医学伦理学与医师职业道德修养学习资料 第8讲

医学伦理学与医师职业道德修养相关知识讲座 第八讲：临床常规诊治伦理 一、一般诊治伦理 （一）诊治概述 诊治是临床医学服务的两个关键环节。医生对病人疾病的诊断、治疗 是一个系统、连贯的过程。诊断是医生对病人所患疾病的判断，治疗是在 诊断基础上所采取的减轻病人痛苦、恢复病人健康的措施。 在诊治过程中，医德同医术一样贯穿始终。医生遵循诊治伦理的意义 在于：转变服务理念，适应新的医学模式；最大限度发挥诊疗技术的作用， 避免或减少医疗差错事故；防范或减少医疗纠纷，改善医患关系；激励医 务人员献身医学事业、推进医学科学进步与发展。 1诊治基本要求 （1）既要关注疾病，又要关心病人。在生物医学模式下，医务人员 对疾病进行深入研究，促进了医学技术的发展和诊治水平的提高，但只关 注病人的局部病变而忽视了人的整体，只重视疾病而忽略了生病的人，以 至于忽视了与病人的情感沟通和交流。现代医学模式则要求医务人员在诊 治疾病时以病人为中心，既关注疾病，又关心作为一个整体的生病的人。 （2）既要发挥医务人员的主导性，又要调动病人的主体性。在诊治 疾病的过程中，医务人员处于主导地位，病人处于主体地位，只有医患双 方密切配合，才能取得良好效果。医务人员掌握专业知识，具有诊治的经 验和能力，在诊治过程中应发挥主导作用。同时，医务人员主导作用的发 2 挥有赖于病人的主动配合和支持，需要病人的参与。因此，医务人员不可 抱着绝对权威的心理，把病人置于消极被动的地位。 （3）既要维护病人利益，又要兼顾社会公益。在临床医学中，一切 为了病人的利益是医务人员诊治疾病的出发点和归宿点，是取得最佳诊治 效果的重要保证。在诊治疾病过程中，医务人员要尊重病人的知情同意权， 在科学和条件允许的范围内尽量满足病人的心愿；当然，当病人选择弊多 利少的诊治方案时，医务人员应出于高度负责精神，耐心说服病人选择弊 少利多的诊治方案；要一视同仁地对待各种病人，不歧视精神病人、残疾 病人、老年病人、婴幼患儿以及其他边缘群体病人；对待病人不能以有无 酬谢而区别对待；对受疾病折磨有过激行为的病人也要宽容和容忍。 一般来说，在诊治过程中病人的利益和社会公益是一致的，但有时二 者也会出现矛盾。譬如传染病人的隔离、计划生育措施的实施等。此时， 维护社会公众利益也是医务人员要充分考虑的。 （4）既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务。在疾病的 诊断过程中，既要注意生物因素的作用，又要重视心理、社会因素对疾病 的影响；既要做出躯体疾病的诊断，又要进行心理及社会适应性方面的诊 断。在疾病治疗过程中，既要重视躯体疾病的治疗，又要重视心理治疗和 社会支持，从而促进病人尽快、全面康复。 2临床首诊负责制 在 临 床 诊 治 中 实 行 的 首 诊 负 责 制 ， 要 求 医 院 对 诊 疗 范 围 内 的 病 人 一 律 不 得 拒 诊 ； 即 使 是 非 诊 疗 范 围 内 的 病 人 ， 如 果 病 情 危 重 、 危 及 生 命 ， 也 应 就 地 抢 救 。 只 有 属 下 列 情 况 的 病 人 ， 才 可 以 转 诊 ： 非 诊 疗 范 围 内 3 的 病 人 ； 病 人 及 家 属 或 单 位 要 求 转 院 者 ； 病 情 确 需 要 住 院 或 留 观 ， 但 因 为 医 院 无 床 位 且 病 情 允 许 转 院 时 。 转 院 前 要 求 首 诊 医 院 的 首 诊 医 师 ： 写 好 病 历 ； 进 行 必 要 的 医 疗 处 置 ； 充 分 的 病 情 交 待 、 途 中 风 险 告 知 ； 病 人 或 其 家 属 签 字 同 意 ； 落 实 好 接 收 医 院 。 首 诊 医 师 须 按 照 要 求 进 行 病 史 采 集 、 体 格 检 查 ， 并 做 好 必 要 的 辅 助 检 查 及 病 历 记 录 等 ， 对 诊 断 已 明 确 的 病 人 应 及 时 治 疗 。 若 病 情 需 要 应 该 及 时 收 住 观 察 室 或 收 入 病 房 进 一 步 治 疗 。 特 别 是 危 、 急 、 重 病 人 ， 必 须 收 住 入 院 治 疗 。 对 已 接 诊 的 非 本 科 疾 病 病 人 ， 首 诊 医 师 应 详 细 询 问 病 史 ， 进 行 必 要 的 体 格 检 查 ， 认 真 书 写 门 诊 病 历 后 ， 耐 心 向 病 人 介 绍 其 病 种 及 应 去 的 就 诊 科 室 。 如 遇 危 、 重 病 人 需 抢 救 时 ， 首 诊 医 师 必 须 先 抢 救 病 人 并 及 时 报 告 相 关 诊 疗 组 、 上 级 医 师 或 科 主 任 ， 请 其 参 与 抢 救 工 作 。 首诊负责、不得拒诊诊疗范围内的病人已经确定为法律责任。 中华 人民共和国执业医师法第 24 条规定：“对急危患者，医师应当采取紧 急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。 ”艾滋病防治条例第四十一条规 定：“医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病人提供艾滋病防治咨询、 诊断和治疗服务。医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾 滋病人，推诿或者拒绝对他的其他疾病进行治疗。 ” （二）诊断伦理 疾病的诊断是医生通过采集病史、体格检查以及各种辅助检查措施收 集病人的病情资料，然后将资料进行整理、分析和归纳，从而做出概括性 判断的过程。 4 简单疾病通过医生询问病史和体格检查即可确诊，较为复杂的疾病需 要医生与医技人员进行必要的协作才能确诊。有些疑难疾病，虽然病史和 各种检查齐全，也不能及时确诊，往往需要边对症治疗边反复检查和观察， 甚至通过试验性治疗或手术探查才能确诊。这些都需要诊断伦理及 其 准 则 加以保证。 1及时诊断准则 及时诊断准则是指要求医务人员力争尽早、尽快地对疾病做出分析判 断的临床伦理准则。 早确诊才能早治疗，才能取得事半功倍的效果。例如，对于乳腺癌要 早发现早根除，对于甲型11 流感及早诊治可以大大降低死亡率，甚至 对于儿童心理障碍等心理卫生疾病也应早诊断早治疗。再如，肾脏血流异 常丰富，脆性大，外力强度稍大即可造成肾的损伤，故肾损伤往往是严重 多发性损伤的一部分，及时诊断并妥善处理是肾损伤救治成功的重要基础。 2准确诊断准则 准确诊断准则是指要求医务人员积极充分地利用现实条件、严肃认真 地做出符合病情实际的判断的临床伦理准则。准确诊断包含如下三方面的 要求： （1）树立科学的诊断目的。准确准则是对医务人员在诊断方面即认 识疾病正确程度方面的要求。这一要求并不是孤立的，而是同诊治活动的 其它环节密切联系的有机统一体。必须从诊治活动的总体上去把握和理解 准确准则，即准确的诊断是手段，而不是目的。这一手段是为正确有效的 5 治疗服务的。如果偏离为治疗服务的目的，单纯追求诊断的精确度，就会 出现病人罪也受了，钱也花了，病也查清了，治疗机会也失掉了的情况。 （2）积极利用现实条件。医务人员要从询问病史、物理检查等最基 本的诊断方法入手，并积极地利用其它诊断条件，尤其是要充分利用医疗 适宜技术，应用循证医学的基本原则来提高诊断疾病的准确程度。在利用 现代诊断条件时，既不可盲目地作“撒网式”的检查，也不可囿于单一手 段，而应结合病人的病情综合考虑、慎重选择。 （3）严肃认真地做出判断。对于诊断方法所得到的医学事实，医务 人员要认认真真、踏踏实实、精神专注、周密细致地去分析研究，在经过 去粗取精、去伪存真、认真严肃地思考后，再作诊断结论，杜绝漫不经心、 敷衍了事、主观臆断的不良作风和行为。 医务人员正确理解和认真贯彻准确准则对整个诊治活动具有非常重要 的意义。只有正确地理解和贯彻它，才能保证医务人员的治疗活动具有积 极的意义，才能保证对病人实施正确有效的治疗措施，从而达到良好的治 疗目标，防止不必要的医疗事故和意外的发生。 （三）治疗伦理 疾病的治疗包括药物治疗、手术治疗、心理治疗、康复治疗、饮食营 养治疗等方法。在正确诊断的基础上，恰当的治疗措施是促进病人康复、 减轻疾病痛苦的关键环节。各种治疗方法的效果都与医务人员的技术和医 德水平密切相关。因此，医务人员应严格地遵守治疗伦理及 其 有效、择优 和自主三项准则。 1有效准则 6 有效准则是指，采用成熟、可靠的临床技术，认真实施对疾病具有稳 定、缓解、转归效果的治疗的临床伦理准则。有效准则要求医务人员做到 以下几个方面： （1）学习和掌握科学的治疗手段。所谓科学的治疗手段，就是符合 医学客观规律的手段。具体而言，就是经过科学论证并大量应用于临床被 证明有客观疗效的手段。医学科学手段能否取得应有的疗效，不仅取决它 自身的效能，而且还取决于医务人员对它的认识和运用技能。医务人员应 该努力提高自身业务素质，努力掌握医学科学手段。 （2）认真实施有效治疗。良好治疗效果的取得，不仅在于治疗手段 的选择，还在于这些医疗手段的认真实施。医务人员在进行治疗时，要对 技术精益求精，对病人全面负责，对操作一丝不苟，严格遵守规章制度和 医疗操作常规。只有这样，才能把有效准则落到实处。 （3）实事求是地判断治疗效果 实事求是地判断治疗效果是修正治 疗中出现的偏差、达到理想治疗效果的重要保证。医务人员既要注意病人 主观感受的变化，更要注意其体征及理化指标等客观情况的改变。医务人 员应充分认识到对疾病的诊治是一个变化、复杂的过程，对这一过程的认 识是永无止境的。在这个过程中，不存在一成不变或一劳永逸的解决方法。 谦虚谨慎，戒骄戒躁，正确对待自己做出的治疗决定，就成为医务人员必 须具备的优良品质。 2择优准则 择优准则是指认真、仔细地选择使病人受益与代价比例适当的优化治 疗措施的临床伦理准则。其内容主要包括疗效最好、安全无害、痛苦最小 7 和耗费最少。要在诊疗工作中贯彻择优准则，需要做到以下几个方面： （1）选择适当诊治目标。择优，就是要求选择较为理想的治疗方法。 而这种治疗方法的选择，往往与治疗目标的选择密切相关。只有恰当地选 择治疗目标，才能找到使病人收益较大而付出代价较小的治疗方法。 治疗目标是有多种多样的，一般包括康复、缓解症状（包括身体和心 理疾病） 、恢复机能或维持妥协机能、抢救生命和延长生命。 治疗方法直接受医学发展水平的制约和客观条件的限制。最佳的诊疗 方法是在一定的医学发展水平、现实条件的基础上，与其它方法相比较而 言的。当所选用的一种治疗方法同时达到以上所有目标时，那么这种治疗 方法应该说就是最佳的治疗方法。这对于医务人员和病人来说都是最理想 的结局。但是，在许多情况中，用一种甚至几种治疗方法就达到所有医学 治疗目标似乎是不可能的。例如，目前对于许多成年人的慢性疾患（冠心 病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）还没有确切的治疗方法。在这种情况下， 不恰当的企盼达到所有的治疗目标，只会增加病人的治疗风险和医疗费用。 所以，医务人员要依据病人所患疾病的性质、病人的意愿、医院和医务人 员的自身条件、病人的经济状况和可利用的医疗卫生资源等因素进行综合 考虑，确定治疗目标，从而找到相对最佳的治疗方法。 （2）降低病人所付出的代价。当选择了恰当的治疗目标以后，就需 要医务人员在各种实现该目标的治疗方法中进行选择，其中一个重要内容 就是努力降低病人所付出的代价，包括身体、心理、经济等代价。更确切 地说，就是选择痛苦小、副作用小、费用低、能尽快达到治疗目标的治疗 方法。但这并不是一件容易的事。它需要医务人员不断的艰苦努力和自我 8 修养，在面对各种复杂情况时，始终能够从病人的利益出发，为病人做出 最佳选择。 择优准则反映出医务人员对病人全面负责、周到服务的高尚品质，可 以有效保证最大限度维护病人利益。例如，外科手术可以治疗许多疾病， 但都不可避免地带来某些损伤和痛苦。这就要求医生在实施手术前遵循择 优准则，手术方案的设计既要考虑尽可能减少病人损伤，又要考虑近期和 远期的效果。 3自主准则 在治疗过程中，病人有询问病情、接受、拒绝或选择治疗方案的自主 权。自主准则就是要求医务人员尊重病人的自主权。这包含相辅相成的三 个方面： （1）为病人的自主选择提供充分条件 自主准则并不是降低医务人 员在诊治中的重要作用，而是相反。病人对自己的健康十分关注，他们要 对各种可能的治疗措施进行全面认识、理性选择和正确决策，这显然离不 开医务人员的详细告知。因此，医务人员要摒弃“让我看病就要听我的” 的行医作风，努力为病人的自主选择提供充分的条件。这需要具体做到： 向病人详细解释病情，告诉病人治疗或不治疗会出现的情况，告诉病人各 种可能的治疗方案，提出医务人员自己认为的最佳治疗方案，告诉病人注 意事项和如何配合治疗等。 （2）正确对待病人的拒绝 在病人的自主选择同医务人员的决策一 致时，贯彻自主准则并不困难。困难在于：当医方提出深思熟虑的治疗措 施与病人的自主选择不一致时，医务人员如何贯彻自主准则。 9 当这种情况出现时，医务人员首先要对病人的自主选择能力进行判断， 而这种判断是确定病人的拒绝是否有效和医务人员进行决策的前提。 一般来说，自主选择力的丧失有两类情况：一类是发育期内的自主选 择力丧失，一类是病理性自主选择力丧失。发育期自主选择力的丧失是根 据年龄来考虑的，但其中也存在着年龄与智力并不完全平行的情况。为了 避免医务人员的困惑和便于临床操作，可按照中华人民共和国民法通则 的有关规定进行判定，即对 10 周岁以下的病人可以判定为发育期自主选 择力丧失；对 18 周岁以上及 16 周岁以上不满 18 周岁靠自己的劳动收入 为主要生活来源的病人则不能判定为发育期自主选择力丧失；而对 10 周 岁至 18 周岁（除外上述 16 周岁以上不满 18 岁靠自己的劳动收入为主要 生活来源者）的病人则应根据其选择的内容区别掌握。对于病理性自主选 择力丧失的判断，需要根据认知、记忆、情感、思维、行为等项指标来观 察。对严重的自主选择力丧失进行判断并不困难，而对临界性的自主选择 力丧失则需要请有关的专门医务人员协助进行判断。 在对自主选择能力进行判断以后，根据其结论采取相应的对策。对于 自主选择能力丧失的病人，应把其选择权转移给其监护人、家属、单位等， 由他们做出自主选择，而不考虑病人的拒绝。这种转移是必要的。因为病 人的健康与否同他们有着更为直接和密切的关系，而且也是法律所要求的 通常做法。而对于自主选择能力正常的病人则应设法搞清病人拒绝的真实 理由，从而为病人提供对于治疗措施更充分的解释并帮助其克服接受治疗 措施的困难。如果这种努力失败，则应尊重病人的意愿，同时作好详细和 完整的病案记录，必要时应有病人和家属的签字。 10 （3）拒绝病人的不合理要求 从一般意义上讲，任何人的要求都不能损害他人和社会公众利益，都 不能把自己凌驾于社会和他人之上。所以，只有在尊重社会公德、尊重他 人前提下的个人自主权才是有效的和应被尊重的。同样，在临床实践中， 病人及其家属、单位的自主选择治疗方案的权利，只有在遵守上述原则后 才会被承认。凡是病人做出的各种有悖于国家法律、法规、社会公德的选 择，医务人员应予以拒绝，并有权采取相应的措施加以制止。 二、特殊诊治伦理 （一）手术诊治伦理 手术是是外科的主要治疗方法，目的是医治或诊断疾病，例如去除病 变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。与一般诊治不 同，手术具有对病人的损伤性、技术的复杂性以及治疗过程和结果的风险 性等特征。病人接受手术治疗，往往是处于疾病威胁情境中迫不得已的选 择，因此会存在情绪上的焦虑和紧张。这些客观和主观的种种因素，决定 了在选择手术时会遇到更具体的伦理问题，需要更详细的心理指导。在手 术治疗过程中遇到的伦理问题主要表现在：是否应该选择手术治疗？医院 是否有条件实施这种手术？手术是否需要取得病人及其家属的知情同意？ 医务人员在手术过程中应该注意什么？手术完成后需要做什么？根据手术 过程，下面从手术前、手术中和手术后三个阶段来着重讨论手术诊治中的 伦理要求。 1手术前的伦理要求 （1）确定手术治疗的充分性和必要性。首先，从医院和医务人员自 11 身条件来确认手术条件的充分性。手术治疗是具有风险性的，而且手术治 疗所需技术具有复杂性，对手术环境和器械方面的要求也比较严格。当病 人的疾病必须进行手术治疗时，医务人员一定要确认自己的技术技能完全 胜任手术，同时要确认所在医院的手术室环境、消毒及器械等条件完全满 足手术条件。倘若自己所在医院达不到手术所需条件，一定要另请专家诊 治或者考虑转诊。只有这样才是将病人的健康利益放在首位，尊重病人， 坚持不伤害原则。 其次，从病人和疾病角度来说，对于选择什么样的诊疗手段，不仅 要看病人是否能够康复，还要考虑是否全面达到所需的治疗目标。应根 据病人的病情种类和严重程度以及病人实际条件，对于手术创伤与手术 效果进行全面的权衡，从而确定是否选择手术方法进行治疗。对于可用 其它非手术方法可以治疗的病人，应该避免选择具有创伤性和风险性的 手术。所以，医务人员在选择某一治疗方案时，必须严格掌握疾病情况 和手术指征，充分考虑病人对这一创伤的接受程度；考虑病人付出各种 代价后所得到的治疗效果是否满意；考虑这样的选择是否符合有利无伤 的医德准则。只有当手术治疗效果最佳、代价相对最小，又是病人完全 可以接受的，才符合医德要求。 （2）保证病人的知情同意权。在接受手术治疗之前，病人有权知晓 自己病情及可能的治疗方案，并对医生提出的治疗方案有选择取舍的决 定权。在确定采用手术治疗时，必须得到病人及其家属的真正理解和自 主同意。这也是病人的基本权利。首先，保证知情。医务人员应以病人 及家属可理解的语言，实事求是地向病人及其家属认真分析并说明病情， 12 对于选择手术和非手术治疗的原因及采用各种治疗手段可能产生的后果， 以及不同治疗方案的效果和代价予以介绍。其次，征得同意。由于手术 治疗本身具有风险性和创伤性，在介绍、分析有关情况的同时，要充分 尊重病人或其家属的选择，保护病人的利益，取得病人或其家属的同意。 再次，签订知情同意书。在病人及其家属知情的基础上征得同意，还需 要让其签订同意实施麻醉和手术的书面协议。手术前的这一工作无论从 治疗程序，还是从法律、伦理上来说都是必不可少的。这种协议是病人 及其家属知情同意的客观形式。它充分表明病人及其家属对医务人员的 信任和对手术风险的理解。医务人员应充分认识到这种信任和理解，并 以此激励自己努力承担的责任，履行医德义务。 （3）认真做好术前准备。术前，应在具有丰富经验的医务人员主持 下，根据病患性质、病人具体情况制定一个安全可靠的手术方案，要充 分考虑麻醉和手术中可能发生的意外，并制订出相应的对策。麻醉医师 应在认真检查病人、详细了解病史和有关情况后参与手术方案的讨论， 并根据手术需要和病人的具体情况选择最佳的麻醉方法，以保证手术的 安全进行。 术前，需要帮助病人作好充分准备。在手术前，医务人员要积极帮 助病人在心理上、躯体上作好准备。尽管病人已同意接受手术，但仍会 有情绪上的波动，出现焦虑不安、恐惧紧张等心理反应。这是因为病人 害怕手术时的疼痛、出血过多，也害怕手术意外或术后留下后遗症。这 些不良的心理反应会造成病人生理上的变化，例如睡眠不佳、食欲下降、 烦躁不安、脉搏加快、血压上升等，都不利于手术的顺利进行。因此， 13 引导病人树立对手术的信心，帮助他们摆脱不良情绪，鼓励病人以良好 的心态接受和配合手术是医生的道德责任。在这一阶段，医务人员耐心、 细致的工作方法，认真负责的工作态度和自信心，对病人的心情有着极 大的影响。 2手术中的伦理要求 （1）严密观察，处理得当。在手术中，麻醉医生要为手术病人提供 无痛、安全、良好的手术（麻醉）条件，以配合手术医生完成手术治疗； 还应运用自己所掌握的监测、复苏知识和技术，对病人进行认真观察。 一旦观察指标出现异常，麻醉人员不应惊慌失措，而要及时冷静地进行 处置，并将情况告诉手术人员，以便相互配合，排除险情，消除异常， 保证手术的顺利进行。对全麻的病人在手术过程中遇到的难题应及时与 家属取得联系，以取得病人家属知情，避免引起医疗纠纷。 （2）认真操作，一丝不茍。在手术中，医务人员要以严肃认真、一 丝不茍和对病人生命负责的态度进行手术。这不仅是对手术医师的医德 要求，也是对所有在场手术人员及辅助人员的医德要求。手术主刀医师 对手术的全过程要有全盘考虑和科学的安排，手术操作要沉着果断、有 条不紊；对手术中可能发生的意外应做好思想上、技术上和客观条件上 的准备，一旦手术中遇到问题，要大胆、果断、及时地处理；对于意识 清醒的手术病人，医务人员还应经常给予安慰，不时告知手术进展情况； 在讨论病变情况时，也应注意方式方法，避免给病人造成不良刺激。 （3）互相支持，团结协作。手术治疗的整个过程都需要医务人员相 互之间的密切配合与协作。随着医学的发展、手术规模难度的增大以及现 14 代医疗技术的应用，这种协作的意义就显得更为重要。因此，所有参加手 术的医务人员都应该把病人的生命和健康利益看得高于一切，不计较个人 名利得失，把服从手术需要和保证手术的顺利进行看作是自己应尽的义务， 互相支持，互相协作，互相谦让，以诚相待，紧密配合，齐心协力地完成 手术。 3手术后的伦理要求 （1）严密观察病人的病情。由于术后病人刚刚经历了机体的严重创 伤，身体虚弱，病情不易稳定、变化莫测。因此，要求医生、护士共同以 认真负责的态度，严密观察病人及病情的变化，遇到异常，及时处理，及 时记录，尽可能减少或消除术后可能发生的意外，以防止出现各种不良后 果。 （2）努力解除病人的不适。在术后，病人常常会出现疼痛和其它不 适。医务人员应抱着对病人负责的态度，满腔热忱尽力加以解除。这不仅 体现在采用具体的措施上，也体现在精神方面的无微不至的关怀。那种认 为术后疼痛是“正常的” ，对病人术后不适表现得麻木不仁、漠不关心的 行为是违背医德的。 （二）康复诊治伦理 1康复诊治概述 康复诊治是康复医学的重要内容，是促进伤病人和残疾人身心功能康 复的新的临床学科和专业。其服务对象主要是各种身体残障的病人。它的 目的是使他们能够尽可能地恢复日常生活、学习、工作和劳动，以及参与 社会生活的能力，融入社会，改善生活质量。其治疗手段主要是物理疗法、 15 言语矫治、心理治疗等功能恢复训练的方法和康复工程等代偿或重建技术。 康复诊治的程序一般是：首先对病、伤、残者进行康复评定；然后根 据病人需要和客观条件，制定一个切实可行的康复治疗方案。康复方案通 常由康复医师主导，在与相关临床医学科研人员共同协作的情况下进行制 定和实施，并在治疗实施的过程中根据病、伤、残者情况的变化及时进行 小结、调整治疗方案，直到治疗结束时为止。康复诊治有其自身特性，例 如工作对象的特殊性、涉及病种的广泛性、治疗手段的综合性、治疗过程 的长期性以及治疗目标的明确性等。与其它临床医学关注的侧重点不同， 康复医学主要针对病、伤、残者的功能障碍和整体康复。 2康复诊治的伦理要求 （1）坚持生命神圣的伦理理念。人的生命是神圣不可侵犯的。在康 复诊疗中，强调这一原则尤为重要。康复诊疗的对象主要是身体残障的病 人。医务人员以及任何相关人员都不能因为这些身体的残疾而贬低了病人 的生命神圣性，应该给予病人特别的尊重。康复医师只有把生命神圣论作 为主导思想，才能真正尊重病人，尊重生命。不论是先天或后天、疾病或 外伤等所致的各种残疾，都会给残疾者带来终生甚至难以挽回的损失。他 们不仅有躯体上的创伤，而且有轻重不等的自卑、孤独、悲观失望等心理 痛苦。因此，在康复治疗中，医务人员要理解与同情他们，绝不能讥笑和 伤害他们；医务人员要选择效果佳且病人乐于接受的康复方法，以建立起 和谐的医患关系，并促进他们尽快康复。 （2）坚持道义与自主的合理统一。道义是指医务人员从专业的角度 16 出发考虑病人需要什么，要求以病人的最大利益为中心。而自主是指病人 有权从自身理解出发决定自己想要接受什么治疗，要求医务人员尊重病人 的自主选择。在康复诊疗中，往往存在道义和自主的冲突。例如，康复医 师从专业角度出发认为某一治疗对病人康复有益，但是病人和其家属从自 身条件考虑可能拒绝接受这一治疗方案；或者病人经过一段时间的治疗后， 康复医师从专业角度考虑，继续接受治疗对病人的收效和影响甚微，但是 却需要花费巨额的医疗费用，这将对病人整个家庭的正常生活造成巨大影 响，需要终止治疗，而病人和家属则要求坚持继续康复训练。当最大利益 和自主选择相冲突时，这种两难的情形常常使康复医师陷入医德困境。此 时，应该从病人利益最大化出发，与病人和家属协商，将治疗情况和康复 效果予以说明，尽最大努力争取利益最大化的实现；倘若规劝和协商无效， 且确认病人和家属的要求经过了认真和理性考虑后，应尊重病人的自主选 择。 （3）坚持严谨细致的工作态度。康复医师必须努力保证提供优良的 服务，也必须注意病人能否得到同情和尊敬，特别注意自身的素质、沟通 方法以及病人心理感受的敏感性、每天的实践过程。专业残疾人行动不便， 有的生活难以自理。因此，在康复治疗中，康复医师要耐心地、在细微之 处关怀与帮助他们的生活与训练。训练前，向病人讲清其目的、方法及注 意事项，以利于保证安全；训练中，要随时鼓励他们一点一滴的进步，使 其逐渐由被动状态达到主动参与治疗，增加重返社会的信心与毅力。在康 复诊疗中，倾听病人的感受以及与病人沟通，往往比治疗更重要。在康复 治疗中，除了必须扩大自身的知识面外，康复科医务人员还要与各种人员 17 密切联系，加强协作，避免发生脱节，出现矛盾要及时解决，共同为达到 残疾人的康复目标而尽心尽力。 （4）坚持心理与生理并重的目标。接受康复治疗的病人除遭受疾病 的痛苦，同时还要面对外观上的残损。这些残损往往是难以复原的。考虑 到以后的生活、工作，病人常常表现出负面的心理状态，例如否认、抑郁、 愤怒、自责、多疑、自卑等。对慢性病病人来说，由于长期患病不能康复， 常会对治疗缺乏信心，出现抑郁、焦虑、怀疑、烦躁、自卑等心理问题的 也比较多，情感脆弱、易怒、固执等。这些负面的情绪对治疗效果不利， 干扰病人的康复过程，甚至会使病人情况恶化。因此，康复医师除了关注 病人的生理康复，更应该关心病人的心理健康。康复医师需要具备良好的 医德素养，关注病人情绪问题，改善病人心理状态，才能让病人诊治得到 治疗和照护。诊疗过程中，康复医师需要全面尊重病人，关心病人，尤其 是帮助其重塑生命的价值观。 （三）心理诊治伦理 1心理诊治及其发展 （1）心理诊治的概念。心理诊治工作有广义和狭义之分。广义的心 理诊治包含了心理咨询和心理诊疗，狭义的心理诊治仅指其中后面的一项。 心理咨询是指，心理咨询师运用心理学的原理和方法帮助来访者探讨自身 问题并寻找问题根源，以期改变原有的认知结构和行为模式，提高对生活 和环境的适应性。心理诊治又称精神诊治，是指用临床心理学的理论和技 术诊断和治疗病人的情绪障碍与矫正其行为的临床医学服务。心理诊治不 但是诊治心理性疾病的主要疗法，而且也是整体疾病综合诊治中的重要组 18 成部分。心理咨询与心理诊治二者的主要区别是服务对象的不同，即心理 咨询一般针对正常人的发展性咨询，而心理诊治主要是为精神和心理非正 常的病人提供诊治性服务。 （2）心理诊治的发展。迄今为止，心理诊治已有逾百年的历史。其 发展的两条主线一直十分明确：一是心理咨询与诊治理论、方法与技术的 发展；二是心理咨询与诊治职业道德规范和临床伦理建设。这两方面相辅 相成，缺一不可。心理诊治的内容大多是一些不愿为人所知或者是自己解 决不了的问题，其中存在着很多矛盾、冲突和困境。对这些敏感的问题， 一旦处理不当，往往会严重影响诊治的进程甚至终止医患关系。因此，医 务人员要对病人进行行之有效的帮助，加强心理诊治伦理规范的教育和培 训是必要举措。心理诊治不仅要具备必要的专业理论知识和扎实的专业操 作技能以及丰富的经验积累，还必须要遵循相关的伦理规范和行业操守。 正确处理工作实践中遇到的各种伦理问题是至关重要的。 2心理诊治的伦理要求 （1）保密。在心理咨询和诊治过程中，不可避免地会涉及病人的隐 私，而且诊治本身可能就是隐私的一部分。因此，保密在心理诊治实践中 显得尤为重要，是医务人员应遵循的一项基本伦理要求。 首先，病人向心理医师倾诉的信息特别是秘密或隐私，不能泄露，甚 至对病人的父母、配偶也要保密，否则会失去病人的信任，使心理治疗难 以继续进行下去。心理医师有责任保护来访病人的隐私权，但是同时也要 认识到保密要求在内容和范围上受到国家法律和专业伦理规范的保护和约 束。在心理咨询与治疗工作中，心理医师必须向来访病人说明诊疗工作的 19 保密以及这一伦理要求应用的限度。心理病人的保密要求受限的条件是： 病人有伤害自身或他人生命和健康的严重危险；病人有致命的传染性疾病 等且可能危及他人；未成年病人受到性侵犯或虐待；病人行为违反法律等。 在这些情况下，心理医师可以先征得病人同意，然后转告给其家人或相关 人，以保证病人自己和他人的生命健康及社会的重大利益不受损害。 其次，对于心理诊治过程中涉及到的内容，例如心理咨询或诊治过程 进行录音、录像或演示等，心理医师只有在得到病人的书面同意时，才能 进行相应的处理或应用。因研究或教学工作需要，心理医师对心理咨询或 治疗的案例进行讨论，或采用案例进行教学、科研、写作等工作时，应隐 去那些可能会辨认出病人身份的有关信息。 最后，在青少年心理咨询中，除了需要向青少年来访病人解释保密的 伦理要求外，也需要对其监护人进行解释和介绍，并对保密事宜作详尽清 晰的说明，以确保各方对保密有同样的理解，有利于配合咨询和治疗过程 的顺利开展。需要强调的是，在心理咨询和诊治过程中，在面临危机情况 时，很多医务人员往往会担心自己要承担知情不报的后果，担心社会、相 关机构或者病人家属给予责难，而轻易违反保密的伦理要求，失去了很多 本来可以帮助来访病人成长的机会。 （2）尊重。尊重即尊重病人。尊重心理病人是心理诊治的重要伦理 要求。 首先，需要尊重来访病人的知情同意权。心理诊治的第一步就是征得 病人对诊治的知情同意，确保病人和心理医师都充分理解将共同参与的治 疗。心理医师有义务告知病人以下情况：咨询的特点、性质、预期疗程、 20 费用、保密范围等，如果来访者在没有被充分告知的情况下做出知情同意， 在法律上被视为无效同意。 其次，需要尊重病人的决定权。病人有权决定是否接受评估和治疗， 是立即开始还是稍后进行，有权改变治疗方法或更换心理医师或者终止治 疗。 最后，心理医师需要尊重来访病人的性别、民族、国籍、宗教信仰、 价值观、性取向等。对于与自己有着不同的社会文化背景和价值观念的来 访者，心理医师必须充分认识、接受和尊重他们的社会文化、经济背景和 价值取向，避免把自己的价值观和看法强加给来访者；同时不应以自己的 社会文化和经济背景为基础，在制订治疗方案时先入为主，影响和干扰或 者试图改变来访者的自主选择；当心理医师不能接受来访病人的个人文化 和价值观念时，必须将病人转诊，以免耽误治疗时机、影响治疗效果。 （3）专业。在自己专业能力范围内，心理师应根据自己所接受的教 育、培训和督导的经历和工作经验，为不同人群提供适宜而有效的专业服 务。 首先，从事心理咨询和治疗工作，需要掌握和运用心理诊治的知识、 技巧去开导病人。对于任何一个来访病人，心理医师都必须采用规范、恰 当、系统的程序和方法，并严格按照这些程序和方法开展工作。只有这样， 才能通过规范作业来避免出现临床伦理问题。心理诊治有自身独特的知识 体系和治疗技巧。只有掌握了心理诊治的知识，才能在与病人的交谈中了 解心理疾病的发生、发展机理，从而做出正确的诊断。只有掌握了心理治 疗的技巧，才能在诊断的基础上，有针对性地进行相应治疗，并取得较好 21 的效果。如果不具备心理治疗的知识和技巧，只靠一些常识，像给普通人 做思想工作一样的施以安慰和鼓励，是把心理治疗简单化了，达不到有的 放矢的效果，甚至会发生错误的导向。这是不符合医德要求的。 其次，从事心理咨询和诊治必须以专业的态度处理与咨询者和病人的 关系。心理医师不得与当前来访病人发生任何形式的亲密关系，也不得给 有过性和亲密关系的人做心理咨询或治疗。如果建立的专业关系超越了专 业界限，应立即终止专业关系并采取适当措施，例如寻求督导或同行的建 议。 最后，合格的心理医师在关注病人的同时更应关注自我保健。心理咨 询和诊治是一种情绪劳动，个人内在环境很容易受到来访者的情绪感染和 干扰。当意识到个人的生理或心理可能受到了来访者的影响并对来访病人 造成伤害时，应寻求督导或其他专业人员的帮助，警惕自己的问题对服务 对象造成伤害的可能性；必要时应限制、中断或终止临床专业服务。 此外，心理学专业还要求心理医师必须认真考虑并严格遵守心理诊治 谈话的时间要求。守时，对于咨询师来说是必须遵守的规范，即咨询一定 要按计划进行，不能随意更改，该开始就开始，当结束就结束。 （4）真诚。在心理咨询和诊治过程中，需要直接面对来访者。在这 样的工作和沟通中，真诚显得尤为重要。 首先，需要对心理咨询和诊治本身的真诚。在工作中，需要介绍自己 情况时，心理医师应实事求是地说明自己的专业资历、学位、专业资格证 书等情况；在需要进行广告宣传或描述其服务内容时，应以确切的方式表 述其专业资格，不得以虚假、误导、欺瞒的方式对自己或自己的工作部门 22 进行宣传，更不能进行诈骗。当来访者不再需要治疗，或者治疗对来访者 不再有利或可能造成伤害时，心理医师有责任结束治疗。心理医师认为自 己已不适合对某个寻求专业服务者进行工作时，应向对方明确说明并本 着为对方负责的态度将其转介给另一位合适的心理咨询师或医师。 其次，对病人的真诚。当来访的病人需要诉说自己最隐私的事情、最 痛苦的心情时，心理医生真诚的态度是打开沟通之门的钥匙。医务人员要 有深厚的同情心，理解病人的痛苦，耐心听取病人倾诉苦恼的来龙去脉， 在此基础上帮助病人找出症结所在，并通过耐心地解释、支持和鼓励甚至 做出保证，使病人改变原来的态度和看法，逐渐接受现实和摆脱困境，培 养新的适应能力，从而达到帮助病人治疗的目的。但是，要避免把自己的 情感、判断和利害掺杂进去，以免误导。心理医师自身的基本观点、态度 必须健康、正确，有愉快、稳定的情绪，才能影响、帮助病人，以达到改 善病人情绪的目的。 总之，从事心理诊治的医务人员要以真诚、健康和稳定的心理状态去 影响和帮助病人，否则不宜从事。 三、特殊科室伦理 （一）急诊科伦理 1急诊科工作特点 （1）突发性强，人群密集。急诊病人的突出特点是“急” ，病情带有 突发性，病人的发病时间、地点、人数等都不可预测。一旦发病，来势凶 猛、变化迅速，威胁生命，例如食物中毒、大型车祸等。病人的病情之急 要求抢救必须迅速。病情的突发性使得病人通常有众多家属陪同，同时一 23 些事故现场本身人数众多，极易导致急诊科室人群密集。急诊科应 24 小 时做好全面接诊急诊病人的准备和人员疏散工作。 （2）病况复杂，抢救困难。急诊科不同于其它独立科室。急诊病人 病种不一，情况复杂，很多急诊病情需要不同科室共同确诊、抢救。这给 抢救工作带来了一定困难。因此，各科医务人员应通力合作，尽心尽责， 急病人之所急，将抢救病人生命放在第一位。 （3）病情危重，易发纠纷。急诊病人的病情大都较为严重，情况复 杂，求医心切。若抢救不及时，病人极有可能失去生命。急诊病人发病多 数在其亲属意料之外，一旦出现抢救无效的情况，亲属没有思想准备，通 常会情绪波动，难以接受，认为医生抢救不及时、不到位，从而引发医患 纠纷。这就要求医务人员有精确的判断能力、扎实的急救知识和纯熟的专 业技术，全力以赴抢救病人生命。 2急诊科的伦理要求 （1）分秒必争，全力以赴。急诊科病人发病快、病情急，每一秒钟 都和他们的生死息息相关。抢救急诊科病人就是与时间在赛跑，例如心肌 严重而持久缺血达 1 小时以上即可发生心肌坏死，刑事案件受害人伤情严 重不能得到及时救助极易死亡。能否将病人从死亡线上拉回来，抢救是否 及时至关重要。面对急诊病人，医务人员要有严格的时间观念和紧迫感， 分秒必争，全力以赴进行抢救。在抢救过程中，若因病人暂无经济能力支 付医药费、医务人员自身职业素养不高而有所怠慢，延误了抢救时机，是 对生命的亵渎，是遭人唾弃的不道德行为。 （2）常备不懈，沉着冷静。面对伤病复杂的急诊病人，常备不懈至 24 关重要，例如心肺复苏机、呼吸机等设备正常，抢救人员到位，抢救药品 齐全等。这些准备工作都需要一丝不苟地完成，为病人争取宝贵的抢救时 间。接诊、分诊、处理，只有紧密衔接并形成井然有序的医疗急救体系， 才能使抢救工作有条不紊地进行。抢救过程中，医务人员切忌心慌意乱、 手足无措，尤其是经验不足的实习医生，更需保持沉着冷静、果断机智， 在不断实践中培养良好的心态，提升自己抢救病人的能力。 （3）集思广益，团结协作。急诊科室是集内、外、妇、儿等专科于 一体的综合科室，是所有科室工作的集合。在抢救危重病人时，只有多个 科室的医务人员团结协作，才能达到最佳抢救效果；对出现疑难问题的病 人更需集思广益，在最短时间内拿出最佳治疗方案。在十万火急的抢救中， 医务人员遵循最优原则，群策群力，团结协作，默契配合，无私奉献是良 好医德的重要体现。 （4）优化技能，强化功底。急诊科具有特殊性，在许多方面都对医 务人员提出了更高的要求，而精湛的医疗技术是保证病人得到最好救助的 前提和基础。心肺脑复苏、止血、包扎、固定、搬运等急救基本功，以及 环甲膜穿刺、气管插管、气管切开等这些主要的急救技术，都应熟练掌握、 运用自如。医务人员平时应多进行急诊抢救技能训练，不断强化专业学习， 练成扎实的急诊急救基本功，真正造福病人。 （5）人性服务，呵护心灵。现代医学以病人为中心，既诊治疾病， 又要满足病人情感、心理等多层次需求。急诊科室中的一些病人会因截瘫、 大面积烧伤等痛不欲生，部分病人在治疗过程中易发情绪激动、焦躁不安、 自暴自弃。这时，就需要急病人之所急、想病人之所想，对病人进行心理 25 疏导。疏导时，应语言得体、态度和蔼，理解、鼓励病人，增强病人战胜 病魔的信心和勇气；及时与病人家属沟通，安抚其家属情绪，确保抢救工 作顺利展开。仁爱宽厚是减少医疗纠纷的有效途径，也是医德的重要要求。 （6）胆大心细，坚守慎独。胆大是指医务人员必须具备的胆识品质； 心细是指医务人员必须具备的审慎平直。而作为医德自律能力和高尚境界， 慎独是医务人员处理好胆识与审慎二者关系的必要的医学伦理素养。急诊 科室医护人员奋战在医院的最前线，工作繁重、任务艰巨，还要不时承担 风险，仅仅依靠精湛的技术已经不能满足急诊科室发展的需要，还需要具 有高尚的医德。因此，急诊工作要求医务人员既要有胆识，也要讲究审慎， 而且必须处理好两者的关系。这在急诊科特别重要，也就要求医务人员具 备高度的医德自觉和自律修养。面对急诊病人，敢不敢于承担风险，善不 善于化解风险，最终取决于医务人员是否能够做到慎独。 （二）口腔科伦理 1口腔科工作特点 口腔科原属五官科，现为临床单独科室，主要分为口腔外科、口腔内 科和口腔修复三类，其任务是对口腔疾病、牙齿病变等进行诊治，从而维 护口腔健康。 随着经济的快速发展和生活水平的不断提高，口腔健康逐渐成为日常 生活中人们关注的话题。口腔科有别于其它专门科室与综合科室，有其自 身的特点。口腔科针对的是口腔及牙齿，通常以门诊治疗为主、药物治疗 为辅。每位病人的门诊时间较长，许多候诊病人不能快速得到治疗。同时， 26 口腔诊治往往不能一次性完成，多数需要复诊。口腔科的诊治一般都会接 触到血液和唾液，若消毒不彻底、操作不规范，则容易引起交叉感染。如 今，人们到口腔科不只是诊治疾病，牙齿的美容修复得到了越来越多人的 青睐。于是，口腔科病人增加，工作量也越来越大 2口腔科的伦理要求 （1）夯实专业技能，切实关心病人。口腔科疾病的治疗通常是跟进 性治疗，需要一个过程。扎实的专业技能、高尚的医德和病人的积极配合 是治疗成功的关键。口腔科以门诊治疗为主，候诊时间长，病人难免会在 情绪上受到影响。医护人员必须有精湛的技能，熟悉各口腔科的诊治范围， 指导病人顺利、正确、快捷就医，缩短诊治、候诊时间。医务人员应态度 和蔼，语言得体，及时提醒复诊病人准时复诊，对在候诊期间有厌倦情绪 的病人进行心理疏导，让其切实自愿积极配合就医，提高诊治效率。 （2）严守规章制度，预防交叉感染。口腔科诊治大多数医疗器械需 要接触血液和唾沫，例如涡轮手机，虽能提高临床治疗效率和效果、减轻 治疗痛苦，但在使用过程中会产生飞沫；拔牙钳等口腔器械在操作中易被 血液、唾液污染，如果器械消毒不规范、灭菌不彻底，就会使器械成为传 播疾病的工具，引发交叉感染。因此，口腔器械的消毒和使用都需严格按 照规章制度及程序进行，达到“一人一用一消毒或灭菌” ，进行“去污染 清洗酶洗冲洗消毒或灭菌”规范化处理。医护人员必须具备高度 的责任心，认真、严谨地对待消毒灭菌工作。 （3）普及防护知识，关注口腔健康。很多口腔疾病都是由病人平时 不良的卫生习惯引起的。据统计资料显示，对人类健康造成极大危害的龋 27 齿、牙周病和牙齿错合畸形三大最常见的口腔疾病，都与不良卫生习惯密 切相关。口腔疾病重在预防。预防的首要任务是普及口腔健康知识，例如 正确的刷牙方式、合理的饮食搭配、注意口腔卫生习惯等，都能有效预防 口腔疾病。医护人员应充分运用自身所学知识，进行口腔科普的宣传教育， 力求从根本上降低口腔疾病的发生。这也是有效缓解口腔科病人流量增大 的重要途径。 （4）公正分配资源，真诚对待病人。口腔科中的治疗费用一般较高， 例如矫正牙齿、镶牙等。根据所镶牙齿的种类不同，相应价位也不同。在 我国医疗条件有限、个人价值观念逐渐改变的情况下，医护人员应对已有 资源进行公正合理分配，体现分配公平，把医疗卫生资源公平分配落到实 处。近些年来，口腔科不仅仅局限于口腔疾病的治疗，口腔美容已成为口 腔科诊治工作的重要组成成分。例如，在口腔美容中，现已开展的牙齿美 容就包括镶烤瓷牙、超声波洗牙及冷光美白牙齿等。牙齿美容必将以牙齿 的损害为代价，必须审慎对待。医护人员不能为一己私利诱惑病人做牙齿 美容；对前来做牙齿美容的病人，应讲清其中的利害关系，真诚对待病人， 以最小的损伤代价获得最大的美容效果，让病人真正受益。真诚对待病人 是医护人员高尚医德的重要体现。 （三）影像科伦理 1影像科工作特点 影像科是指，运用相关仪器设备、以非侵入方式取得人体或人体某部 分内部组织影像，并对影像显示结果进行病情分析的医技科室。影像科为 临床科室服务，其主要任务是术前总体状况评价、疾病诊断、复查检测等。 28 随着医学技术的迅猛发展，影像科成为现代医院中的重要组成部分。 作为医技科室，影像科有别于其它临床科室。精湛的影像技术使得人们对 疾病的诊断更为方便、快捷，避免了以往侵入式诊治的痛苦。但影像技术 的使用也会对人的身体造成一定的损害，存在安全隐患。例如，X 射线、 射线等均会对病人身体产生有害化后果，从事影像医护人员也易患放射 性职业病。另外，影像设备精密，是医院固定资产的主要成分，需要专业 人员的操作与维护；费用较高，是导致看病贵的原因之一；先进的设备拉 开了医患之间的距离，弱化了情感交流，