关于医疗机构依法执业的自查报告.docx

关于医疗机构依法执业的自查报告 20xx-20xx 年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展 医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。 一、行动概况 自 20xx 年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依 法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣 贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施， 规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织 多种形式的检查：20xx 年由厅领导带队检查省级医院，各 市卫生局现场观摩检查;20xx 年推行市际“推磨式”检查， 各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报; 20xx 年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。 二、监督情况 三年行动中，全省共出动万人次卫生监督员，监督检 查医疗机构万家次，每年监督覆盖率均 100%，共与万家医 疗机构签订医疗机构依法执业承诺书 ，发放了 10 万本 医疗机构依法执业法律义务书 ，对万家违法法规的医疗 机构进行约谈并签署了约谈记录。 各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健 康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，采取多种形式的 监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月” 形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行 检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控 制等专家参与联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开 展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现 优秀的单位及个人。 三、行政处罚情况 三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告 2019 家， 处罚 4000 家，罚款万元，没收违法所得万元，并对 12 户 给予暂缓校验，吊销医疗机构执业许可证83 家，吊销 医务人员执业证书 15 人，不良执业行为记分 10023 家。 行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例， 并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度， 仅对省市级医院处罚 39 家次，罚款万元，不良执业行为记 分 50 家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机 构的依法执业行为。 四、行动成效 经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识 和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管 理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。 主要表现在： 1. 医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况 逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年 不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同 时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现， 医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准 执业范围开展诊疗” 、 “放射诊疗设备未经许可”等较严 重的违法行为逐年明显减少。 2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了 各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认 识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对 二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了 以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不 罚”的局面。 3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。 初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制， 建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、 交叉检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法能力也不断提 升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性 行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出 问题并依法查处。 五、下一步工作 1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果 根据新一轮医改提出“到 2020 年，普遍建立比较完善 的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革” 的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医 疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强 有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业 守护健康行动要不断继续深入开展。 2.进一步完善依法执业监管机制 各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实 落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实 施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验 综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。 3.进一步提升依法执业监管能力 各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培 训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式， 全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制， 充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支 撑作用;此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管 信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线 监控，提高监管时效性和实效性。 根据市卫生局市 20xx 年基层医疗机构 集中整顿工作实施方案(卫医发20xx15 号)的工作要 求，按照县卫生局关于卫生院专项检查发现 问题的整改意见，卫生院高度重视，由一把手亲自 抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。 一、领导高度重视，成立自查领导小组 于 4 月 19 日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻 市 20xx 年基层医疗机构集中整顿工作实施方案 ， 全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把执业医 师法 、 医疗机构管理条例 、 护士条例 、 处方管理办 法 、 病历书写规范等规范和学习列入对工作人员的绩 效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负 责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院 管理水平开展自查自纠。 二、坚持依法执业，规范执业范围 1、卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围 从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。 2、卫生院现有工作人员 48 人，执业医师、执业助理 医师 13 人， ，执业护士 14 人、药剂师 6 人、医学影像技术 人员 2 人、检验技术人员 1 人，严格无证及非卫生技术人 员单独从事医疗活动。 3、卫生院会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定 执行。 4、没有违法、违规发布医疗广告 5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。 6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、 完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的 病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意 变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范 、 中医病历书写基本规范 、 处方管理办法等进行规范 书 三、认真落实基本药物制度 卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务 站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零 差率销售，无假劣、过期、失效药品。 四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生 严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一 消毒” ，杜绝医疗用品复用。定期开展消