者，应在积极抗炎 治疗的同时，有条件的医院应在腹腔镜下诊断并吸出腹腔内积 血。无腹腔镜手术的医院如确认内出血较多可行开腹探查术。 ? 23 危害 1、导致不孕。 输卵管炎症是不孕症最常见的因素。输卵管有运送精子、捡 拾卵子及将受精卵运送到宫腔的功能。任何影响输卵管功能的 因素都会导致不孕。 2、疼痛。 这种疼痛与痛经不同，病人在非经期也会感到下腹胀痛、腰 酸难忍，生理上的痛苦，也必然影响到病人的情绪，对身心健 康不利。 3、宫外孕。 输卵管炎的危害很大，严重者可引起管腔完全堵塞而导致不 孕，发生宫外孕，严重者危及妇女生命。 24 危害 4、影响性生活。 输卵管炎是最常见的症状，并且往往在经期或劳累后加重， 同时白带增多，月经量有可能增多，腰骶酸痛，部分病人会影 响在性生活时疼痛，影响性生活的质量。 25 症状 临床表现： 1.症状多数患者有分娩宫腔操作、妇科检查史； 发病前无性生活史，可以有停经史。主要表现为阴道不规则出 血，下腹痛伴肛门坠胀感，腹痛开始于腹部一侧，以后全下腹 呈持续性疼痛，腹痛至就诊时间从数小时至 10天不等，平均 48h。多有停经史，多数腹腔内出血不超过 200ml。严重者可表 现为头昏心悸等症状。也有恶心、呕吐等类似早孕反应，重症 可有颜面苍白、晕厥。 2.体征发热、脉率快下腹痛，反跳痛，严重者表现为腹部移 动性浊音阳性，低血压妇科检查：宫颈举痛，后穹隆触痛，附 件触痛或有增粗或包块。 26 症状 4.急性腹痛是本病的主要特征，系由输卵管炎性渗出，刺激 腹膜所致。病变可累及单侧或双侧输卵管。 5.血腹症，一般出血不多，大约 100200毫升。 6.阴道出血，输卵管的血经子宫逆行流出。 7.体温升高，血细胞和中性细胞升高，血红蛋白下降。 8.下腹部可有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，内出血多时可 有移动性浊音。宫颈有举痛，后穹窿饱满，附件区增厚或有包 块，触痛明显。 并发症：严重者可发生出血性休克。 27 检查方法 1、输卵管造影：这是确诊检查输卵管炎最可靠的方法，输卵 管积液的 X线表现是输卵管全程显影，伞端会明显积液扩张， 无或有部分造影剂自输卵管伞端弥散盆腔。 2、输卵管通液试验：通过导管向宫腔内注入液体，根据注液 阻力大小、有无回流及注入的液体量和病人的感觉，判断输卵 管是否通畅。但输卵管通液的缺点是不能直观了解子宫腔及输 卵管腔的通畅情况及阻塞部位，并有造成或加重输卵管积水的 可能性。 3、宫腹腔镜联合检查：主要做注射染液检查和选择性的插管 检查。 28 检查方法 宫腹腔镜下在急性输卵管炎输卵管积脓阶段可见输卵管增粗肿 张，后期可见输卵管伞端闭锁。 4、超声检查：一部分输卵管积液能在超声上表现出来，主要 是在输卵管炎症的急性期，输卵管的炎症造成伞端阻塞，炎症 的渗出液积在输卵管的管腔内使超声显示：子宫一侧或双侧出 现异常回声输卵管增粗，有的呈腊肠样，管腔内呈低回声或点 状回声。 29 检查 实验室 1.血常规血红蛋白值在正常范围血白细胞计数及中性 粒细胞均升高。出血性输卵管炎 2.尿妊娠试验阴性。 3.