VTE治疗进展ppt课件

静脉血栓栓塞症治疗进展 Venous Thromboembolism,VTE 马玉奎 赵纪春 黄斌 袁丁 杨轶 曾国军 熊飞 陈熹阳 吴洲鹏 杜晓炯 郭强 四川大学华西医院血管外科 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 Venous Thrombo Embolism (VTE) 1.深静脉血栓形成 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 2.肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) n 两者的病因、治疗及临床结局密切相关 n 在确诊 DVT的患者中， 50同时存在 PE n 在确诊 PE的患者中， 70也存在 DVT 2 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 3 血栓来源 1 下肢 DVT:75%-90% 2 上肢 DVT 3 盆腔静脉丛、右心腔 内血栓 4 VTE: 经常得不到及时诊断 所有致死性 PE病例在死亡前得到诊断的 不足一半 1 约 80% DVT病例无临床表现 2,3 1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. DVT 致死性 PE 5 美国前总统尼克松 1974年 乘飞机对欧洲、中东和苏 联进行访问，长时间的空 中旅行 -左下肢深静脉血 栓形成 及 肺栓塞 ，经治疗 脱险。 2006年 1月 31日北京某大医 院宣布因 “腰疼 ”接受手术治疗 的医学教授熊 XX 因发生 术后并 发急性肺栓塞，抢救无效死亡 。 患者家属将该医院告上法庭， 索赔 500万，最终赔偿 75万 6 在 静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识 7 在 静脉血栓栓塞防治方面的指南及共 识 n 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 n 中国骨科大手术 VTE预防指南， 2016 n 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识， 2015，中华医学 会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医 师分会 n 普通外科围手术期血栓预防和管理指南， 2016，中华医学会 外科学分会 n 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，中华医学会外科学分会血 管外科学组， 2012 8 9 10 血流淤滞 高凝状态 血管壁损伤 Virchows 三要素 152:1660-1664. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 所有住院病人 所有大手术病人 普外科 血管外科 神经外科 泌尿外科 心脏外科 某些病房高达 70% 13 VTE治疗策略 14 VTE抗血栓 治疗 非手术治疗 l 一般处理：抬高患肢 20-30度等对症治疗 l 抗凝治疗： LMWH，普通肝素，华法令等 l 祛聚药物：阿司匹林 l 溶栓治疗：尿激酶 l 腔静脉滤器 手术疗法（股青肿等有适应症者） l 取栓术 l 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良 15 新型口服抗凝药物 n希美加群 n达比加群 n利伐沙班 n艾吡沙班 n依度沙班 直接凝血酶（ IIa因子）抑制剂 Xa因子抑制剂 16 新型口服抗凝药物 劣势 n 缺乏剂量调整依据 n 尚无拮抗剂 n 药物联用存在疑虑 n 药物昂贵 完全取代华法林尚需时间 17 ACCP-10-2016 对抗凝药物的评价 *所有口服非 VK抗凝药物 (non Vit K oral anticoagulates, NOAC 达比加群、利伐沙班、 艾吡沙班或 依度沙班 )在降低 VTE复发风险上与 VKA相似； *对癌症 VTE患者， LMWH 比 VKA及 NOAC更能降 低 VTE复发风险 18 ACCP-10-2016 对抗凝药物的评价 *NOAC药物的出血危险，尤其是颅内出血，较 VKA低； *基于心房纤颤患者的经验，达比加群、利伐沙班及依度沙班 的消化道出血率高于 VKA，该情况在 VTE患者中未见； *虽然缺乏逆转 NOAC药物出血并发症的药物，但 NOAC药物 导致的致命性大出血的危险不高于 VKA。 19 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识， 2015 20 VTE抗凝治疗抗凝治疗 ACCP的相关内容 对于非癌症的下肢对于非癌症的下肢 DVT或或 PE患者，其长期抗凝治疗（第一个患者，其长期抗凝治疗（第一个 3月），建月），建 议用达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或议用达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或 依度沙班依度沙班 ，优于，优于 VKA （ Grade 2C) 。 对于有癌症的下肢对于有癌症的下肢 DVT或或 PE患者（癌症相关性血栓形成），其长期抗凝患者（癌症相关性血栓形成），其长期抗凝 治疗（第一个治疗（第一个 3月），建议用月），建议用 LMWH，优于，优于 VKA、达比加群、利伐沙班、达比加群、利伐沙班 、艾吡沙班或、艾吡沙班或 依度沙班（依度沙班（ Grade 2C) 。 临床临床 高度怀疑高度怀疑 DVT或或 PE患者，建议即刻使用肠外抗凝剂治疗优于等待检患者，建议即刻使用肠外抗凝剂治疗优于等待检 查结果（查结果（ 2C） 急性急性 孤立远端孤立远端 DVT患者，如果没有明显症状和蔓延危险，建议采取影像患者，如果没有明显症状和蔓延危险，建议采取影像 学评估监测学评估监测 2周而不是即刻给予抗凝（周而不是即刻给予抗凝（ 2C） 21 nLMWH的剂量首选的剂量首选 每日一次给药每日一次给药 （ 2C），优于），优于 每日两次给药（每日两次给药（ 2C） n急性下肢急性下肢 DVT，建议，建议 早期下床活动早期下床活动 （ 2C），如），如 果肿胀和疼痛严重，可推迟；急性下肢果肿胀和疼痛严重，可推迟；急性下肢 DVT患患 者，如果家里条件足够，推荐者，如果家里条件足够，推荐 在家进行初始治在家进行初始治 疗疗 （ 1B） n对于有症状的内脏静脉血栓形成患者（门静脉对于有症状的内脏静脉血栓形成患者（门静脉 、肠系膜静脉、和、肠系膜静脉、和 /或脾静脉血栓），推荐抗凝或脾静脉血栓），推荐抗凝 治疗治疗 (Grade 1B)。 22 n 对于接受延长期治疗的下肢 DVT或 PE患者，建议在第一 个 3月后 不需更换抗凝药物 （ Grade 2C)。 n 对于 复发的 VTE患者 ，如其抗凝治疗药物是 VKA（在治疗 目标浓度范围内）、或达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或 依度沙班 （均按医嘱用药），建议至少短期内 将抗凝药 物换为 LMWH(Grade 2C)。 n 对于 复发的 VTE患者 ，如是长期接受 LMWH治疗（均按医 嘱用药），建议 增加 1/4至 1/3的 LMWH剂量 (Grade 2C)。 23 抗凝治疗患者的出血危险因素： 低 0 项，中 1项， 高 2项 24 VTE抗栓治疗抗栓治疗 长期抗凝推荐 DVT或 PE原因 出血风险 推荐内容 推荐级别 手术原因导致 3 months 1B 非手术一过性原因 3 months 1B 远端孤立 DVT 3 months 2C/1B 无诱因的首次 VTE 低 -中 Over 3 months 2B 高 3 months 1B 无诱因再发 VTE 低 -中 Over 3 months 1B/2B 高 3 months 2B VTE肿瘤患者 低 -中 Over 3 months 1B 高 2B 接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险 /获益比获益比 （每年）（每年） 25 n对于已拔出插管的中央静脉插管相关的上肢 DVT 患者：如无癌症，推荐抗凝治疗 3个月 (Grade 1B)；如有癌症，建议抗凝治疗 3个月 (Grade 2C) 。 n对于未拔出插管的中央静脉插管相关的上肢 DVT 患者：如有癌症，推荐只要插管仍在体内就继续 抗凝治疗 (Grade 1C)；如无癌症，建议只要插管 仍在体内就继续抗凝治疗 (Grade 2C)。 26 对于无诱因的近端 DVT或 PE患者，在停抗 凝治疗后，如无阿司匹林禁忌症，建议 用 阿司匹林 预防 VTE复发（ Grade 2B)优 于不用阿司匹林。 ACCP-10 27 VTE抗栓治疗抗栓治疗 下腔静脉滤器的 ACCP相关推荐 急性下肢急性下肢 DVT和和 PE患者，可以抗凝治疗时，患者，可以抗凝治疗时， 不推荐使用不推荐使用 IVC滤器滤器 （ 1B） ；存在抗凝禁忌；存在抗凝禁忌 时，推荐使用时，推荐使用 IVC滤器滤器 （ 1B） 当使用当使用 IVC滤器取代抗凝治疗时，滤器取代抗凝治疗时， 出血风险消除后，建议进行出血风险消除后，建议进行 规范疗规范疗 程的抗凝治疗程的抗凝治疗 （ 2B） ；不认为永；不认为永 久滤器本身需要久滤器本身需要 额外延长额外延长 抗凝时间抗凝时间 28 29 卢瑟福血管外科学 第 7版 安置腔静脉滤器有循证依据的适应症： VTE患者存在抗凝禁忌症， VTE患者出现抗凝并发症，抗凝 治疗中复发的 PE，不能完成抗凝治疗的 VTE患者 相对扩大的适应症： 抗凝治疗的依从性差，髂静脉腔静脉内有漂浮的血栓，肾 细胞癌延伸至肾静脉内， DVT溶栓或取栓术， VTE患者心 肺储备功能差， VTE患者伴有抗凝治疗并发症的高危因素 ，伴有肺动脉高压的复发性 PE，发生 VTE的癌症患者，发 生 VTE的孕妇，以及 VTE预防中的高危外科手术患者、创 伤患者和高危内科患者。 禁忌症： 慢性腔静脉阻塞，腔静脉异常，没有到达腔静脉的通路，腔 静脉压迫，腔静脉中没有安放滤器的位置 30 腔静脉滤器使用的适应证： 31 DVT抗栓治疗抗栓治疗 溶栓和取栓治疗的 ACCP相关推荐，抗凝为基础 急性下肢近端血栓，建议进行急性下肢近端血栓，建议进行 单独抗凝单独抗凝 而不是导管溶栓而不是导管溶栓 （ 2C） ；不建议进行；不建议进行 系统溶栓系统溶栓 （ 2C） ；不建议手术取栓；不建议手术取栓 （ 2C） ；对于进行血栓消除手术急性；对于进行血栓消除手术急性 DVT 患者，推荐进行与未手术患者同样的患者，推荐进行与未手术患者同样的 规范化抗凝治疗规范化抗凝治疗 （ 1B） 急性急性 PE合并低血压（动脉收缩压合并低血压（动脉收缩压 90 mm Hg）且没有出血高危险患者，建议）且没有出血高危险患者，建议 采用采用 静脉溶栓静脉溶栓 （ 2C），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗 （ 1B） 溶栓建议外周静脉溶栓建议外周静脉 快速静脉注射快速静脉注射 （ 2小时）方法，小时）方法， 不建议肺动脉内溶栓不建议肺动脉内溶栓 （ 2C） 如果患者出血风险不高，临床表现或抗凝治疗后患者仍可能有低血压风险时，如果患者出血风险不高，临床表现或抗凝治疗后患者仍可能有低血压风险时， 应考虑溶栓治疗（应考虑溶栓治疗（ 2C） 具有溶栓适应证患者，如果存在具有溶栓适应证患者，如果存在 溶栓禁忌溶栓禁忌 ，在有条件和经验丰富中心，建议采，在有条件和经验丰富中心，建议采 用用 导管辅助的除栓手术导管辅助的除栓手术 （ 2C）或者外科手术除栓（）或者外科手术除栓（ 2C） 32 n静脉血栓后期，静脉血栓堵塞后能再通， 但瓣膜常被破坏，慢性静脉功能不全，有 20% 30%继发