北京启动公立医院医改 试点医药分开切断利益链

北京启动公立医院医改 试点医药分开切断利益链 本市公立医院改革试点方案正式出台。本市的此次改革试点将探索“两个分开，三个机制” 。 实现两个分开，即管办分开、医药分开；建立三个机制，即财政价格补偿调控机制、医疗 保险调节机制、医院法人治理运行机制。先期将选择北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、 积水潭医院和儿童医院这五家市属公立医院，分类进行改革试点，再逐步推广。 医药分开 设立医事服务费 今后将把现有的挂号费、诊疗费和 15%的药品销售加成全部取消。这项改革将在友谊 医院率先试点。 废止药品加成政策以后，药品实行进价销售，这就切断了医院的收入与药品销售之间 的利益关系，可以从利益机制上来规范医院的诊疗行为，杜绝无需用药偏用药、过度用药、 滥用药现象，控制医药费的增长，减轻患者负担。 在此基础上，本市将建立医事服务费制度，这实际上是要对试点医院的医药收入结构 进行调整。过去医院的收益主要来自三方面：财政投入、医疗服务收入和药品加成收入。 这次把药品加成收入取消之后，也就意味着未来医院收益与卖药收益将彻底脱钩。 医改办根据测算，按照总量“平移” 原则，把以前医院收入的一部分平移为 “医事服务费”。 医事服务费将按医师级别确定，纳入医保的报销范围。值得注意的是，与过去的按比例报 销不同，这次将实行定额报销，也就是说，无论看哪个级别的医师，医保定额是固定的。 具体的标准是：医保定额支付每人次 40 元，个人支付的标准为普通门诊每人次支付 2 元，副主任医师、主任医师和知名专家，分别为 20 元、 40 元和 60 元。同时，在急诊方 面，试点医院也将收取医事服务费，收费标准同样会按照医师级别定价。 市医改办主任韩晓芳表示，按照医师服务等级分级定价，这是为了引导患者合理就诊、 分级就诊，让专家更多地诊断疑难杂症。 据了解，本市目前普通门诊挂号费为 3 元至 5 元，副主任医师为 7 元，主任医师为 9 元，知名专家为 14 元，特需门诊则二三百元。 解读 医改办：普通门诊患者能省 11.45 元 韩晓芳表示，建立医事服务费制度是为了合理体现医务人员的价值，引导患者分批就 诊。 韩晓芳解释说，根据本市医改办在制定政策过程中的测算，现在普通门诊的患者基本 上占 80%，80%的患者在改革以后每人每次看病只需支付 2 元的医事服务费，而原来的挂 号费和诊疗费全都拿掉了，15%的药品加成也全部取消以后，整个医药费的支出就会下降。 根据医改办测算，改革后，每个普通门诊患者次均花销将降低 11.45 元。 韩晓芳说，从动态发展来看，由于这项制度最重要的意义，在于规范医疗瓶颈，减少 制度大处方、过度用药的问题，所以未来医药费用会从机制的角度得到更好的控制，患者 会得到更大的实惠，医药负担还会进一步减低。 韩晓芳介绍说，由于试点医院与医保部门还要进行付费系统的调整，因此新政策真正 实施还需要一段时间。另外，此次改革只涉及了门诊的一些费用，没有包括手术费等其他 费用，下一步会逐步调整，推进医疗服务价格改革。 三大医院试建理事会 本市将在友谊医院、朝阳医院和儿童医院试点建立“法人治理运行机制” ，建立以法人 为核心的现代医院运行管理制度。通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度构建决 策执行监督，相互分工、相互制衡的全力运行机制，推行绩效考核制度，探索灵活的用人 制度，完善激励约束机制，使公立医院的管理科学充满活力富有效率。 医院成立理事会，由内部理事和外部理事组成。市医院管理局按照干部管理的有关规 定任免理事长。选聘或解聘理事。理事长是医院的法定代表人。党委书记和理事长可由一 人担任。 未来医院中的理事会作为医院决策层，将执行市医院管理局的决定，要接受市医院管 理局的考核监督。理事会负责医院的改革和发展，制定医院的发展计划和财务人事分配等 基本管理制度，决定年度的运营目标，按规定履行医院的重大项目投资、大额资金使用等 决策职责。 院长将为职业化 今后医院的院长作为执行层，要负责组织实施理事会的决议，支持医院的运营管理工 作，拟定内部机构方案和管理制度，建议理事会聘任或解聘副院长，决定聘任或解聘管理 权限的工作人员，按医院基本管理制度的规定来行使财务审批权、考核分配权和员工奖惩 权。 下一步，院长还要逐步推进专业化、职业化建设，探索实行公开竞聘和年薪制，由理 事会和院长签订任期目标责任书，实行年度和任期的绩效考核，考核结果作为院长的工作 评价、薪酬确定和职务认定的重要依据。 今年医改九大重点工作 1、积极稳妥推进公立医院改革试点，这是今年医改工作的重中之重。 2、推进医疗卫生投入机制改革，出台并落实支持社会办医政策，促进群众多元化办 医格局，满足医疗多样化、多层次服务需求。 3、推进医疗卫生人才政策改革，研究卫生人才中长期发展战略，改革住院医师和全 科医生培养培训制度，加强全科医生乡村医生和中医等人才队伍建设。 4、进一步深化基层卫生机构综合改革，完善基本药物制度。调整基层收费项目、收 费标准，完善基层补偿机制，加强信息化建设。 5、进一步完善医疗保障体系，推进新农合的市级统筹，开展总额预付，按病种、按 人头、按床日等基本医保的付费制度改革，继续探索商业保险机构参与基本医保的经办管 理服务，推进商业保险健康信息平台与社保卡系统对接。 6、进一步优化医疗卫生资源结构与布局，编制完成区域卫生规划，加快优质资源向 新城和薄弱地区转移，支持医疗服务共同体的建设，建立医院带社区的服务模式，推进基 层首诊分级医疗，建立治疗康复护理，有序衔接的服务体系。 7、巩固完善基本药物制度和药品供应保障体系，开展新一轮的基本药物招标，鼓励 公立医院和其他医疗机构有优先使用基本药物，完善基层重要目录，规范药品流通秩序， 加强药品监管。 8、全面提升健康促进和公共卫生服务的均等化水平，加快实施“健康北京人十年规划” 和健康北京“十二五”发展规划，继续实施基本和重大公共卫生服务项目，继续推广慢病管 理和健康促进服务模式。 9、编制出台北京市“十二五”期间深化医疗体制改革的卫生规划。 医管局向医院派驻监事 本市将建立监事会制度。医管局内将成立监事会，对医院派驻监事进行公立医院的管 理和履行情况的监督。医管局还要建立总会计师制度，由医管局向医院委派会计师，还可 以委托中介机构来审计医院的财务报告，维护出资人和患者的合法权益。 除此之外，试点医院还要充分发挥职工代表大会的作用，建立健全民主决策和内部监 督制度，完善信息公开制度，接受社会监督。 另外，今后医院将建立更为灵活的用人机制和工资总额的动态调整机制，合理确定试 点医院人员编制控制数，医院在编制控制额度内自主定员，按需设岗。医院员工将实行全 员聘用。合同管理、按岗聘薪、岗变薪变。 严控公立医院建设规模 友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院和儿童医院将全部试点建立“财政价格补 偿调控机制”，建立体现医院公益性等补偿调控机制，合理减轻医院的运营资金压力，促进 医院加强管理、规范行为。 此项改革将全面落实政府对公立医院的六项投入政策，同时允许医院发挥品牌、人才、 技术、管理优势，试点探索通过重组、兼并、股份制改造等形式扩大服务能力。 不过，韩晓芳强调，在落实财政补偿政策的同时，本市还要严格控制公立医院的建设 规模和大型设备购置，从源头上杜绝医院盲目扩张、过度检查等现象。 按服务量给财政补偿 另外，本市未来要建立与“服务量和绩效考核挂钩” 的财政补偿机制，改变现行的按人 头给医院补助基本经费的补偿方式，变为根据医院所提供的服务量予以补偿。 同时，医院要建立考核奖励基金，将财政补助与试点医院的绩效考核结构挂钩。配合 按病种付费制度改革，积极推进单病种定价方式试点改革。在药品耗材采购方面，要探索 公立医院供应链管理的新模式，由医管局对所属医院的耗材实行统一采购物流配送。 医保资金划出“红线” 本市要建立医保资金总额预付制，实现医药费用硬约束。在友谊医院、朝阳医院、同 仁医院和积水潭医院试点进行基本医疗保险门诊和住院费用总额预付试点。即以试点医院 上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，来确定医保定额年度管理指标，超过年 度定额费用由医保基金和医院按比例分担。 另外，在友谊医院和朝阳医院，还将试点按病种分组付费制度改革，规范医疗行为。 在此过程中，本市将加强医保的监督管理，在进行医保付费制度改革的同时，医保部 门会同卫生行政部门要建立健全监督考核体系，要在控制费用的同时，采取有力的措施防 止推诿病人、增加患者负担的现象。 晨报记者 徐晶晶 医药分开对比 改革前 收取挂号费、诊疗费、15%的药品销售加成 改革后 取消“三费”，设立医事服务费 普通门诊 2 元/ 人次 副主任医师 20 元/人次 主任医师 40 元/人次 知名专家 60 元/人次 备注：不含检查、手术费；须为本市医保患者。 5 家公立医院医药分开、法人治理、运行和医保付费机制等不同方面的改革试点，将给全 市医改提供经验。晨报记者 李木易/摄 市医改办详细解答医改方案 设立医事服务费 非医保患者每级别多掏 40 元 市医药管理局昨日宣布，本市全面启动公立医院改革试点工作，并选定友谊医院等 5 家医院分别在医药分开、法人治理、运行机制、医保付费机制等不同方面进行改革试点。 为何选择这 5 家医院先期进行改革，对未加入本市医保或者外地的患者如何收取医事服务 费，医事服务费是否会增加患者负担？新闻发布会现场，市医改办、市财政局、市人社局、 市医管局等部门的有关负责人回答了这些疑问。 这 5 家医院具有代表性 记者：为什么选择这 5 家三甲医院进行试点？ 市医改办：首先基于这五家医院的特点来选择。本市三级甲等公立医院众多，各有特 色，五家试点医院分别代表了不同类型医院。北京友谊医院和朝阳医院属于综合实力较强 的大型综合医院，北京同仁医院和积水潭医院属于专科特色明显的综合医院，北京儿童医 院属于儿科专科医院。选择这五家医院作为公立医院改革试点，具有代表性，取得的经验， 对指导全市公立医院改革将发挥重要作用。 其次，由本市公立医院改革试点核心内容来决定。本市公立医院改革试点核心是实施 “两个分开” ，建立“ 三个机制” 。选择友谊医院、朝阳医院、儿童医院进行法人治理运行机制 试点，友谊医院、朝阳医院、同仁医院和积水潭医院进行医保总额预付试点，友谊医院进 行医药分开改革试点，可以为全市公立医院改革提供可借鉴的模式和经验。 非医保患者每级别多掏 40 元 记者：为什么要设立医事服务费？ 市医改办：建立医事服务费制度，是为了医院收益体现在医疗服务的技术、水平、能 力等方面，激励医院提高医疗服务质量和效率，保障公立医院规范、科学发展。同时也是 为了切断医院收入与药品销售之间的利益关系，从利益机制上规范诊疗行为，杜绝无序用 药、过度用药、滥用药等现象，确保人民群众用药安全，控制医药费用增长，进一步减轻 群众就医负担。 记者：医事服务费价格如何确定？ 市医改办：在保证医院正常运营的前提下，为了合理体现医务人员劳务价值，使医院 收益体现在医疗服务的技术、水平、能力等方面。医事服务费的设立是以 2010 年医院药 品加成、挂号费和诊疗费收入为基础，对试点医院收入来源做结构性调整，医院因取消药 品加成、挂号费和诊疗费减少的收入通过设立医事服务费进行补偿。经过测算，以这种平 移转换补偿渠道的方式，试点医院改革前后收入能够达到基本平衡。 记者：医事服务费是否增加患者负担？ 市医改办：本市公立医院改革从确保人民群众用药安全，维护健康的长远目标出发， 从根本上切断医院收入与药品销售之间的利益关系，不论是本市患者还是外地患者，负担 均减轻，费用减少包括三个部分，一是个人负担减轻。对于新设立的医事服务费，医保定 额报销 40 元，以本市 80%以上的普通门诊医保患者为例，医药分开改革前后，每人次个 人支出由 3 元减为 2 元；二是取消挂号费、诊疗费和 15%药品加成后带来的直接费用减少； 三是杜绝过度用药、滥用药等现象带来的间接费用减少；随着医改的推进，医疗保障的水 平的不断提高，群众看病负担将进一步得到减轻。 记者：医事服务费患者个人如何支付？ 市医改办：按照保基本、让绝大多数患者得实惠的原则，医事服务费按医师职级确定， 纳入医保报销范围。医保定额支付每人次 40 元，医保患者每人次个人支付标准：普通门 诊 2 元，副主任医师 20 元，主任医师 40 元，知名专家门诊 60 元。非医保患者个人负担 部分在每个级别上均加 40 元，即看普通门诊为 42 元，副主任医师 60 元，主任医师 80 元， 知名专家门诊 100 元。 记者：平移的原则下，患者负担减轻了，医保负担将增加多少？ 市人社局：新政之下，医保支出确实增加。不过，取消了药品加成的利益链，医生开 大药方的动力没有了，这也有利于医保基金的结余。 记者：试点改革启动后，医生的实际待遇会否提高？ 市医管局副局长毛羽：此次改革要兼顾社会、政府和医疗机构三方利益。因此改革不 管是管理机制还是运行机制，绩效考核的形式，对医生而言，随着完成政府交予的工作质 量和数量，其待遇是会有一定增加的。周末门诊和优质护理服务以及专家增加出诊时间等， 政府都会在这些方面给予财政支持。在去年基础上，今年试点医院医务人员的待遇还会有 所增长。 记者：试点医院急诊收费有无变化？提倡社区转诊到大医院的专家号，这种转诊如何 收费？ 市医改办：试点医院急诊也将按照医师级别设立医事服务费。从社区转来的病人在社 区看病价格照旧，转入试点医院后要按照试点医院的价格付费。 降低药费调整医疗服务价格 记者：如何实现医药分开？ 市医改办：医药分开是要把原来医院依靠药费、医疗收费和财政投入三个渠道，变成 依靠医疗服务费用和财政投入两部分，是收入结构和利益机制的调整。医药分开不只是简 单取消 15%的药品加成，它是财政、医保、价格等部门通过政策联动、多措并举实现的。 首先，在取消药品加成的同时，医疗服务价格也会有所调整，通过服务价格调整，使 其能够充分体现医务人员的劳动价值，提高医务人员积极性。 其次，通过创新公立医院供应链管理新模式，市医院管理局对药品和耗材实行统一采 购、物流配送，发挥规模采购优势，引入价格谈判机制，降低采购价格，减少流通费用， 从而控制成本，降低药费。 第三，财政部门在科学核定成本的基础上确定医院补助标准，结合服务量进行补偿， 鼓励医院改善服务。建立考核奖励资金，将财政补助与试点医院绩效考核结果挂钩，调动 医院加强管理，减少抗生素滥用，减少大处方，减少大检查，提高医务人员规范医疗行为 的自觉性。 第四，医保部门通过总额预付和按病种分组付费制度改革，调动医疗机构加强内部管 理积极性，使医疗机构和医生主动参与费用控制。同时，对医生用药进行在线实时监测， 规范医生医疗行为，减少大处方、重复开药、重复检查等过度医疗服务，从而减轻患者负 担。 用总额预付管住过度医疗 记者：能否详细解释一下，什么是总额预付制？ 市医改办：所谓总额预付，是按照总额预算、定额管理、基金预付、超额分担的原则， 根据当年医保基金的年度预算，确定当年医保基金支出总额，以定点医疗机构上一年医疗 保险应支付医疗费用为基础，医疗保险管理部门与医疗机构通过谈判协商机制和风险分担 机制，确定试点期间对定点医疗机构的指标，按月将部分指标金额预付给定点医疗机构， 其余费用指标，根据当年定点医疗机构医疗服务质量考核结果予以结算，医疗费用总金额 超过管理指标的，其超额部分由医疗保险基金与定点医疗机构按比例分担。 总额预付能调动医疗机构加强内部管理积极性，使得医生的医疗行为进一步规范，医 疗质量得到保障，减少大处方、重复开药、重复检查等过度医疗服务行为。在医疗机构和 医生积极参与费用控制的同时，患者的负担将明显减轻。 记者：什么是“按病种分组付费”？ 市医改办：按病种分组付费是根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症 严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组预付医疗费用。目前本市已确定 108 个试 点病种组定额支付标准，进行打包支付。 按病组分组付费是定额管理，它的优势是有利于医疗机构和医生积极参与到费用控制 过程，有利于规范临床行为，优化资源利用，杜绝过度医疗，保障患者利益，有效控制医 药费用不合理增长，同时由于医疗机构和医生积极参与费用控制管理，因此对参保人员而 言，会大大减轻个人负担。 记者：新政之下，财政补偿投入有何变化？ 市财政局：国家规定对公立医院补助包括六项。此次改革具体补偿要首先保障公立医 院的公益性。改变过去按照编制，按人头补，以后要按照医院的服务量补偿。同时还将建 立奖金。最终目的是保障公立医院的公益性，同时又调动医院的积极性。 记者：医院如何建立法人治理运行机制？ 市医改办：建立以理事会为核心的医院法人治理结构，在友谊医院、朝阳医院、儿童 医院试点落实公立医院独立法人地位，通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度， 构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。推行医院职工合同管理制度 和绩效考核制度，探索灵活的用人制度，完善激励和约束机制，使公立医院权责清晰、管 理科学、充满活力、富有效率。 按病种分组(DRGs)付费问题解答 1什么是按病种分组（DRGs）付费？目前共有多少个病组？ 按病种分组（DRGs）付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、 病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患 者，分入若干病组予以定额付费的医保结算方式。目前北京 DRG 共分出了 650 个病组，首 批将在 6 家医院试行 108 个病组。 2实行按病种分组（DRGs）付费的意义是什么？ 实施按病种分组（DRGs）付费，可以激励医院合理利用医疗资源，完善并实施临床路 径，为患者提供必需和适宜的医疗服务，控制大处方、重复检查等不规范行为，从而促进 医院管理科学化和医疗保险费用管理科学化。 3按病种分组（DRGs）付费跟现行单病种付费有何不同？ 按病种分组（DRGs）付费和单病种付费均是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方 式，其不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、 白内障等，目前我市共实行了 19 种；而按病种分组（DRGs）付费则几乎把全部疾病都分入 到了不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。 4参保人员住院实发费用是如何计算的？实发费用与定额标准是什么关系？ 住院实发费用指参保人员一次住院期间所使用的逐个药品费和开展的逐项治疗项目费 用所累积起来的总费用。定额标准指实行按病种分组（DRGs）付费后，针对每个病组事先 制定好的参保人员一次住院的固定打包费用，最后不论参保人员实发费用高于或低于定额 标准，均按定额标准向医院支付费用。 5权重是什么？ 权重指病组间相对复杂程度，权重系数越高病组中所包含的疾病越严重，治疗花费越 大，相对越复杂。 6按病种分组（DRGs）付费定额标准中参保人员支付和基金支付部分分别指什么？ 按病种分组（DRGs）付费中参保人员支付部分指就参保人员住院实发费用按现行政策 计算出的起付线和个人分担比例费用；基金支付部分指补足参保人员支付部分与病组定额 标准间的差额费用。 7按病种分组（DRGs）付费定额标准是否包含参保人员入院治疗的所有费用，如药费、 床位费、各种检查费用？参保人员是否还需负担自费药和自费诊疗项目？ 按病种分组（DRGs）付费的定额标准包含参保人员一次入院所发生的全部报销范围内 药品和诊疗项目的医疗费用。参保人员如使用报销范围外的药品和诊疗项目需在定额标准 外另行自费。 8试点医院要严格规范病案首页填写工作是什么意思？ 病案首页内容的填写是对参保人员本次住院进行分组的关键，不同的诊断、疗效甚至 是年龄等信息就会被分入不同的组，其定额标准也不相同，因此，病案首页内容的准确性 也就意味着医疗费用支付的合理性，是保证医、保、患三方利益的关键。 9临床路径是什么？ 临床路径是指医生、护士及其他多个相关学科研究者针对某个 ICD 对应病种或手术， 以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确 时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费， 使患者获得最佳的医疗护理服务。 10按病种分组（DRGs）付费实行后如何