暴发性流行性脑脊髓膜炎ppt课件

暴发性流行性脑脊髓膜炎 1 病例 1 患儿，男， 3岁 患儿于入院前 18小时开始发热， T38.5C， 精神稍差， 伴呕吐 3次 /共，非喷射性，为胃内容物。 2小时左右呈 嗜睡状态。到当地医院诊为上感，肌注退热剂等治疗 ，不见好转，来我院门诊查 WBC 13000/mm。 N 75%诊 为 “ 急性感染 ” 予静脉头孢曲松 2克静点回家。入院前 4小时患儿出现抽搐，表现为四肢发紧，牙关紧闭，约 3-4分钟自行缓解，共发作 3次。再来我院门诊给予鲁 米那 0.1肌注。 20%甘露醇 75ml静滴，头孢曲松 2克静滴 病情不见好转。继之约入院前 2小时进入昏迷状态，门 诊以 “ 脑炎 ” 收入院。 2 既往史： 体健，否认高热惊厥病史，注射过流脑疫苗 。否认传染病接触史，无外伤史，患儿为第二胎第二 产，母孕期有高血压病史。第一胎为 10岁女孩，体健 。 查体 ： R26次 /分 BP 135/90mmHg,发育营养一般，五官 端正，无颅神经障碍，深昏迷状态，压眶无反应，呼 吸节律不整，呈双吸气。全身皮肤未见黄染皮疹及出 血点。浅表淋巴结不大。头颅外观正常，无外伤痕迹 ，双眼睑闭合不全，眼球固定。双瞳孔等大等圆，直 径 4mm， 对光反射迟钝，颈无抵抗，双肺扣清音，呼 吸音清。心音有力律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 四肢肌张力高，腹壁、提睾反射均消失。双膝反射未 引出。双巴氏征（ +），布氏征阴性，克氏征（ +） 3 实验室检查 ： WBC:13000/mm ， N 78%， L 22% ， Hb 13g/L Plt ： 390109/L 支原体抗体阴性。血糖 149mmol/l， 余血生化均正常 ，尿糖 + ，尿酮体 +； 脑脊液清亮，压力 60滴 /分，常规及生化均正常。 CT: 第五脑室形成，余未发现异常。 EKG： 窦行心动过速， ST-T改变。 胸片 ：双肺纹理多，模糊 脑血流图 ：脑血流呈单纯脉冲型血流改变 （严重颅 内高压） 4 病例 2 l 患儿，男， 3个半月 l 主因 “发热 10小时，皮疹 6小时 ”入院 l 患儿于入院前 10小时无诱因高热，体温 39.5 左右，伴 轻咳，到当地医院就诊为 “上感 ”，给予安痛定肌注 2次 ，体温略有下降，但很快回升，来我院 门诊诊为 “气管 炎 ”给予罗士芬 0.5g静点后，返家途中发现全身皮肤出 现大小不等红色皮疹，再次来我院，以 “暴发型流脑 ” 收入院。 l 病后患儿烦躁、拒乳，尿量少。 5 l 入院查体 T39 ， P200次 /分， R60次 /分，面色潮红，精神 反应极差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇无发绀，前囟饱 满，全身少汗散在出血点，心率 200次分，心音低钝，肝脾 触诊不满意，四肢皮温稍凉，无发绀，无脑膜刺激征，入院 后 4小时患儿体温持续 39 ， 抽搐 1次，且皮肤迅速出现广 泛瘀点并迅速扩大融合为大片瘀斑，呼吸更加急促，唇周及 肢端轻度发绀，湿凉，无尿，神志不清，心率 200次 /分，四 肢肌张力高，颈强直，双侧瞳孔不等大，急查血小板进行性 下降达 70109/L， 入院后 10小时，呼吸节律不整，双瞳孔固 定散大，光反射消失，考虑小脑幕切迹疝可能性，体温 39 降至 35 ，深昏迷死亡。 6 病例 3 l 孙世博，男， 1岁 6月 l 主因 “发热呕吐 10小时，伴皮疹 5小时 ”于 2004.8.11.9Am 入院 l 入院前 10小时无诱因发热，体温最高 39.5 ，无腹泻、 皮疹，伴呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，达 10余次 ，到当地医院化验 WBC 4.5109/L， N47， 给予安痛 定肌注 1小时后体温下降又回升 ，来我院 门诊诊为 “上 感 ”给予口服抗生素后回家。约入院前 5小时，家长发 现患儿颜面少许皮疹，逐渐增多，约 1-2小时左右皮疹 波及全身，伴有烦躁，易哭闹。再次来我院门诊化验 血常规 11.7109/L， N37.2， Hb12g/L， Plt29 109/L 。 以 “暴发型流脑 ”收入院。 l 病后患儿烦躁，易哭闹，小便量明显减少，稀便 1次， 无脓血。 7 l 既往史 ：体健，未接种流脑疫苗 l 入院时查体 T37 ， P206次 /分， R69次 /分， BP88/33mmHg， 神志不清，呼吸急促，双瞳孔等大等圆 ， D 3mm， 对光反射迟钝，面色苍灰，全身皮肤散在 瘀点及瘀斑，双肺呼吸音粗，可闻及少许干鸣，无湿罗 音，心率 206次分，心音低钝，腹软，肝肋下 2.0cm， 四 肢皮温低，末梢发绀，颈抵抗可疑，布氏征（ ），克 氏征（ ）。 l 实验室检查 ： 1.WBC 11.7109/L， N37.2， Hb12g/dL ， Plt29 109/L， PT 82.2S， 纤维蛋白原 0.6g/L； 2. WBC 4.7109/L， N30.9， Hb4.2g/dL， Plt 1 109/L， PT 94.6S， 纤维蛋白原 0.6g/L. 8 病例 4 l 患儿，男， 2岁 6月 l 主因 “发热伴抽搐 8小时，皮肤瘀斑 2小时，昏迷 1小时 ”入院 l 患儿于 8小时前开始发热，体温 39 ，伴流涕、咳嗽，并抽 搐 1次，表现四肢抖动，双目上吊，口吐白沫，呼之不应， 持续 2-3分钟，自行缓解后入睡，醒后精神差，体温又升至 39.5 左右，到水利医院，化验 WBC 5.7109/L， N57.9 ， Hb 12g/dL， Plt 263109/mm3， 肌注退热剂后体温略有下 降返家，入院前 2小时，发现患儿颈部有皮疹，精神差，呼 之不应，来我院急诊室，以 “暴发型流脑 ”收入院。 l 病后患儿未进食，未排大小便 9 l 既往史 ：体健，无流脑接触史，未接种流脑疫苗 l 入院查体 T38 ， P220次 /分， R60次 /分， BP40/20mmHg， 一般情况差，深昏迷状，全身皮肤发花 ，可见散在出血点、瘀斑，双膝双肘关节以下厥冷，双 瞳孔等大等圆，对光反射消失，面色青灰，双肺呼吸音 粗，未闻及罗音，心率 220次分，心音低钝，未闻及杂音 ，腹平坦，肠鸣音减弱，肝肋下 3.0cm， 剑下 4.0cm， 质 软，边锐，脾未及，脑膜刺激征（ ），双巴氏征（ ）四肢肌张力低，双膝腱反射消失。 l 实验室检查 ： 门诊化验 WBC 6.2109/L， N67. 3， Hb 12.7g/dL， Plt 195 109/L， 瘀点涂片找到 G-双球菌 10 病例 2病理尸检结果 脑膜血管高度扩张、淤血，并见纤维蛋白性血栓，蛛网膜下 腔中等量清亮液体。镜检：脑膜血管高度扩张、淤血，并见 纤维蛋白性血栓，蛛网膜下腔纤维蛋白和中性粒细胞渗出， 脑实质血管周围间隙加宽，血管内皮细胞肿胀，可见纤维蛋 白，神经细胞变性、肿胀，偶见坏死及噬神经现象。 双侧肾上腺广泛出血坏死。 双肺淤、水肿，肺微血管内可见纤维蛋白性血栓。 肝，肾淤血，细胞水肿，肾髓质广泛出血。 心脏，脾脏，胰脏及胃肠等器官未见明显异常。 11 12 13 14 15 16 17 概 述 l 流脑是一个全球性疾病，虽然经过普种 流脑减毒活疫苗，发病率有所下降。但 近几年又有上升趋势。根据脑膜炎双球 菌夹膜多糖的不同可分为 A、 B、 C、 D、 X 、 Y、 Z、 H、 I、 K、 L、 29E、 W135， 13个血清群。 18 概 述 l 大多数侵入性脑膜炎球菌性疾病的病例 由 A、 B、 C群所致，其他血清型偶可致 散发病例，我国以 A群为主，其他群散发 ，但近年 B群有上升趋势。 19 我国 3个年代流行菌株血清群百分率 % 年份（年） A群 B群 19751982 96.9 2.3 19841989 89.8 10.2 1990年以后 61.7 38.2 摘自中国预防医学科学院流行病微生物研究所资料 20 概述 l 我院 20002004年 8月共收治流脑 134例， 其中暴发性流脑 36例，死亡 8例。 21 我院 20002004年收治情况 年份年 普通型 暴 发 型 2000 3 0 2001 23 8 2002 32 10 2003 38 8 2004 38 10 22 我院 20002004.8收治情况（例数） 23 流脑的皮疹特点 只有 70%的患儿出现 初呈针尖大小，为红色充血性，很快扩大融合 成大片，紫红色，分布不均，大小不等，常先 从肩、肘、臀等皮肤受压部位，病情危重时， 瘀点数小时波及全身，形成大片瘀斑，如同穿 了一条紫裤子，带了一个紫帽子。 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 暴发型流脑的特点 l 起病急骤，进展快，病情险恶，其发病 率有逐年增多趋势。早期诊断和合理治 疗是降低病死率的关键。 34 134例流脑发病特点（ 20002004.8） 流 脑 的 发 病季 节 25月份 610月份 111月份 总 数 92 14 28 暴 脑 25 3 8 流 脑 的 发 病年 龄 6m 7m3y 36y 6y 总 数 11 58 17 48 暴 脑 4 19 8 5 35 36例暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿 主要症状、体征、出现率及分型构成 n % 症状 发热 39 以上 36 100 面色 苍 白 发 灰 36 100 皮肤瘀点及瘀斑 35 97.2 头 痛呕吐 28 77.7 昏迷 28 77.7 惊厥 16 44 体征 血 压 下降 26(其中 3例 为 0) 72 血 压 增高 5 13.8 前囱 饱满 19 52 瞳孔不等大 8 22.2 心率增快至 160次 /分 32 88.8 肺内 闻细 湿 罗 音 8 22.2 肝大 30 83 脾大 2 5 脑 膜刺激征 (+) 28 77.7 分型 休克型 5 5 脑 水 肿 型 6 16.6 混合型 25 69.4 36 暴发型流行性脑脊髓膜炎早期诊断 l 年长儿症状较典型，早期即有发热、头 痛、呕吐、惊厥表现，但小婴儿早期临 床表现不典型，早期诊断十分困难。 l 从我院经验及近 5年来暴发型流行性脑脊 髓膜炎的发病特点，总结如下。 37 暴脑的早期诊断 l 冬末春初为流行季节，患儿常以呼吸道及消化 道症状就诊，若发热伴有头痛、呕吐、精神差 、面色苍白、发灰等重症感染征象，应密切观 察病情变化。 l 若患儿呈不明原因的重症感染征象，并有周围 循环障碍的表现，如尿少、四肢末端发凉发绀 、呼吸及心率增快，应密切观察生命体征。 38 暴脑的早期诊断 l 95%的暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿在病后 12 小时内迅速出现瘀点、瘀斑，并融合成片，流 行季节应注意皮疹。 l 无原发感染灶，不明原因白细胞和 CRP迅速上 升。 l 在流行季节，若遇有原因不明的休克或脑水肿 等重症患儿，虽无皮肤出血点，亦应考虑到暴 发型流脑的可能。 39 8例死亡暴脑病情进展情况 姓名 性 别 年 龄 病程 T R P BP WBC N Hb Pt 尿量 CRP PT Fib 涂 片 找 菌 （ h） 次 /分 次 /分 mmHg 10109/L G/L 10109/L ml Mg/dl 秒 g/L 张鹏 男 3y 18 37.5 26 90 135/90 13 78 130 390 50 17 + 16死亡 贲 子豪 男 3m 10 39 60 200 7.0 40 120 150 少尿 8 + 10死亡 张 京 伟 男 4y 17 36.8 58 188 89/48 8.9 74 121 62 少尿 160 25.5 + 1 200 57.2 73.1 88 45 杨严 女 6m 11 37 56 202 31/26 8.42 68.2 98 52 无尿 8 30 0.4 + 11 2.6 45.2 83 25 2.4 40 9 孙 世博 男 1y6m 10 37 69 206 88/33 11.7 37.2 120 29 5 65 66 0.3 + 6 4.7 30.9 42 1 48 丁 乐 心 男 6m 17 40 40 188 60/40 8.2 57.7 120 302 少尿 8 82.2 0.6 + 16 94.6 0.6 张亚凇 男 1y 15 37.3 35 170 80/52 8.6 53.3 120 101 少尿 8 22.2 1.83 - 7.3 103 50 24.3 22.4 69 87 11 36.3 赖缓 杰 男 2y6m 8 38 60 220 40/20 6.2 67.3 127 195 少尿 28.1 1.94 + 6 11.7 48 141 119 31.1 1.07 16.3 63 11.3 61 40 8例死亡的病例原因分析 l 就诊偏晚 ,另外 3例均为初诊来我院 ,但因症 状不典型，门诊诊为 “上感 ”、 “气管炎 ”、 “ 急性感染 ”，输液后回家数小时以后出现大 片瘀点、瘀斑，再次入院时，已发生 DIC ， 病情危重，丧失抢救时机。 41 l 白细胞低于 200次 /分 l 早期合并多脏器功能障碍，如少尿、无尿 、心功能异常、 ARDS等。 暴发型流脑死亡的高发因素 42 l 凝血三项指标二项明显异常（其中凝血酶原、 纤维蛋白原明显异常） l 我院死亡病例 8例 其中 白细胞 200次 /分（ 5例） 尿少 ,血小板进行性下降（ 5例） 暴发型流脑死亡的高发因素 43 暴发型流脑感染性休克发生发展示意图暴发型流脑感染性休克发生发展示意图 脑膜炎双球菌（释放内毒素） 免疫系统（单核巨噬细胞系统）激活 释放细胞因子、炎症介质（ TNF， IL-1等 ) 过度炎症反应 凝血系统激活 SIRS 补体系统激活 多形核白细胞激活 激肽释放酶激活 败血症综合征 败血症 脏器低灌注 DIC ， Plt 减少 感染性休克 急性意识改变， 凝血酶原延长 微循环障碍 纤维蛋白原下降 MODS 少尿 高乳酸血症、低氧血症 MOF 死亡 毛细血管渗漏 和内皮损伤 44 45 暴脑休克型治疗分期示意图 l SIRS 期（全身感染） l 全身抗感染 肠道局部灭菌 免疫保护 抑制炎症反应 氧疗 l 早期休克（败血症综合征 或 /和 血压略下降 微循环充盈差 l 扩容 纠酸 代谢营养支持 保护脏器功能 l 监测血常规、血小板 l 血压正常 凝血三项、肾功、胸片 血压下降 l 电解质、血气、 CVP 1020ml/kg l 尿量 1ml/kg/h 尿量 1ml/kg/h （ 10ml/kg） 尿量 1ml/kg/h （ 10ml/kg） 无尿 （ 1020ml/kg） l 休克纠正 l 难治性休克 l 维持输液 l 血管活性药 纠酸 DIC MODS MOF 死亡 46 47 48 DIC的诊断和治疗 暴发型流脑休克的病人 60-80%以上合并 DIC， 36例暴脑病人中； 5例是脑膜脑炎型 25例是混和型 6例是休克型 除了 5例脑膜脑炎型外，均合并 DIC. 49 l 血小板小于 100109或进行性下降，应动态观 察 2-3小时查一次。 l 凝血酶原时间延长 3秒以上（正常 11-15秒） l 末梢血涂片， RBC变形，三角形，椭圆形，盔 甲型，破碎的红细胞大于 2%有意义 l 纤维蛋白元降低小于 1.6g/L（ 正常 2-4g/L） l 鱼精蛋白付凝试验（ 3P）（ +） l 血清纤维蛋白将解产物（ FDP） 20g/ml DIC化验（最有用前 4条） 50 应用肝素指征 : l 血小板小于 80109/mm3 l 出血点迅速发展 ,短时间内出现大片融合成淤斑 者 ,不论有无休克症状 ,