病人安全的护理质量监控

1 住院患者潜在高危风险住院患者潜在高危风险 危重病人病情变化风险 手术病人并发症发生风险 住院病人医源性损伤风险 住院病人人因失误伤害风险 住院病人意外事件发生风险 生命体征变化 肺栓塞、深静脉血栓 、 院内获得性感染， 给药错误、误伤 跌倒、烫伤 2 住院患者潜在高危风险 护理预测 3 六个模块 压疮的评估 导管的评估 跌倒的评估 患者基本资料的评估 l 以表格的形式代替大量文字性的描述 l 采用打 “” 或数字代码的形式填写 l 在患者入院时、手术后， 即有特殊情况进行评估 l 评分达到设定的高危，该患者进入护理管理中的 高危监控系统，定期跟踪、监控指导，这样能够 有效避免相关护理不良事件的发生 技术要点 （一）（一） 住院患者潜在高危风险预测工具 入院患者潜在高危风险预测入院患者潜在高危风险预测 自理能力的评估 深静脉血栓的评估 对危急值的处理更为快捷、直接、多向、准 确，把握患者病情变化的黄金时刻； 缩短了危急值处理的时间，提高时效性； 信息化预警系统使对危急值报告结果的存档 更为规范化。 MEWS（ modified early warning score MEWS）， 早期对 患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，当分值超 过 4分，即提示护士采取相应措施 危重症患者生命体征变化早期评估危重症患者生命体征变化早期评估 （一）（一） 住院患者潜在高危风险预测技术 危重病人病情变化预测危重病人病情变化预测 5 血栓 风险筛查非 计 划 性拔管 肺部感染 导 管感染 气管插管非计划性拔管 (Unplanned Extubation， UEX）。国外的一些前瞻性研究表明，其 发生率占所有气管插管患者的 3 16 和 4. 8.3 。国内的一些医院的研究报道从 5.4 15.5 不等。 1. 患者方面的因素 疼痛、紧张、舒适改变气道问题、年龄、意识 2.导管管理方面因素 插管方式，导管固定方式无充气套囊或充气套囊破裂 3. 医护方面的因素 缺乏有效沟通和知识机械通气模式不合理及医生未及时拔管 肢体约束、 使用镇静剂 危险因素 评估工具 uRay say镇 静 评 分 uRamsay镇 静 评 分 uBIS（ 监护仪 ） 监测评 分 u镇 静 -躁 动评 分 (Sedation-Agitation Scale， SAS) 择期手术并发症风险监控 6 优质护理服务评价细则（ 2014版 ） C级： 1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、 择期手术并发症（肺栓 塞、深静脉血栓、肺部感染 、人工气道意外拔出）的质量监控指标具体要求 肺栓塞 风险评估 深静脉血栓风险评估 院内获得性肺炎风险评估 u 评价时间： 入院时或手术前由护士在本班完成风险评估，手术后、病危时予再次评估，以 后每周一次评估，病情发生变化及时再评估。 u 围手术期重点监测对象： 深静脉血栓： SICU、妇科恶性肿瘤手术患者；关节置换、截瘫、骨恶性肿瘤手术患者等。 肺栓塞： 深静脉血栓高危患者、肺癌、食道癌、肺大泡手术患者等； 院内获得性肺炎 ：重型颅脑外伤患者、脑肿瘤、动脉瘤手术患者；心脏手术患者等； 国外相关量表汉化 风险评估表的研制 评估灵敏度、特异度 、阳性预测值、阴性 预测值、 ROC曲线下 面积； 风险评估表的形成 评估表适用对象，量 表特征、权威性和其 他学者应用效果评价 进行选择 评估表内容翻译 和回译 形成中文版评估量表，评估量表 的新效度检验 灵敏度、特异度、阳 性预测值、阴性预测 值、 ROC曲线下面积 文献研究 ，系统综 述、专家 函询 病例研究，通过因 子与风险结局的相 关性确定权重 初步形成风 险评估表 考量评估表可操作性 8 住院患者潜在高危风险 护理预警 9 （二）（二） 住院患者潜在高危风险预警技术 住院患者潜在高危风险护理预警预控技术 1.三元色标识的预警技术 分级护理的警示标识 留置导管的三原色标识 不同区域清洁用具三原色标识 饮食分类的三原色标识 高危病人监控的三原色标识 消毒供应中心三原色标识 成批伤员抢救三原色标识 急诊输液区的三原色标识 三 原 色 的 警 示 标 识 系 统 利用利用 目视原理目视原理 设计三元色标识，设计三元色标识， 用用 红、黄、绿红、黄、绿 三元色来标识药物的三元色来标识药物的 危险度、环境洁净度、不同治疗方危险度、环境洁净度、不同治疗方 法等，以此表达风险的高低，警示法等，以此表达风险的高低，警示 护士及患者。护士及患者。 10 （二）（二） 住院患者潜在高危风险预警技术 住院患者潜在高危风险护理预警预控技术 例：药物的三元色标识 不同类型药物 不同药物配伍禁忌 1.三元色标识的预警技术 11 国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知 优质护理服务评价细则（ 2014版 ） 4-3 风险控制（四）持续改进护理质量（四）持续改进护理质量 C级： 1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌掉等各环 节的安全工作程序和措施 2.有全院统一的病区药物管理制度，病区药品账物相符，高危药物、高浓度 电解质等单独存放，标识清楚 “看似 ”标识 “听似 ”标识 （二）（二） 住院患者潜在高危风险预警技术 2.基于信息的预警技术 输液报警器输液报警器 无线接收器无线接收器 智能控制器智能控制器 护士站监护中心护士站监护中心 远程监护中心远程监护中心 工具 子系统 13 （二）（二） 住院患者潜在高危风险预警技术 危重病人病情变化预警危重病人病情变化预警 以医院 HIS系统为基础，维护入护理工作站中，评估单和记录 单中的生命体征数据 自动导入 、汇总计算，自动提示护理人员 。 预值设定 数据导入 汇总警示 14 住院患者潜在高危风险 护理预控 15 （二）（二） 住院患者潜在高危风险预控技术 1.患者高危风险预控组织框架 专家 A 高危监控小组 护理缺陷小组 品质改进小组 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 专家 D 专家 E 专家 F 专家 G专家 B 专家 C 16 重危病人质量控制流程重危病人质量控制流程 eg.危重症病人危重症病人 17 C级 1.有 危重患者护理常规 及 技术规范 ， 工作流程 及 应急预案 2.有 危重患者风险评估 、安全护理制度和措施 3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容 B级 =C级 + 1.有 危重患者病情变化风险评估 和安全防范措施并有效实施 ，记录规范 2.根据 专科特点 ， 使用恰当的质量监测指标并实施监测 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在 问题及时反馈，并提出整改建议 A级 =B级 + 1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重症患者护理 质量 基本要求 评价要点 评价方法 （四）持续改进护理质量（四）持续改进护理质量 优质护理服务评价细则（ 2014版 ） 4-2 有效落实 （二）（二） 住院患者潜在高危风险预控技术 3. 危重患者风险预控方法 制定危重患者 护理常规 与 技术规范 编制危重患者 工作流程 与 应急预案 技术规范 ：亦称 “ 技术规程 ” 。是指为实现一定的技术目的技术标准，保证试 验或生产有秩序地进行而具体规定的约束劳动者如何合理使用劳动工具和劳动 对象的行为准则。 护理常规 ：一般的护理规则 工作流程 ：是指工作事项的活动流向顺序。工作流程包括实际工作过程中的工 作环节、步骤和程序。 应急预案 ：指面对突发事件如自然灾害、重特大事故害及人为破坏的应急管理、 指挥、救援计划等。 概念区分概念区分 19 危重病人护理常规 举例：举例： 【 护理评估 】 1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随 症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。 3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、 尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、 心律失常、心搏骤停等。 4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。 【 护理措施 】 1.嘱患者绝对卧床休息 37天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2.患者胸痛发作时禁食， 2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、 适量纤维素的清淡饮食。 3.持续心电监测 37天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每 1小时 1次并记录，注意潜在并发症的发生。 4.遵医嘱予氧气吸入。最初 23天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为 46L/min。面罩吸氧流量 68L/min 。 5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射吗啡。 6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。 7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8. 行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。 【 健康指导 】 1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘 ；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。 2.坚持服药，定期复查 3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。 4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死 68周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。 急性心肌梗死护理常规 20 危重病人护理工作流程 21 危重病人应急预案 患者发生紧急情况患者发生紧急情况 通知值班医生通知值班医生 通知二线医生、通知二线医生、 必要时带组组长必要时带组组长 通知护士长通知护士长 根据病情启动相应抢救措施根据病情启动相应抢救措施 和护理措施和护理措施 帮班科室帮班科室 总值班（总值班（ 51090） 住院总护士住院总护士 值班护士长值班护士长 机动库人员机动库人员 人力不足或需要多学科协作时 需要调拨设备或仪器时 中夜班或节假日 医务科医务科 护理部护理部 科护士长科护士长 工作日白班 中夜班或节假日工作日白班 医务科医务科 护理部护理部 科护士长科护士长 总值班（总值班（ 51090 ） 值班护士长值班护士长 住院总护士住院总护士 22 新生儿新生儿 /NICU护理质量指标：护理质量指标： 新生儿身份识别项目不齐全 /不清发生率（ % ） 住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 新生儿呛奶、误吸发生率（ % ） 气管插管脱出例数（例） 新生儿坠床发生率（ % ） 成人成人 /综合综合 ICU护理质量指标护理质量指标 使用呼吸机患者卧位不正确发生率（ %） 患者口腔清洁合格率（ %） 人工气道意外脱出率（ %） 泌尿道插管相关泌尿道感发病率（ %） 血管导管相关血流感染发病率（ %） 呼吸机相关肺炎感发病率（ %） 具有专科特点具有专科特点 的危重护理质量监测指标 23 危重患者护理人力与科学配置 （二）（二） 住院患者潜在高危风险预控技术 住院患者潜在高危风险护理预警预控技术 3. 危重患者风险预控方法 2.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合 理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。 危重患者护理专业能力培训 1.护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需 求。 ICU护士与实际床位之比不低于 2.5 3:1配置原则配置原则 1 .根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训 2.护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能 基本要求基本要求 24 C级： 1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格 2.护士具备的技术能力包括：危重症患者护理常规及抢救技能 、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等 B级 =C级 + 1.有具备上述技能的护士对危重症患者实施护理 2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程与应急预案 3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核 评价机制 A级 =B级 + 1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作 4-2-2 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能 （四）持续改进护理质量（四）持续改进护理质量 优质护理服务评价细则（ 2014版 ） 4-2 有效落实 基本要求 评价要点 评价方法 25 危重症护士培训危重症护士培训 理论 心肺脑复苏 各类管道的护理 重症患者的营养支持 危重患者的疼痛护理 危重患者的心理护理 ICU护理文书 心力衰竭患者的监护 急性心肌梗死患者的监护 呼吸衰竭患者的监护 急性肾功能衰竭患者的监护 重型颅脑损伤患者的监护 多发伤患者的监护 技术 协助患者叩背排痰技术操作 人工气道固定技术操作 人工气道湿化技术操作 中心静脉导管的维护技术操作 经口气管插管患者口腔护理技术操作 肠内营养支持技术操作 有创血压监测技术操作 气管切开伤口换药技术操作 无创正压通气技术操作 有创机械通气技术操作 中心静脉压监测技术 CPR 理论理论 +技术技术 +情景模拟情景模拟 +实践训练实践训练 26 二、二、 急救医学发展需要高效护理团队 2、降低危重病人及重大创伤病人致残率 护理人员积极主动针对性的配合诊治并尽早干预保护病人组织脏器 2005年美国 AHA年会提出：把卒中当成创伤外科一样的急症，卒 中患者应该在 1-2小时内到达医院，就可以挽救更多的患者免于残 疾。 脑卒中救治时机：对于脑梗死，尤其是急性脑梗死早期 溶栓治疗的最佳窗口时问在发病后 3.0 4.5 h，以 3.0 h 内最关键 . 以脑卒中的急救为例 疾病特点：脑卒中是致残率很高的疾病。据统计，在存活 的脑卒中患者中，约有 75%不同程度地丧失劳动能力，其 中重度致