SOAP法评定脑卒中患者ppt课件

1 SOAP法评定脑卒中患者 2 康复评定 一、概述 收集评定对象的病史和相关资料，并藉此 制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和 预测预后功能等。 康复评定学是研究障碍和潜能的基本理 论、基本技能的一门医学学科。 3 1、康复评定的层次： 根据 International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF， 以及 残损、残疾、残障 的分类，康复评定包括 功能障碍 的评定， 能力障碍 的评定和 社会性障碍 的评定三个层次。 评定过程的五个要素 1.病史询问：障碍史是康复病史的核心内容 2.观察 ： 局部观察 (以障碍部位为中心 )； 全身观察； 静态观察 (即形态观察 ，如观察姿势、肢位等情况 )； 动态观察 (即功能观察，是在活动时进行观察， 如了解步行时是否存在异常步态 )。 3.检测： 4.记录： 5.分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释 ，也是评定过程中不可忽视的重要方面 4 01、运动功能障碍 包括肌张力评定、 肌力评定 、关节活动范围 评定、步态分析、感觉与知觉功能评定、平衡 与协调功能评定、反射的评定、日常生活活动 能力的评定等 2、康复评定主要分类 5 02、 精神心理功能评定 包括智力测验、 情绪评 定 、心理状态评定、 疼痛的 评定 、失用症和失认症的评 定、痴呆评定、 认知评定 、 人格评定等 。 03、语言与吞咽功能评定 包括 失语症评定、构音障碍评 定 、语言失用评定、语言错乱评 定、痴呆性言语评定、言语发育 迟缓的评定、 吞咽功能评定 、听 力测定和发音功能的仪器评定 等。 6 04、社会功能评定 包括 日常生活活动能力评 定 、社会生活能力评定、生 存质量评定、职业能力评定 等 。 05、电诊断 包括 肌电图 、 神经传导速度测 定 、神经反射检查、 诱发电位 、 低频电诊断等。 7 康复评定的实施目前普遍采用的方法是 SOAP法 1.S( subjective data主观资料 )：患者个人的主诉材料、症状； 2.O( objective data客观资料 )：患者的客观体征和功能表现； 3.A( assessment评定 )：对上述资料进行整理和分析； 4.P( plan计划 )：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、 康复治疗和处理等的计划。 3、评定的实施 8 二、病例患者 姓名：栗存好 性别：男 年龄： 74岁 床号： 05床 9 （一） S:主观资料 1、主诉病史： 患者，男， 74岁，因 “代诉右侧肢体功能障 碍、活动不灵伴言语表达不清两月余 ”入住。患者于 2016年 6月 5日 18时许患者突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、步态不 稳、肢体无力，言语表达不清；家人急诊送至上海市人民医院 就诊，查头颅 CT 提示 “左侧室白质区 -基底节区为中心性脑梗 死，脑内多发性缺血灶 ”。予以输液营养神经、改善脑循环等 对症处理，症状逐渐改善，病情好转，予以出院，遗留右侧肢 体活动无力，言语表达不清；今系 ”脑梗死后遗症、高血压 III 级（极高危 )”入住我科，既往体健，有高血压、哮喘病史，余 无特殊。 10 2、主要症状 患者因右侧偏瘫，右侧肢 体软弱无力，无主动活动， ADL完全依赖，精神状态尚 可，言语表达不能，寡言少 语，不能进行正常交流；饮 水呛咳，存在轻度吞咽障碍 ，认知障碍等。 3、患者及家属期望 患者及家属康复欲望强 烈，家属积极配合康复治疗 ，希望能简单正常言语交流 ，饮用食水，独立步行；通 过康复治疗后，肢体功能有 所改善，生活大部分自理。 11 （二） O:客观资料 1、体格检查： （备注 :2016年 8月 20日，初次康复评定） a、神志清楚，精神可，血压 150-160mmHg|80-100mmHg， 其他生命体征平稳；右侧腱反射（ +),右侧巴氏征、霍夫曼 征（ +） ，右侧肢体活动不灵，无力。 b、肌张力： 右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌张力及手指屈伸 肌肌张力均为 0级 （肌张力低下）； 右侧下肢伸 肌肌张力 1级， 屈肌肌张力正常。 c、肌力： 右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌力及手指屈伸肌肌 力均为 0级；右下肢股四头肌肌力 2+级，胫骨前肌肌力 2级。 12 （二） O:客观资料 1、体格检查 （备注 :2016年 8月 20日，初次康复评定） d、 Brunnstrom分级：上肢 -手 -下肢 I-I-II。 e、平衡功能：坐位平衡 2-级，站立平衡 0级。 f、 ADL评定 (Bartel指数）： 35分（大小便各 10分， 转移、吃饭、穿衣各 5分） g、言语功能（ WAB量表 )：运动性失语症 h、吞咽功能 (饮食试验及吞咽功能严重程度分级）： b级，轻度 i、认知功能（ MMSE量表 )： 10分 j、 感觉与知觉功能评定：右侧肢体深浅感觉减退 k、肩部功能障碍：半脱位约半横指，向前脱位 13 （二） O:客观资料 1、功能活动 （备注 :2016年 8月 20日，初次康复评定） a、床上活动，在少量帮助下可完成两侧翻身，不能 完成卧坐站之间的各项转移，步行依靠轮椅，生活 大部分依赖。 b、言语交流，在他人言语提示与患者肢体言语模仿 ，可行简单言语交流。 14 右侧上肢肌张力低下，无主动运动； 右侧下肢肌力较差，不能负重。 1 平衡与协调功能较差，可独自坐位小范围活动。2 患者言语表达不清，存在命名障碍，构音障碍； 计算、识别、记忆、执行等认知能力减退。 3 患者可正常饮食，饮水存在适量呛咳。4 患者生活不能自理，日常生活活动大部分依赖。5 （三 ） A: 评 估 15 01、短期目标 2-3周至 1-2月，患侧下 肢可负重，肌力可达 3-4级 ；行前后、左右中心转移 及前后迈步；患者上肢利 用联合反应可诱发主动运 动。 02、长期目标 3-6个月后，患者在减少他人 帮助及助行器帮助下，可独立 步行；降低患者上下肢肌张力 ，减少偏瘫异常模式出现，尽 最大程度恢复患者肢体功能 ， 以接近正常运动状态。 2、康复目标 16 （四） P:康复计划及指导训练 17 一、偏瘫患者的训练目标和治疗计划 恢复阶段 患者主要问题 训练目标 训练计划 弛缓期 I-II 肌肉松弛 肌张力低下 无自主性运动 预防肌肉痉挛的出现 预防关节挛缩畸形的出现 预防并发症及继发性损害 加强患侧肢体的控制能力 诱发正常的运动模式 良好肢位的保持 床上体位转移训练 关节被动运动 患侧肢体主动运动 痉挛期 II-III 痉挛腱反射亢进 出现异常的姿势反射出现异 常的运动模式 抑制痉挛 抑制异常的运动模式 促进关节分离运动 ，以正常的 运动模式完成基本动作 关节被动运动 肌肉持续牵拉训练 肢体负重训练 躯干控制训练 矫正异常姿势 恢复期 IV-V-VI 痉挛渐渐减轻 关节出现分离运动 协调性基本接近正常平衡性 基本接近正常 加强肢体运动功能协调性 加强身体耐力 加强动态平衡稳定性 加强步行能力 双侧肢体协调训练 运动协调性训练 提高运动速度训练 精细运动训练 步行训练 18 言语 吞咽 治疗 通过 针对性 的言语训练，尽可能的恢 复患者的语言交流能力；经过加强患者 口舌唇协调性与灵活性的间接摄食训练 与直接摄食训练等。 作 业 治 疗 针对患者脑卒中后患者 所出现的功能 障碍 ，以及其在日常生活活动中所遇到 的困难，设计和选择某些有目的的活动 ，对患者进行治疗与训练。 运 动 疗 法 神经肌肉促进手法 （恢复大脑对瘫 痪肢体的运动控制能力）、肌肉牵伸治 疗、平衡训练、减重训练、步行训练、 智能机器人训练等。 二、偏瘫患者康复治疗计划 19 普通体针与头针、电针 针灸治疗 中频、电子生物反馈、脑循环等。 物理因子治 疗 对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为与认知等方面的 异常的患者进行有针对性的治疗，以鼓励其建立、巩固与疾病 相抗衡的积极心理 。 心理认知治疗 二、偏瘫患者康复治疗计划 20 1、基础活动训练 正确的卧位姿势 （ 防止关节孪缩 ） 床上坐位 维持关节活动度的训练 （防止关节孪缩、静脉血 栓） 正确的椅子及 轮椅上的坐姿 转移动作训练 （诱发肌肉主动运动） 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨 备注： 患者初次评定后康复治疗措施 三、偏瘫患者主要治疗措施 21 偏瘫患者良姿位摆放与转移图解 22 23 LOREM IPSUM DOLOR 床上体位摆放注意点 ： 1、 枕头大小和硬度适中 2、 手中不放置硬物 3、从患侧给予多的刺激 24 25 目 录 CONTENTS 26 LOREM IPSUM DOLOR Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. 27 LOREM IPSUM DOLOR 28 LOREM IPSUM DOLOR 29 兴奋手法 加强感觉刺激： 触觉刺激 快速擦刷、扣击、敲打、挤压 痛觉刺激 针刺、捏挤、拍打产生疼痛感 温度刺激 强冷、热刺激 特殊感觉刺激 快节奏、高频率、高强度 2、神经肌肉促进技术应用、神经肌肉促进技术应用 30 中部： 头颈、躯干、胸骨柄 近端： 肩峰、髂前上棘 远端： 拇指、拇趾 3、利用 关键点控制 31 4、站立平衡、患侧负重及步行训练 32 关 注 行走训练 ： 不宜过早进行，应在具备一定 的坐位、立位平衡及患者负重与重心转移功 能后可进行。 常见的异常步态： 划圈步态 膝关节过伸 患侧负重不充分 髋膝屈曲状态 提髋伸膝 足趾屈曲内翻 33 患者行走动作的常见问题 伸髋及踝背屈不充分， 膝关节小范围内的屈伸控制差，膝过伸 骨盆过度水平偏移 站立相 足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小， 躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、 重心不敢向患侧转移等。 摆动相 34 患侧负重训练 患肢支撑期 ： 患者站在平行 杆前，双足与肩同宽，治疗 师位于患侧，双手控制骨盆 ，维持其水平位，让患者重 心向患侧转移，然后健足练 习前、后迈步，患肢负重。 训练时躯干不得出现前倾和 髋关节的屈曲。当患侧下肢 能较好地负重后，在负重状 态下反复练习膝关节小幅度 的屈曲、伸展，掌握下肢负 重状态下的稳定性与可动 性。 患肢摆动期： 当患侧下肢 在后方进入摆动期时，因伸 肌张力高和伸肌联带运动的 影响，难以完成迈步动作。 为防止骨盆上抬的代偿动作 ，应进行膝关节选择性运动 诱发训练，在控制骨盆稳定 的前提下辅助膝关节出现屈 曲的分离运动。 35 步行前准备 1、患侧下肢负重 2、患侧下肢迈步训练： （ 1）膝关节屈曲训练： （ 2）髋膝屈曲训练： （ 3）髋内收、膝屈曲： （ 4）迈步前训练：屈膝，踝背屈。 （ 5）迈低步训练：膝关节轻度屈曲，来引 导下肢向前方迈步。 （ 6）足跟着地训练 36 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, LOREM IPSUM DOLOR 37 LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1 LOREM IPSUM DOLOR LOREM 2 目 录 CONTENTS 38 中期评定： 备注： 2016年 9月 9日 a、肌张力： 右侧上肢肱二头肌肌张力 1+级，肱三头肌 肌张力 1级，手指屈伸肌肌张力均为 0级 （肌张力低下） ； 右侧下肢伸 肌肌张力 1级，屈肌肌张力正常。 c、肌力： 右侧上肢肱二头肌肌力 3-级，肱三头肌肌力 2 级，手指屈伸肌肌力均为 0级；右下肢髂腰肌肌力 3级， 股四头肌肌力 3+级，胫骨前肌肌力 2+级。 39 中期评定： 3、 Brunnstrom分级：上