ICU常用评估工具ppt课件

ICU常用评估量表 1 应用评估量表的意义 n 为临床提供量化，公平的指证 n 评价疾病严重程度 n 预测疾病风险及预后 n 查找病人风险因素，有针对性给予预防 n 护理措施的有效性评价 n 进行质量控制，资源分配 2 一、 Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估 ICU常用 评 估量表 3 一、 Glasgow昏迷 评 分 Eye 睁 眼反 应 分 值 Voice 语 言反 应 分 值 Movement 运 动 反 应 分 值 正常 睁 眼 4 回答正确 5 遵命 动 作 6 呼 唤睁 眼 3 回答 错误 4 定位 动 作 5 刺痛 睁 眼 2 含混不清 3 肢体回 缩 4 无反 应 1 只 有 发 声 2 肢体屈曲 3 无反 应 1 肢体 过 伸 2 无反 应 1 4 GCS评分注意点： 1.应记录最好的评分 2.总分 3-15分，如前后评分变化大于 2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分 3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压 迫上眼眶 以 指关节摩擦胸骨 外 周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续 20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法 5 9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍） 4-8分： 朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍） 3分： 深昏迷状态 （重度意识障碍） 意识与 GCS的相关性 6 ICU患者所处强烈的应激环境 n 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种 有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 n 环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分 ，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺 ，邻床患者的抢救或去世等。 n 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 n 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧， 对家人的思念与担心等。 7 二 、疼痛 评 估 n 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产 生的一种不适的感觉。 ICU患者疼痛的诱发因素 包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性 因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因 素）等。 n 免除疼痛，是患者的基本权利。 n 国际疼痛学会从 2004年起将每年的 10月 11日定 为 “ 全球征服疼痛日 ” 。 8 疼痛 评 估 病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 采用有效评估方法 疼痛是患者的主观感受 9 疼痛 级别评 估法 n数字评分法 （ Numerical rating scale， NRS） n描述性疼痛的程度分级法 （ Verbal rating scale， VRS） n面部表情疼痛量表 n疼痛行为列表 （ Behavioral Pain Scale , BPS） n重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT) 10 1.数字 评 分法（ Numerical rating scale， NRS） 数字分级法用 0 10的数字代表不同程度的疼痛， 0为无痛， 10为剧痛 。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度 中度 重度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为： 0：无痛； 1 3：轻度疼痛； 4 6：中度疼痛； 7 10：重度疼痛 11 2描述性疼痛的程度分 级 法（ Verbal rating scale， VRS） 0级 ：无疼痛 I 级（轻度） ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度） ：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度） ：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。 12 3.面部表情疼痛量表 表情 图 分 值 （分 ） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说 明 非常愉快， 无疼痛 有一点疼痛 有 轻 微的 疼痛 ， 能忍 受 患者疼痛并 影响睡眠 ， 尚能忍受 疼痛 难 忍受 ， 影响食欲 ， 影响睡眠 剧 烈疼痛 ，哭泣 13 4.疼痛行 为 列表（ Behavioral Pain Scale , BPS） 分 值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分 绷紧 （比如 皱 眉） 3 面部完全 绷紧 （比如眼 睑紧闭 ） 4 做鬼 脸 ，表情疼痛 上肢 1 无活 动 2 部分弯 动 （移 动 身体或很小心的移 动 身体） 3 完全弯曲（手指伸展） 4 肢体 处 于一种 紧张 状 态 permanently retracted 呼吸机的 顺 应 性 1 耐受良好 2 大多数 时 候耐受良好，偶有 呛 咳 3 人机 对 抗 4 没法 继续 使用呼吸机 14 BPS评 分 总分： 312分 n 3分代表没有疼痛相关行为反应 n 12分代表最强的疼痛行为反应 15 5、重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)观 察指标 描 述 评 分面部表情 观 察不到肌肉的 紧张 放松、中性的表情 0 表 现 出 皱 眉 头 、眉毛下垂、眼 窝紧缩 、 轻 微的面 肌收 缩 或其它改 变 （如在 伤 害性操作 过 程中出 现 睁 眼或流泪） 表情 紧张 1 出 现 上述所有面部运 动 并有眼 睑紧闭 （可以表 现 出 张 口或 紧 咬气管插管） 脸 部扭曲 表情痛苦 2 身体活 动 根本不 动 （不一定是没有疼痛）或正常体位（运 动 不指向疼痛位点或不是 为 了保 护 的目的而 动 ） 或正常体位 没有活 动 0 缓 慢、小心的活 动 ，触摸或者摩擦痛 处 ，通 过 活 动获 取 别 人注意 防 卫 活 动 1 拔管， 试图 坐起，肢体乱 动 /翻 滚 ，不听指令，攻 击 医 护 人 员 ， 试图 爬离病床 躁 动 不安 2 中文版 ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志 2012年 8月第 51卷第 8期 16 CPOT评分 中文版 ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志 2012年 8月第 51卷第 8期 观 察指 标 描 述 评 分 呼吸机的 顺 应 性 （插管患者 ） 无 报 警，通气 顺畅 耐受呼吸机或活 动 0 咳嗽，可触 发报 警但自 动 停止 报 警 咳嗽但耐受 1 不同步：人机 对 抗 ,报 警 经 常被触 发 人机 对 抗 2 发 声（拔除 气管插管患 者） 正常音 调 交 谈 或不出声 0 叹 息，呻吟 1 喊叫，哭泣 2 肌肉 紧张 度 被 动 运 动时 无抵抗 放松 0 被 动 运 动时 有抵抗 紧张 ，僵硬 1 强 烈抵抗， 导 致不能完成被 动 运 动 非常 紧张 或僵硬 2 17 CPOT评分 n CPOT总分为 08分，评分 3分为判定疼痛的截止值 (cutoff值 )，敏感度为 75 4，特异度为 64。 n ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有 效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过 82的患者转出 ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时 发现并处理。 n 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 n CPOT是目前为数不多的适合 ICU机械通气患者使用的疼痛评估 工具。 中文版 ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志 2012年 8月第 51卷第 8期 作者单位： 116011大连医科大学附属第一医院重症医学科 (李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰 ) 18 三、 镇 静 评 估 1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（ RASS） 3. Riker镇静、躁动评分 (SAS) 4. 客观镇静评分系统 19 1. Ramsay 评 分 分 值 状 态 临 床症状 1 清醒 焦 虑 和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只 对 指令 应 答 4 睡眠 对 眉 间轻 叩或大的听 觉 刺激反 应轻 快 5 睡眠 对 眉 间轻 叩或大的听 觉 刺激反 应迟缓 6 睡眠 对 眉 间轻 叩或大的听 觉 刺激无反 应 常规 镇静 目标 20 Ramsay评分的临床应用 对于一般的病人宜在 3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到 5 6分 对于病情平稳的患者只需达到 2分 注意事项： （ 1）若 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （ 2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点： 25分之间难以准确区分 21 2. Richmond镇 静躁 动评 分（ RASS） 分 值 状 态 临 床症状 +4 有攻 击 性 有暴力行 为 +3 非常躁 动 试 着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 +2 躁 动 焦 虑 身体激烈移 动 ，无法配合呼吸机 +1 不安焦 虑 焦 虑紧张 但身体只有 轻 微的移 动 0 警 觉 但安静 清醒自然状 态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超 过 十秒 -2 轻 度 镇 静 无法 维 持清醒超 过 十秒 -3 中度 镇 静 对 声音有反 应 -4 重度 镇 静 对 身体刺激有反 应 -5 昏迷 对 声音及身体刺激都无反 应 22 RASS评估步骤 RASS 评 估步 骤 ： 得分 1 观 察病人 a.病人清醒， 烦 躁不安，或躁 动 不安 0-4 2假如病人没有清醒，呼叫病人的名字， 让 病人 睁 开眼睛并看着 讲话 者 。 a病人醒来，保持 睁 眼和眼睛接触 -1 b病人醒来，有 睁 眼和眼睛接触，但不能 维 持 -2 c病人在声音刺激后有 动 静，但没有眼睛接触 -3 3如果病人 对 声音刺激无反 应 ，采用推 摇 病人的肩膀和 /或按摩胸骨 进 行 身体刺激 a病人在身体刺激后出 现 任何 动 静 -4 b病人 对 任何刺激都没有反 应 -5 23 3. Riker镇 静、躁 动评 分 (SAS) 分 值 状 态 临 床症状 7 危 险 躁 动 拉扯气管插管， 试图 拔除各种 导 管，翻越床 栏 ，攻 击 医 护 人 员 6 非常躁 动 需要保 护 性束 缚 并反复 语 言提示 劝 阻，咬气管插管 5 躁 动 焦 虑 ，或身体 躁 动 ， 经 言 语 提示 劝 阻可安静 4 安静合作 安静，容易 唤 醒服从指令 3 镇 静 嗜睡， 语 言刺激或 轻摇动 可 唤 醒并服从 简单 指令，但 之后 迅速入 睡 2 非常 镇 静 对 躯体刺激有反 应 ，不能交流及服从指令，有自主运 动 1 不能 唤 醒 对恶 性刺激无或有 轻 微反 应 ，不能交流及服从指令 24 镇静镇痛监测与评估的目 标 n 患者安静合作 评 分达目 标 n 无循 环 波 动 n 无躁 动发 生 n 及 时诊 断 调 整治 疗 评估 ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠 的是 RASS和 SAS（ B， 2012IPAD指南 ） 25 4. 客 观镇 静 评 分系 统 l脑电双频指数（ BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 l心率变异系数 l食道下段收缩性 26 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技 术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标， 是一个无单位的简单数值，范围 0（完全无脑电活动） 100（清醒状态） BIS 概念 27 根据 Ramsay评分 5分为镇静过深的标准 ，分析 BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为 58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为 82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感 度和特异度最高 建议：临床适度镇静的 BIS值范围： 58.582.5 林丽丽，南方医科大学，硕士论文 BIS与镇静深度 28 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应 用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静 或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助 于病人镇静程度的判断 Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264. 镇静评分应用注意事项 29 n 无评估，勿镇静 30 四、 谵 妄 评 估 n 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征， 以精神状态急性变化及波动为特点。 n 谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感 觉异常 (存在幻觉与错觉 )及意识障碍、精神活 动亢进、行为异常 (活动过度或活动减少 )、睡 眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。 31 n 谵妄分为三种类型 : 活动过多型、活动过少型、混合型 n 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、 反应敏捷为主 n 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反 应迟钝和精神萎靡 最有效和可靠的谵妄监测工具是 CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ ICDSC） （ A， 2012IPAD指南） 32 监护室患者意识模糊评估法 (Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU) 33 ICU意识紊乱 评估法（ CAM-ICU） 有研究显示：敏感性 95%，特异 性 98% 1 精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征 1+2+（ 3或 4） ，则诊断为谵妄 34 CAM-ICU谵妄评估 n 第一步： RASS评分 n 如 RASS 是 -4 或 -5 分，暂停评估，过 一会再评估 n 如果 RASS 在 -4 以上（ -3 到 +4），继续 做第二步评估） n 第二步：评估谵妄 n 监护室患者意识模糊评估法 (Confusion Assessment Method for the ICU,CAM- ICU) 35 CAM-ICU评估 特征 1： 意识状态的急性改变或反复波动 1A或 1B回答 “是 ”为阳性 阳性 阴性 1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？ 或 1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有 任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、 GCS、 或既往谵妄评估得分的波动 是 否 36 CAM-ICU评估 特征 2： 注意缺损 2A或 2B的得分小于 8分为阳性 阳性 阴性 2A： ASE字母法 ：记录得分（如果没有测试，标 NT） 跟病人说， “ 我要给你读 10个字母，任何时候当你听 到字母 A，捏一下我的手表示。 ” 然后用正常的语调 朗读下列字母 S A V E A H A A R T 评分：如果读到字母 A，病人没有捏、或读到其他字 母时病人做出捏的动作均为错误。 得分（共 10分 ）： 2B： ASE图片法 ：记录得分（如果没有测试，标 NT） 指导语在图片部分注明 得分（共 10分）： 37 38 CAM-ICU评估 特征 3： 思维紊乱 如果相加总分小于 4 分为阳性 阳性 阴性 3A： 是非题 ： A 或 B组选一测试，必要时可以交替使用 相加总分 （ 3A+3B ）（共 5分 ） A 组 B 组 1石头是否浮在水面上？ 1叶子是否浮在水面上？ 2海里是否有鱼？ 2海里是否有大象？ 3 1斤是否比 2斤重？ 3 2斤是否比 1斤重？ 4你是否能用榔头钉钉子？ 4你是否能用榔头切割木头？ 得分：（总共 4分，病人每答对 1题得 1分） 3B： 指令 跟病人说 :1伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复 手指数） 如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人 “再增加 1 根手指 ”。 如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分 39 CAM-ICU评估 特征 4： 意识清晰度的改变 如果 RASS的实际得分不是 “0”（零）分为阳性 阳性 阴性 CAM-ICU 总体评估 特征 1和 2均为阳性， 加上 特征 3或 4阳性， 为阳性： 阳性 阴性 40 重症监护谵妄筛查量表（ Intensive Care Delirium Screening Checklist， ICDSC） 41 n 目的 1评估患者皮肤完整程度。 2判断患者压疮风险程度。 3评估患者所存在的压疮危险因素。 4针对危险因素给予患者相应的处理措施。 五、压疮风险评估 42 压疮定义 n 压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮 肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。 n 移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因 素。 n 不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位 压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦 、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因 素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮 的危险因素。 43 Braden评分表 分 项 评 分 感知 机体 对压 力 所引起的不适感 的反 应 能力 1. 完全受限 对 疼痛刺激没有反 应 （没有呻吟 、 退 缩 或 紧 握）或者 绝 大部份机体 对 疼痛的感 觉 受 限。 2. 非常受限 只 对 疼痛刺激有反 应 ，能通 过 呻吟或 烦 躁的方式表达机体不适。或者 机体一半以上的部位 对 疼痛的或 不适感感 觉 障碍。 3 轻 度受限 对 其 讲话 有反 应 ，但不是所 有 时间 都能用 语 言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体 对 疼痛的 或不适感感 觉 障碍。 4没有改 变 对 其 讲话 有反 应 ，机体没 有 对 疼痛或不适的感 觉 缺失。 潮湿 皮肤 处 于潮 湿状 态 的程度 1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直 处 于潮湿状 态 ，每当移 动 病人 或 给 病人翻身 时 就可 发现 病 人皮肤是湿的。 2非常潮湿 皮肤 经 常但不 总 是 处 于潮湿状 态 。床 单 每天至少 换 一次。 3. 偶 尔 潮湿 每天大概需要 额 外 换 一次床 单 。 4.很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常 规 换 床 单 即可。 活 动 能力 躯体活 动 的能力 1. 卧床不起 限制在床上。 2局限于 轮 椅 行 动 能力 严 重受限或没有行走能力。 3偶 尔 步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶 尔 可以走一段路。每天大部分 时 间 在床上或椅子上度 过 。 4 经 常步行 每天至少 2次室外行走，白天醒 着的 时 候至少每 2小 时 行走一次 。 移 动 能力 改 变 /控制躯体 位置的能力 1完全受限 没有帮助的情况下不能完成 轻 微的 躯体或四肢的位置 变动 。 2 严 重受限 偶 尔 能 轻 微地移 动 躯体或四肢，但不 能独立完成 经 常的或 显 著的躯体位置 变动 。 3 轻 度受限 能 经 常独立地改 变 躯体或四肢的 位置，但 变动 幅度不大。 4不受限 独立完成 经 常性的大幅度体位 改 变 。 营 养 平常的食物 摄 入 模式 1重度 营 养 摄 入不足 从来不能吃完一餐 饭 ，很少能 摄 入 所 给 食物量的 1/3。每天能 摄 入 2份 或以下的蛋白量（肉或者乳制品） ，很少 摄 入液体，没有 摄 入流 质 饮 食。或者禁食和 /或清流 摄 入或 静脉 输 入大于 5天 2可能 营 养 摄 入不足 很少 吃完一餐 饭 ，通常只能 摄 入所 给 食物量的 1/2.每天蛋白 摄 入量是 3份肉 或乳制品。偶 尔 能 摄 入 规 定食物量。 或者可 摄 入略低于理想量的流 质 或者 管 饲 。 3 营 养 摄 入适当 可 摄 入供 给 量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者乳制品），偶 尔 拒 绝 肉 类 ，如果供 给 食物通常会 吃掉。或者管 饲 或 TPN能达到 绝 大 部分的 营 养所需。 4 营 养 摄 入良好 每餐能 摄 入 绝 大部分食物从来 不拒 绝 食物，通常吃 4份或更多 的肉和乳制品，两餐 间 偶 尔 进 食。不需其他 补 充食物。 摩擦和剪切力 1已成 为问题 移 动 是需要中到大量的帮助，不可 能做到完全抬空而不碰到床 单 ，在 床上或椅子上 时经 常滑落。需要大 力帮助下重新 摆 体位。 痉挛 、 挛 缩 或躁 动 不安通常 导 致摩擦。 2有潜在 问题 躯 体移 动 乏力，或者需要一些帮 助，在移 动过 程中，皮肤在一定程度 上会碰到床 单 、椅子、 约 束 带 或其他 设 施。在床上或椅子上可保持相 对 好 的位置，偶 尔 会滑落下来。 3无明 显问题 能独立在床上或椅子上移 动 ，并且 有足 够 的肌肉力量在移 动时 完全 抬空躯体。在床上和椅子上 总 是保 持良好的位置 Braden Scale： 1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高； 当 Braden Scale 12分 时 需上 报 ， 18分，建 议 采取 预 防措施。 44 Braden评分表具体实施 - 评估感知 n 1呼唤患者名字。 n 2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法： 用手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动 等。 n 3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感 受能力。 n 注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分 数更低者为标准。 n 避免造成患者损伤。 45 评估潮湿： n 1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。 n 2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗 、小便、伤口渗出液、冲洗液等。 46 评估活动能力： n 询问患者站立或行走时间、次数以及 能力（是否需要协助） 47 评估移动能力 n 观察患者能够改变躯体位置的能力，对于 意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对 身体的控制力。 48 评估营养状态 n 询问患者饮食摄入量及种类。 49 评估摩檫和剪切力 n 1 观察患者在床上或椅子上移动的能力。 n 2观察患者有无痉挛 ,挛缩或躁动不安。 n 3观察患者保持体位的能力，有无下滑。 n 4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否 需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力 和剪切力的影响。 50 Braden Scale： 1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高； 当 Braden Scale 12分时需上报， 18分，建议采取预防措施。 51 六