病人的清洁卫生护理

病人的清洁卫生 1 n一、口腔护理 n二、头发护理 n三、皮肤护理 n四、压疮的预防及护理 第六节 病人的清洁卫生 2 n 日常活动对微生物的消除作用：吐痰、 漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液 、进食、饮水等将微生物带入胃内。 n 机体的防御机制：唾液中的 溶菌酶 起到 杀菌的作用。 n 当机体功能保持正常时，口腔内微生物 处于平衡状态。 正常状态 一 口腔护理 3 异常状态 1 饮水进食减少 唾液分泌减少 口腔自净 作用减弱 口腔内 细菌增加 分解糖及 产酸增加 出现口臭 口腔炎 疾病 4 异常状态 2 全身免疫力极度下降 口腔黏膜溃疡及炎症 接受大剂量化、放疗病人 5 异常状态 3 长期应用抗生素、激素 口腔内 耐药菌群大量繁殖 菌群失调 出现 “二重感染 ” 口 腔 真 菌 感 染 6 一、口腔护理 【 适用对象 】 高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔 疾患、术后、生活不能自理的病人 。一般 每日 2 3次。如病情需要，应酌情增加次 数 7 （二）用物 1.治疗盘 2. 常用漱口溶液 （一）目的 1. 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。 2. 去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人 舒适。 3. 观察口腔变化，提供病情变化的信息 。 8 溶液名称 浓度 作 用 生理盐水 0.9% 清洁口腔，预防感染 过氧化氢溶液 1% 3% 抗菌除臭，适用于 口腔有溃烂 、坏死组织 者，遇到有机物时 放出 新生氧 ， PH偏酸性时使用 硼酸溶液 2% 3% 酸性 防腐液，抑菌作用 PH偏碱时使用 碳酸氢钠溶液 1% 4% 碱性 溶液，用于 真菌 感染 PH偏酸性时使用 呋喃西林溶液 0 02% 清洁口腔，广谱抗菌 醋酸溶液 0 1% 适用于 铜绿假单胞菌 感染 PH偏碱时使用 复方硼砂溶液（朵贝尔 氏液） 轻度抑菌、除臭 9 （三）注意事项 n 1 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是 对凝血功能较差的病人 n 2 昏迷病人禁忌漱口 ，需要开口器应从 臼齿 处放 入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时 棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。 棉球要 用止血钳夹紧，每次 1个 ，防止遗留在口腔，必要 时清点棉球数量 n 3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理 n 4 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌 感染 n 5 活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用 冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。 暂时不用 的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水， 不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、 变形或老化 10 n 1. 患者女性， 56岁，肺癌骨转移第二次入 院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取 的措施中不妥的是 A 使用床档 B 必要时使用牙垫 C 做好皮肤清洁护理 D 躁动时使用约束具 E 定时漱口预防并发症 11 n 2. 患者女性， 54岁，发热待查入院，护士 在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时 应选用的口腔护理溶液为 A 生理盐水 B 0.1%醋酸溶液 C 0.02%氯已定溶液 D 1%3%过氧化氢溶液 E 1%4%碳酸氢钠溶液 12 n 3. 患者男性， 77岁，因慢性支气管炎合并 铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神 差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护 理时应选用的漱口液是 A 0.9%氯化钠 B 0.1%醋酸溶液 C 0.2%呋喃西林 D 1%3%过氧化氢 E 1%4%碳酸氢钠 13 n 4. 患者男性， 34岁，现经口气管插管，口 腔 Ph值中性，护士选用 0.02%呋喃西林溶 液为患者进行口腔护理的作用是 A 遇有机物放出氧分子杀菌 B 改变细菌生长的酸碱环境 C 清洁口腔，广谱抗菌 D 防腐生新，促进愈合 E 使蛋白质凝固变性 14 n 5.患者女性， 16岁，患白血病，长期用抗生 素，护士在口腔评估过程中，应特别注意 观察口腔黏膜 A 有无溃疡 B 有无口臭 C 口唇是否干裂 D 有无真菌感染 E 牙龈是否肿胀出血 15 （一）床上梳头 （二）床上洗发 （三）灭头虱、虮法 二、头发护理 16 （一）床上梳头 注意事项 使用圆钝梳子 每次梳一小束，从 发梢到发根。 观察头皮及头发情 况 。 思考：用物准备中 30乙醇 的作用 17 （二）床上洗发 操作要点： （ 1）调节室温在 24 ，水温 40 45 （ 2）用棉球塞双耳，用纱布或眼罩遮盖 病人双眼或嘱病人闭上双眼 18 （ 1）注意保暖，避免水溅入眼、耳内 （ 2）时间不宜过长，以免引起头部充 血、疲劳、造成病人不适， （ 3） 随时观察病情变化 ，如面色、脉 搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停 止，给予处理 （ 4）极度衰弱的病人，不宜洗头 （ 5）保持与病人的沟通，及时了解其 感受，并酌情处理 注意事项 19 （三）灭头虱、虮法 常用药液 1 30%含酸百部酊剂 百部 30g放入瓶内 +50%乙醇 100ml+纯乙酸 1ml 盖严 48h后可使用 2 30%百部含酸煎剂： 百部 30g，加水 500ml煎煮 30min，用双层纱布过滤 ，挤出药液； 将药渣再加水 500ml，煎煮 30min，过 滤，挤出药液 将两次药液合并再煎至 100ml，待冷 却后，加入纯乙酸 1ml即可。 20 （三）灭头虱、虮法 操作要点 操作者穿隔离衣，戴手套 用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反 复揉搓头发， 时间为 10分钟 ，再戴帽子或用治疗 巾严密包裹头发 24小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子 清洗头发 更换床上被服，病人衣裤，按隔离原则进行消 毒处理 21 （三）灭头虱、虮法 注意事项 操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部 用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应 严格执行消毒隔离制度，以防感染发生 22 一、淋浴与盆浴 二、床上擦浴 三、背部护理 三、皮肤护理 23 一、淋浴与盆浴 适用于病情较轻，能自理的病人 1 目的： 去除污垢，保持皮肤清洁，使病人 舒适 , 预防感染等并发症。 促进皮肤的血液循环，增强其排泄 功能。 观察全身皮肤有无异常，为临床诊 治提供依据。 使肌肉放松，保持良好的精神状态 24 一、淋浴与盆浴 2 操作要点 室温在 24 左右，水温维持在 40 45 也可根据病人的习惯调节 .浴 室不宜闩门，以便意外时及时进入 。 25 一、淋浴与盆浴 3 注意事项： 饭后须过 1h才能进行沐浴，以免影响消 化。 防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意 外发生。 妊娠 7个月以上 的孕妇禁用盆浴； 衰弱、 创伤和患心脏病 需卧床的病人，均不宜 盆浴和淋浴 26 二、床上擦浴 .去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。 .刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预 防感染和压疮等并发症的发生。 .观察和了解病人的一般情况，活动肢体，防止肌 肉挛缩和关节僵硬等并发症。 【 目的 】 2 操作要点 水温 50 52 室温 24 左右 27 二、床上擦浴 l1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿 毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最 后用浴巾边按摩边擦干。 l2.擦洗顺序： 脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈 、背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。 l3 脱衣服的顺序 ： 先脱近侧，后脱远侧；如有 外伤，先脱健侧，后脱患侧。 l4 穿衣服的顺序 ：先穿远侧，再穿近侧；先穿 患侧，后穿健侧。 l5 可酌情在骨骼隆突处用 50乙醇作按摩 28 二、床上擦浴 【 注意事项 】 1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量 靠近身体 2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶 皱处应擦洗干净 3.动作轻柔，防止受凉，注意遮挡 4.注意观察病情变化及全身皮肤情况，出 现寒战、面色苍白应立即停止 29 n 1 患者男性， 34岁，在局麻下行左上臂外伤 缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是 A 先脱右侧，后穿右侧 B 先脱左侧，后穿右侧 C 先脱左侧，后穿左侧 D 先脱左侧，后穿右侧 E 先脱右侧，后穿左侧 30 n 2. 患者女性， 32岁，因高热多日入院，护 士接诊时发现患者的长发已经纠结成团， 为其梳理时可选用 A 70%酒精 B 30%酒精 C 生理盐水 D 清水 E 油剂 31 n 患者女性， 55岁。截瘫，生活不能自理。护士 协助床上擦浴。 3.擦洗顺序正确的是 A 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部， 双下肢、踝部、双足 B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部 ，双下肢、踝部、双足 C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部 ，双下肢、踝部、双足 D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢 、踝部、双足，会阴部 E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部 ，双下肢、踝部、双足 32 n 4. 以下注意事项正确的是 A 严禁擦洗腹股沟 B 严格消毒隔离原则 C 操作过程中，两腿并拢 D 水盆远离身体，防止污水溅到身上 E 如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即 停止擦洗 33 四、 压疮的预防和护理 （一）压疮发生的原因 （二）压疮的好发部位 （三）压疮的分期及临床表现 （四）压疮的预防 （五）压疮的治疗和护理 34 压疮（ pressure sore） 是 局部组织长期受压 、血液循环障碍， 持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织 溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 定义 35 （一）压疮发生的原因 力学因素 局部潮湿和排泄物刺激 全身营养不良或水肿 受限制的病人 36 1 力学因素 【 垂直压力 】 对局部组织的 持续性垂直压力是引 起压疮的最重要原因 压疮的形成与压力的大小和持续时 间的长短有密切关系 37 力学因素 2 【 摩擦力 】 由两层相互接触的表面发生不同方向移动 或相对移动时产生的力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层 38 力学因素 3 【 剪切力 】 由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而 皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原 位，使两层组织产生相对性移位而引起的 两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲 、撕裂而发生深层组织坏死 剪切力 是由压力和摩擦力相加而成，与体位有 密切关系 39 压 力剪 切 力 摩擦力 40 n 1. 患者男性， 78岁。卧以头高足低位，此 时导致压疮发生的力学因素主要是 A 水平压力 B 垂直压力 C 摩擦力 D 剪切力 E 阻力 41 （二）压疮的好发部位 好发于受压和缺乏脂肪组织 保护、无肌肉包裹或肌层较 薄的骨骼隆起处 。 仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、 肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟 。 42 侧卧位： 耳部、肩峰、 肘部、髋部、膝 关节内外侧、内 外踝 。 43 俯卧位 耳、颊部、肩部、 乳房、男性生殖器 、髂嵴、膝部、脚 趾。 44 坐位 坐骨结节 45 （三）压疮的分期及临床表现 临床分期 淤血红润期 ( 度压疮 ） 炎性浸润期（ 度压疮） 溃疡期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 （ 度压疮） 46 Stage I 特点： “红、肿、热、痛、麻木 ”，皮肤 完整性未破坏 47 Stage II 特点： “紫红、硬结、疼痛、水疱 ” 表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死， 皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿 红润的创面。 48 Stage III 特点： 表皮破损，溃疡形成 49 Stage IV 特点：组织破坏如图， 病变深入真 皮下层和肌层 ，深部可达骨层。 50 分期 颜色 局部情况 受损组织 瘀血 红润期 皮肤呈暗 红色 红、肿、热、痛 、麻木 限于表皮 炎性 浸润期 皮肤呈紫 红色 皮下有硬结，有 炎性渗出，形成 大小不一的水疱 延伸到皮下 脂肪层 浅度 溃疡期 坏死组织 紫黑色 组织感染、化脓 ，脓液流出，疼 痛加重 表皮、真皮 乃至皮下 脂肪组织 坏死 溃疡期 坏死组织 发黑 脓性分泌物增多 ，有臭味 侵犯肌层或 深达骨面 51 n 1.患者男性， 65岁，长期卧床自理困难，最 近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力 无法恢复原来肤色，属于压疮的 A 炎性浸润期 B 淤血红润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 E 局部皮肤感染 52 n 患者女性， 82岁。截瘫，长期卧床。近期 发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结， 表皮出现水疱。 2. 该压疮处于 A 淤血红润期 B 炎性浸润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 E 坏死期 53 n 3. 此期的正确护理措施是 A 无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收 B 生理盐水冲洗受损皮肤 C 剪破表皮，引流 D 清除坏死组织 E 外敷抗生素 54 （四）压疮的预防 七勤 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦 洗、勤更换、勤整理、勤交待 55 1.避免局部长期受压 （ 1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减 少组织受压。至少 每 2小时 翻身 1次，翻身 切忌 推、拉、拖 。 （ 2）保护骨隆突处和支撑身体空隙 （ 3）正确使用石膏、绷带及夹板固定 （ 4）避免力学因素的综合作用 56 n 3. 患者男性， 65岁， 3周前因脑血管意外导 致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口 齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换 卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是 A 促进局部血液循环 B 减少皮肤受摩擦刺激 C 降低空隙处所受压强 D 降低局部组织所承受的压力 E 防止排泄物对局部直接的刺激 57 2.避免局部理化因素刺激 （ 1）保持皮肤清洁干燥。 （ 2）保持床单位、被褥清洁、干燥、平整。 （ 3）正确使用便器 58 3.促进局部血液循环 用 50%乙醇 进行局部或全背的按摩 （ 1）手法按摩： 全背按摩 局部按摩 （ 2）电动按摩器按摩 4.改善机体营养状况，高蛋白、高维生素 饮食。 59 n 患者男性， 55岁，因外伤致截瘫，护士告 知家属应注意预防压疮，尤其是骶尾部更 易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候 ，有一些不正确的做法，请指出 n A.用手鱼际部分按摩 n B.用手蘸 50%乙醇少许 n C.鱼际部分需紧贴皮肤 n D.由轻至重，由重至轻按摩 n E.压力均匀，以皮肤紫红为度 60 （五）压疮的治疗和护理 （ 1）淤血红润期 护理原则： 去除危险因素，避免压疮进一步发展 。 主要措施： a.翻身，避免局部过度受压 b.2碘酊涂擦，局部红外线照射等方 法， 促进血液循环，保持皮肤干燥 c.加强营养 ，改善病人营养状况 61 （ 2）炎性浸润期 护理原则： 保护创面，预防感染。 主要措施： a.小水疱 要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其 自行吸收 b.大水疱 应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体 ，再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎 c.水疱已破溃 ，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后， 用无菌敷料包扎 62 护理原则： 解除压力，清洁疮面，促进愈合。 主要措施： 1 用 生理盐水， 3%过氧化氢等溶液冲洗创面，除去 坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎 2 物理治疗：红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白 膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗 3对大面积，深深达骨层的压疮，可采用外科治疗 溃疡期 63 n 3. 患者男性， 65岁， 3周前因脑血管意外导 致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口 齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换 卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是 A 促进局部血液循环 B 减少皮肤受摩擦刺激 C 降低空隙处所受压强 D 降低局部组织所承受的压力 E 防止排泄物对局部直接的刺激 64 n 4. 患者男性， 65岁，因脑血栓后遗症，长 期卧床，生活不能自理，入院时护士发现 其骶尾部皮肤发红，除去压力仍无法恢复 原来的肤色，护士用 50%乙醇按摩局部皮 肤的作用是 A 消毒皮肤 B 润滑皮肤 C