常见肌肉骨骼疾病患者康复护理ppt课件

第七章 常见肌肉骨骼疾病 患者康复护理 1 第一节 颈椎病 第二节 肩周炎 第三节 下腰痛 第四节 关节炎 第五节 骨 折 第六节 手外伤 第七节 截 肢 第八节 人工关节置换术 2 第一节 颈 椎 病 3 概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结 4 颈椎病 的概述 颈椎病 (cervical spondylosis) u是颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织 结构 (神经根，脊髓、椎动脉、交感神经等 )，并出现相应的临 床表现。 u是临床常见病，多发病，以中老年人群居多，发病率约为 10 20 ，近年来，其发病有年轻化趋势，青少年颈椎病患者逐年 增多。从事伏案工作者发病率较高，性别间无差异。 5 病因 l颈椎间盘退行性变：是颈椎病的发生和发展的最基本 原因。 l损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎、椎间盘损害加 重而诱发颈椎病。 l颈椎先天性的椎管狭窄：是指在胚胎或发育过程中椎 弓根过短，使椎管矢状径小于正常 (14 16mm)。 6 临床表现 l颈椎病的临床表现多样化，故其分型方法也不尽相 同。从本病的定义看，是神经，脊髓、神经、血管受 到刺激或压迫而表现的一系列症状、体征，故选用以 下四种分型。 7 颈 椎 病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 交感型颈椎病 椎动脉型颈椎病 临床表现 8 神经根型颈椎病 (cervical spondylotic radiculopathy) l 颈椎病中神经根型发病率最高（ 50 60 ），是由于颈椎 间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激 或压迫神经根所致。 临床表现 9 脊髓型颈椎病 (cervical spondylotic myelopathy) 约占颈椎 病的 10 15 。 l 是由颈椎间盘的突出物刺激或压迫交感神经纤维，反射性地 引起脊髓血管痉挛，缺血而产生脊髓损害的症状。 临床表现 10 交感型颈椎病 (cervical spondylotic sympathetic imbalance) l本型的发病机制尚不太清楚。 临床表现 11 椎动脉型颈椎病 (cervical spondylotic vertebral arterial impairment) l椎间关节退变压迫并刺激椎动脉，引起椎基底动脉供血不足的临 床症状。 临床表现 12 诊断要点 l 中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查， 以及 X线摄片 (正位、侧位、斜位、过伸及过屈位 )一般能作 出诊断，必要时可辅以脊髓造影、椎动脉造影、 CT、 MRI及 核医学等特殊检查。 13 主要功能障碍 神经根型颈椎病：主要的功能障碍为上肢、手的麻木、无力等上肢功 能障碍，病程长者上肢肌可有萎缩。 l 患肢上举、外展和后伸有不同程度受限，严重者可影响 ADL能力。 14 脊髓型颈椎病： 依严重程度，可能表现为四肢麻本、无力、步态异常，影响上下 肢功能，严重者可能截瘫。 主要功能障碍 15 椎动脉型颈椎病：一般影响四肢功能，轻度影响生活和工作，但头 晕严重者亦可影响 ADL能力。 交感型颈椎病：不影响四肢功能，以交感神经受刺激为主要表现。 主要功能障碍 16 康复护理评估 神经根型颈椎病评估： 对神经根型颈椎病，日本学者田中靖久等人的评价方法较为全面而 实用，值得借鉴，其正常值为 20分。 17 神经根型颈椎病评价表 症状 9分 项 目 评 分 项 目 评 分 A.颈 肩部的疼痛与不适 a.没有 3 b.时 有 2 c.常有或有 时严 重 1 d.常很 严 重 0 C.手指疼痛与麻木 a. 没有 3 b. 时 有 2 c. 常有或有 时严 重 1 d. 常很 严 重 0 B.上肢疼痛与麻木 a. 没有 3 b. 时 有 2 c. 常有或有 时严 重 1 d. 常很 严 重 0 18 体征 8分 项 目 评 分 项 目 评 分 A.椎 间 孔 挤压试验 B. 感 觉 a.阴性 3 a.正常 2 b.颈 肩痛（） 颈 椎运 动 受限（） 2 b.轻 度障碍 1 c.颈 肩手痛（） 颈 椎运 动 受限（） 1 c.明 显 障碍 0 或 颈 肩手痛（） 颈 椎运 动 受限（） d.颈 肩手痛（） 颈 椎运 动 受限（） 0 C.肌力 D.腱反射 a.正常 2 a. 正常 1 b.轻 度减退 1 b. 减弱或消失 0 c.明 显 减退 0 神经根型颈椎病评价表 19 工作生活能力 3分和手功能 0分 项 目 评 分 项 目 评 分 工作和生活能力 手的功能 a.正常 3 a.正常 0 b.不能持 续 2 b.仅 有无力、不适而无功能障碍 -1 c.轻 度障碍 1 c.有功能障碍 -2 d.不能完成 0 神经根型颈椎病评价表 20 脊髓型颈椎病评估（日本整形外科杂志， 1956） 脊髓型颈椎病评价表的正常得分 17分。 康复护理评估 21 脊髓型颈椎病评价表 项 目 评 分 项 目 评 分 . 上肢运动功能 . 感 觉 不能自己进食 0 A.上肢：严重障碍 0 不能持筷但能用勺进餐 1 轻度障碍 1 手不灵活但能持筷进餐 2 正常 2 用筷子进食及做家务有少许困难 3 B.下肢： （ 0 2同上肢） 无障碍但有病理反射 4 C.躯干： （ 0 2同上肢） . 下肢运动功能 . 膀胱功能 不能行走 （卧床不起） 0 尿闭 0 用拐可在平地行走少许 1 尿潴留，使大劲排尿 1 可上下楼梯，但需扶扶梯 2 排尿异常 2 行走不稳，也不能快走 3 正常 3 无障碍但有病理反射 4 22 康复护理原则与目标 康复护理原则： l 提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复护理方法，循序渐 近，持之以恒。 23 康复护理目标： 短期目标：焦虑有所减轻，心理舒适感增加。疼痛得以解除，能 独立或部分独立进行躯体活动。 长期目标：加强锻炼，加强颈部姿势的调整，患者不舒适的症状 减轻或得到控制。 康复护理原则与目标 24 康复护理措施 颈椎病患者的睡姿及睡枕 l 睡眠应以仰卧为主，头应放于枕头中央，侧卧为辅，要左右交替，侧 卧时左右膝关节微屈对置。 l 俯卧、半俯卧、半仰卧或上、下段身体扭转而睡，都属不良睡姿，应 及时纠正。 25 颈托和围领 l 主要起制动作用，用于限制颈椎过度活动，而患者行动不受影响。 康复护理措施 26 颈椎牵引的康复护理 康复护理措施 27 配合物理治疗的康复护理 l 常用的方法有：石蜡疗法、红外线、磁疗、直流电离子导入 、超短波、超声波、运动疗法等。 康复护理措施 28 手法治疗的康复护理 l 手法治疗简便易行，有很好的疗效，可疏通经脉，减轻疼痛、 麻木，缓解肌紧张与痉挛，加大椎间隙与椎间孔，整复滑膜嵌 顿及小关节半脱位，改善关节活动度，但切忌粗暴。 康复护理措施 29 康复护理指导 药物指导 l 脊髓型的颈椎病常用药物：镇痛药非甾体抗炎药（ NSAID）， 如：吲哚美辛（消炎痛） 30 纠正不良姿势 l 由于颈肩部软组织慢性劳损，是发生颈椎病的病理基础，故纠 正生活、工作中的不良姿势，防止慢性损伤，对颈椎病的防治 显得尤为重要。通常伏案、或低头工作者多见。 康复护理指导 31 体育锻炼 l 合理适度的体育锻炼可以调整颈部组织间的相互关系，使相 应的神经肌肉得到有规律的牵拉，有助于颈部活动功能的恢 复，增加颈椎的稳定性，长期坚持对巩固疗效、预防复发有 积极的意义。 康复护理指导 32 防止外伤 l 避免各种生活意外及运动损伤，如乘车中睡眠，急刹车时，极 易造成颈椎损伤，故应防止坐车时尽量不要打磕睡。劳动或走 路时要防止闪、挫伤。在头颈部发生外伤后，应及时去医院早 期诊断、早期治疗 。 康复护理指导 33 饮食 l 颈椎病患者尤其应多摄取营养价值高的食品，如豆类、瘦肉， 海带、紫菜、木耳等，可达到增强体质，延缓衰老的作用，尤 其是新鲜的蔬菜、水果等富含维生素 C的食品，对防止颈推病 进一步发展更加有益。 康复护理指导 34 掌握颈椎病的定义和分型 掌握各型颈椎病的临床表现 了解颈椎病的评估方法 熟悉颈椎病的康复护理措施及预防 小结 目 录35 第二节 肩 周 炎 36 概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结 37 概述 定义： 肩周炎（ scapulohumeral periarthritis），又称粘连性肩关节囊 炎。多见于中年人和老年人， 50岁左右易患，女性多于男性。本病 有自愈趋势，约需要 2年左右，常因功能障碍而就诊。 38 病因 l是多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关 节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭 窄和轻度骨质疏松为临床特点。 l它是在肩关节周围软组织退变基础上发生的，部分患 者可有局部外伤史或某些诱因如慢性劳损、局部潮湿受 寒等，或继发于肩部软组织及全身性疾病。 39 病理分期 疼痛期 l 病变主要位于肩关节囊，肩关节造影常显示有关节囊孪缩，关 节下隐窝闭塞 , 关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连。 僵硬期 l 此期的临床表现为持续性肩痛，夜间加重，不能入眠，上臂活动 及盂肱关节活动受限达高峰，通常在 7 12个月或数年后疼痛逐 渐缓解，进入末期。 恢复期 l 约 7 12个月后，炎症逐渐消退，疼痛逐渐减轻，肩部粘连缓慢 性、进行性松解，活动度逐渐增加。 40 诊断要点 l 体格检查：可见肩部活动明显受限，压痛点不太固定 。 l 化验检查：常无阳性发现。可有糖尿病史。 l X线检查：早期阴性，久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化。 41 主要功能障碍 u肩关节疼痛 l 疼痛是突出的症状。疼痛的特点一般位于肩部前外侧，也可扩大 到腕部或手指，有的放射至后背、三角肌、三头肌、二头肌。 u肩关节活动障碍和肌萎缩无力 l 三角肌出现萎缩，肩关节活动受限，活动以外展和内旋受限为主 ，其次为外旋，肩关节屈曲受累常较轻。由于肩关节外展、内旋 、外旋受限，因而常严重影响日常生活活动。 42 康复护理评估 l 早期肩周炎的主要功能障碍是因肩关节疼痛而致活动范围受限， 进一步限制活动，最终致冻结肩。 l 还可进行综合性评估，如 ADL评估等，这里推荐 Rewe肩功能评定。 l 本法总评标准：优秀： 100 85，好： 84 70，一般： 69 50， 差： 40 43 项 目 评 分 项 目 评 分 I.疼痛 . 稳 定性 评 分 无疼痛 15 正常：肩部在任何部位都 坚 强 而 稳 定 25 活 动时轻 微疼痛 12 肩部功能基本正常，无半脱位或脱位 20 在无疼痛基 础 上活 动时 疼痛增加 6 肩部外展，外旋受限， 轻 度半脱位 10 活 动时 中度或 严 重的疼痛 3 复 发 性半脱位 5 严 重疼痛，需依靠 药 物 0 复 发 性脱位 0 . 运 动 . 肌力（与 对侧 肩部 对 比，可用徒手，拉力器或 Cybex ） . 外展 151 170 15 正常 10 . 前屈 120 150 12 良好 6 91 119 7 一般 4 31 60 5 差 0 30 0 . 外旋（上臂放在一 侧 ） 80 5 60 3 30 2 30 0 . 内旋 拇指触至肩胛角 5 拇指可触及骶尾部 3 拇指可触及股骨粗隆 2 拇指可触及股骨粗隆以下 0 . 功能 . 正常功能 25 （可以 进 行所有的日常生活和体育 娱乐 活 动 ；可提重 12kg以上；可游泳、打网球和投 掷 ） . 中等程度受限 20 （可以 进 行一般的日常生活活 动 ；可游泳和提重 6 8kg；可打网球但打 垒 球受限） . 头 上方的工作中度受限； 10 （可提重中度受限 4kg；田径运 动 中度受限；不能投 掷 和打网球，生活自理能力差 如洗 脸 、梳 头 等活 动 ，有 时 需要帮助） . 明 显 功能受限 5 （不能 进 行通常的工作和提物；不能参加体育活 动 ； 没有帮助不能照 顾 自己的日常生活活 动 ） . 上肢完全残疾 0 44 康复护理原则与目标 康复护理原则： 是针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应 的护理措施。 45 康复护理目标： 短期目标：解除疼痛，预防关节功能障碍为目的。 长期目标：消除恢复期残余症状，主要以继续加强功能锻炼为原 则，增强肌肉力量，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以 达到全面康复和预防复发的目的且 ADL的水平提高并能够预防疾病 发生的诱因。 康复护理原则与目标 46 康复护理措施 缓解疼痛 l 肩周炎患者的肩关节及周围组织肌肉疼痛具有持久性，夜间自 觉加重，影响睡眠。 47 保护肩关节 l 在同一体位下避免长时间患侧肩关节负荷，例如患肢提举重物 等；维持良好姿势，减轻对患肩的挤压； 康复护理措施 48 良肢位 l 较好的体位是仰卧位时在患侧肩下放置一薄枕，使肩关节呈 水平位，如此可使肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与 休息。 康复护理措施 49 关节松动术 l 主要是用来活动、牵伸关节。可改善血液循环、减轻肌痉挛。 康复护理措施 50 按摩 l 按摩是中国传统医学治疗肩周炎的有效方法之一，按摩治疗 每日 1次， 10次为 1疗程。 康复护理措施 51 功能锻炼 1.下垂摆动练习 2.上肢无痛或轻痛范围内的功能练习 l 由于粘连组织有时不能单纯依靠摆动得到足够牵张，此时宜在无 痛或轻痛 (可承受 )范围内作牵张练习，包括用体操棒或吊环等， 用健侧带动患侧的各轴位练习。每次 10 15分钟， 1 2次 /天。 康复护理措施 52 康复护理指导 用药指导 肩周炎患者痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松 能明显缓解疼痛； 疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适 量口服肌松弛剂。 53 加强生活护理 l 防受寒、防过劳、防外伤。 康复护理指导 54 护理指导 l 肩周炎患者在医院治疗一段时间后，出院回家最有效的治疗 是自我锻炼。 康复护理指导 55 梳头 l 双手交替动作，由前额，头顶，枕后，耳后，向 前，纵向绕头一圈，类似梳头动作，每组可 15 20次，每日 3 5组。 康复护理指导 56 爬墙练习 l 患肢上举用力尽量向上爬墙 l 每日争取多向上数一道砖缝 l 逐渐可锻炼抬高患肢，直至正常 康复护理指导 57 揽腰 l 即将两手在腰后相握 l 以健手拉患肢，使肩内旋、内收 l 逐渐增加摸背程度 康复护理指导 58 拉轮练习 l 在墙或树上安滑轮，并穿过一绳，两端各系一小木棍，往复 拉动锻炼。 屈肘甩手 展翅 体操棒联系 康复护理指导 59 小结 掌握肩周炎的定义和病理分型 了解肩周炎引起的主要功能障碍和评定方法 熟悉肩周炎的护理措施 掌握肩周炎的家中自我锻炼方法 目 录60 第三节 下 腰 痛 一、急性腰扭伤 61 概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结 62 概述 定义 急性腰扭伤（ acute lumbar muscle sprain ） 是指在劳动或运动中腰部肌肉、筋膜、韧带 和小关节承受超负荷活动引起的损伤，并表 现出一系列的临床症状。 63 概述 病因及流行病学 急性腰扭伤常见于 40岁以上中年人。 常以扭伤、受风着凉引起，也有在睡眠后突然发现腰痛 逐渐加重。 一般发病前有过劳累史。 64 概述 常见病因有： 腰扭伤：行走滑倒、跳跃、闪扭身躯、跑步。 腰挫裂伤： 腰挫裂伤是较为严重的损伤，如高攀、 提拉、扛抬重物的过程中，用力过猛 或姿势不正，使腰部活动范围过大，超 过局部组织的弹性限度，造成肌肉、肌 腱和韧带的拉伤。 最常发生的部位是骶棘肌。 65 概述 诊断要点 患者有搬抬重物史。 伤后重者疼痛剧烈，立即不能活动。 轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。 检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在 损伤部位可找到明显压痛点。 X线检查早期无异常发现。 66 主要功能障碍 腰痛 腰部活动稍受限 姿势异常 心理障碍 67 康复护理评估 疼痛评定 视觉模拟评分法 日本骨科协会下腰痛评价表法 身体状况评定 局部肌肉：紧张、压痛及牵引痛明显。 姿势异常：检查时腰部僵硬。 影像学评定 X线检查早期无异常。 68 康复护理评估 心理评定 Beck抑郁问卷 自评抑郁量表 抑郁状态问卷 汉密尔顿抑郁量表 焦虑自评量表 汉密尔顿焦虑量表 日常生活活动能力评定 可采用 Barthel指数评定法。 69 康复护理原则与目标 康复护理原则 当急性或亚急性腰肌扭伤症状被控制后，应给予康复治疗。 康复护理目标 短期目标：减轻疼痛。 改善脊椎关节运动范围。 长期目标：保持良好的步态或姿势。 防止疼痛复发。 70 康复护理措施 卧床休息 急性腰肌和筋膜扭伤，卧床休息应在 1周以上。 急性腰部关节扭伤应坚持卧床 3 4周。 物理因子治疗 选用微波、超短波、电脑中频、离子透入、红外线等。 推拿 是治疗本病最为有效的方法。 作用是舒筋通络，活血止痛。 71 康复护理措施 腰背肌功能锻炼 肌肉更加发达有力 脊椎骨的活动度增加 韧带的弹性和伸展性增强 心理康复 松弛患者紧张的心理状态 恢复神经和内分泌系统的平衡 提高机体免疫能力 增强抗病、修复能力 72 康复护理指导 用药指导 外用药：如扶他林软膏、芬必得软膏、英太青软膏、 风通灵或正红花油。 内服药：主要有阿司匹林、保泰松、跌打丸、百宝丹、 伤痛宁 、舒筋活血片等。 压痛点明显者局部封闭治疗。 73 康复护理指导 工作指导 以机械操作代替繁重的体力劳动。 掌握正确的劳动姿势。 使用护腰带 。 尽量避免弯腰性强迫姿势工作时间过长。 74 康复护理指导 日常生活指导 运动前要做好准备活动。 腰下可垫个薄点的软枕头 ,以减轻疼痛。 运动指导 运动前要做好准备活动。 运动时要注意姿势正确，用力得当。 动作应协调平衡，不要过猛。 75 小结 掌握急性腰扭伤的定义及诊断要点 了解急性腰扭伤后的功能障碍 熟悉急性腰扭伤的康复护理措施 76 第三节 下 腰 痛 二、腰肌劳损 77 概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结 78 概述 定义 腰肌劳损（ lumbar muscle strain）是腰骶 部的急性损伤迁延或慢性损伤而致，是腰部肌 群及其附着点筋膜的慢性损伤性炎症。 79 概述 病因及流行病学 多见于中老年人。 常见病因有 : 急性腰扭伤后及长期反复的腰肌劳损。 治疗不及时或处理方法不当。 长期反复的过度腰部运动及过度负荷。 慢性腰肌劳损与气候环境条件也有一定 关系，湿度太大和气温过低均可促发或 加重腰肌劳损。 80 概述 诊断要点 病史：有急性腰部扭伤、姿势不良和寒冷激病史。 临床表现：腰部疼痛、下肢放射痛。 骶棘肌处、髂骨嵴后部及腰椎横突部压痛阳性。 辅助检查： X线片、肌电图及脊髓造影对本病无诊断意义。 81 主要功能障碍 慢性腰痛 主要为酸胀痛。 腰部活动稍受限 自觉腰部活动不便，尤其弯腰受限明显。 步态和姿势异常 心理障碍 焦虑、紧张和压抑等。 82 康复护理评估 疼痛的评估 视觉模拟评分法。 日本骨科协会下腰痛评价表法。 身体状况评估 压痛：多在骶棘肌处、骶骨后面骶棘肌 止点处，或髂骨嵴后部、腰椎 横突部。 姿势异常：骨盆前倾和腰椎曲度增大。 83 康复护理评估 心理评估 Beck抑郁问卷 自评抑郁量表 抑郁状态问卷 汉密尔顿抑郁量表 焦虑自评量表 汉密尔顿焦虑量表 日常生活活动能力评估 可采用 Barthel指数评估法。 84 康复护理原则与目标 康复护理原则 当腰肌劳损急性或亚急性情况被控制后，均应给予康复治疗。 康复护理目标 短期目标： 减轻疼痛； 减少腰椎负荷； 消除肌肉紧张； 改善脊椎关节运动范围。 长期目标： 保持良好的步态或姿势； 防止疼痛复发。 85 康复护理措施 一般治疗 腰痛发作急性期，提倡适当卧床休息； 卧床以硬板为宜。 物理治疗 采用红外线、超短波、磁疗、热水浴等。 增加血流量，解除肌肉痉挛，减轻疼痛。 86 康复护理措施 推拿 减少各种刺激引起的肌肉痉挛，缓解肌肉内部缺血性疼痛； 在适当部位实施推拿，引起明显的酸、胀、麻感觉，使原有 的疼痛缓解； 提高痛阈，使疼痛减轻或消失； 整骨复位，关节复位，消除关节周围软组织的牵拉或挤压， 缓解疼痛。 87 康复护理措施 牵引 牵引时间一般每次 30分钟， 1 2 次 /天。 腰肌功能锻炼 仰卧位锻炼法 俯卧位锻炼法 站立位锻炼法 88 康复护理措施 支具治疗 限制脊椎活动 减少机械性受力 矫正不良姿态 减轻疼痛感 心理疗法 89 康复护理指导 用药指导 消炎止痛药 舒筋活血的中药 维生素（如 B1、 B2） 血管扩张剂 疼痛剧烈时，可用 0.5%普鲁卡因 10ml局部 痛点封闭。 90 康复护理指导 健康指导 肥胖者应减肥。 避免长期固定在一个动作上和强制的弯腰动作。 纠正不良的工作姿势。 防止过度劳累，工作或劳动中注意劳逸结合。 91 康复护理指导 日常生活指导 不要随意睡在潮湿的地方，防止潮湿、寒冷。 天冷时可用电热毯或睡热炕头。 睡眠时应保持脊柱的弯曲。 根据气候，随时增添衣服。 避免潮湿和受寒也是很重要的。 出汗和淋雨后，应及时更换湿衣或擦干身体。 注意生活中的各种姿势。 92 康复护理指导 运动指导 有目的地加强腰背肌肉的锻炼。 可以试试倒走。 倒走锻炼不方便的话，可以在家中赤足或穿平底鞋，前 脚掌踩在厚度约为 20mm的书上，坚持直立，坚持直立 的时间越长越好。 93 小结 掌握腰肌劳损的定义和诊断要点 了解腰肌劳损导致的主要功能障碍 熟悉腰肌劳损的康复护理措施及指导 94 第三节 下 腰 痛 三、腰椎间盘突出症 95 概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结 96 概述 定义 腰椎间盘突出症（ lumbar disc herniation ， LDH）是由于椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺 激或压迫神经根所表现的一种综合征。 97 概述 病因及流行病学 是下腰痛最常见的原因之一。 好发于青壮年，男性多于女性。 诱发因素有 退行性变 医源性损伤 体育活动 职业 心理因素 98 概述 好发部位 ： L4 L5、 L5 S1椎间盘突出为最多见。 病理分型： 退变型 膨出型 突出型 脱出后纵韧带下型 脱出后纵韧带后型 游离型 前三型为未破裂型，后三型为破裂型。 前四型非手术治疗可取得满意疗效，后两型应以手术治疗为主。 99 概述 发病原因有： 年龄： 35 55岁为多见。 体型：与肥胖、妊娠等相关。 遗传因素：部分病例有家族相关性。 肌力失衡：躯干背伸肌、屈肌群的肌力失衡。 吸烟：吸烟是骨质疏松的发病原因之一 ，往往因微细骨折表现为 慢性腰腿痛症状。 职业因素：与所提重物的重量呈正相关；长时间保持坐位的职业 发病率更高。 100 概述 诊断要点 病史： 外力作用：部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿 势或体位的不正确等。 椎间盘自身解剖因素的弱点。 诱发因素：腹压增高、腰姿不当、突然负重、腰部外伤和某 些职业因素。 101 概述 临床表现： 腰痛； 坐骨神经痛； 腰部活动受限； 脊柱侧凸 压痛和骶棘肌痉挛； 感觉异常、肌力下降、反射异常； 直腿抬高试验及加强试验阳性。 102 概述 辅助检查： X线片征象有腰椎侧弯，椎体边缘增生，椎间隙变窄； CT扫描征象见椎间盘层面上椎间盘的后缘有半弧 形后突软组织密度 影，硬膜囊受压变形、移位、消失。突出的髓核可出现钙化，部分 髓核脱出后向下游离 ，在椎管内形成软组织密度的小游离体； MRI所见 T1加权像呈等信号， T2加权像呈高信号。椎 间盘后突使硬 膜囊受压，可见纤维环断裂和髓核碎片。 103 主要功能障碍 疼痛 腰痛：多数患者有反复腰痛发作史和数周或数月的腰 痛史。一般休息后症状可减轻，咳嗽、喷嚏或用力大 便时，均可使疼痛加剧。 坐骨神经痛：绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨 神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后 方、小腿外侧直到足部的放射痛。 104 主要功能障碍 神经功能障碍 感觉神经障碍：表现为麻木、疼痛敏感及感觉减退等。 运动神经障碍：肌力可减退，少数较严重的病例可完全丧 失等。 反射功能障碍：神经反射功能可出现亢进、减弱或 消失。 105 主要功能障碍 日常生活功能障碍 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压 迫马尾神经，出现大、小便障碍。 中央型巨大突出者，可出现会阴部麻木、刺痛、排便 及排尿困难、男性阳痿等功能障碍。 106 主要功能障碍 腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍明显。少数 患者前屈时明显受限。 病变椎间隙、棘上、棘间韧带和棘旁等区域多有压痛。 部分患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于 强迫体位。 107 主要功能障碍 步态和姿势异常 较重患者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行。 心理障碍 严重时影响工作和日常生活活动能力。 部分患者产生焦虑、紧张和压抑等心理症 状，担心预后及害怕手术。 有些患者伴有各种神经精神症状。 108 康复护理评估 疼痛评估 视觉模拟评分法 口述描绘评分法 数字评分法 麦吉尔疼痛调查表法 日本骨科协会下腰痛评价表法 包括主观症状 9分、体征 6分、 ADL受限 14分、膀胱功能 6分。 Oswestry功能障碍指数法 109 康复护理评估 腰椎活动度评估 前屈后伸 方法： 以 L5棘突为轴心，固定臂与脊柱矢状面中线平行 ， 移动臂与 L5和 C7的连线平行。 表现： 正常活动范围前屈 0 45，后伸 0 30。 腰椎间盘突出症的患者腰椎前屈不超过 0 20，后伸可 接近正常范围。 110 康复护理评估 左右侧屈 方法： 左右侧屈 以 L5棘突为轴心，固定臂与冠状面中线平行， 移动臂与 L5和 C7的连线平行。 表现： 正常活动范围左右各约 0 30。 腰椎间盘突出症的患者腰椎向患侧屈时，疼痛加剧，侧屈范 围不超过 0 10。 111 康复护理评估 左右旋转 方法： 左右旋转以头顶正中为轴心，固定臂与冠状面中线平行， 移动臂与顶正中肩峰平行。 表现： 正常活动范围左右各约 0 45。 腰椎间盘突出症的患者腰部旋转受限，旋转范围不超过 0 20。 112 康复护理评估 神经功能评估 L4神经根受累者，大腿前外侧、小腿内侧、足后侧可出现感觉障碍， 膝反射可减弱。 L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧可有感觉障碍， 趾背伸肌 力可减退，少数较严重的病例可完全丧失 趾或踝关节主动背伸能力。 S1神经根受累者，外踝部和足外侧以及足底可有感觉障碍，跟腱反 射可减弱或消失。 少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。麻木是突出的椎间盘压迫本体 感觉和触觉纤维引起的。 有少数患者自觉下肢发凉、无汗或出现双下肢水肿，这与腰部交感神 经受到刺激有关。 113 康复护理评估 身体状况评估 椎旁压痛和向同侧臀部、沿坐骨神经方向的放射痛。 直腿抬高试验和加强试验阳性。 姿势异常：脊柱可凸向健侧或患侧。 114 康复护理评估 影像学检查评估 腰椎平片 CT扫描 MRI 心理评估 抑郁： Beck抑郁问卷； 自评抑郁量表； 抑郁状态问卷； 汉密尔顿抑郁量表。 焦虑： 焦虑自评量表； 汉密尔顿焦虑量表。 115 康复护理原则与目标 康复护理原则 个体化 整体化 安全性 循序渐进 康复护理目标 短期目标 减轻椎间压力，镇痛、消炎、解痉、松解粘连； 恢复腰椎及其周围组织的正常结构和功能； 改善心理状况，缓解焦虑、抑郁、紧张、暴躁等心理障碍。 长期目标：维持疗效，预防复发。 116 康复护理措施 卧硬床休息和制动 通常卧硬床，绝对卧床最好不超过 1周。 腰椎牵引 分类： 根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引和慢速牵引。 作用机制： 缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸； 增加椎间隙，使突出物充分还纳，减轻对神经根的压迫； 椎间孔变大，上下关节突关节间隙增宽，减轻对关节滑膜的 挤压，缓解疼痛； 松解神经根粘连，改善神经的运动和感觉功能。 117 康复护理措施 牵引的应用原则： 急性期腰痛和患侧下肢剧烈疼痛的患者一般不急于牵引治疗，待 卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗 。 对于侧隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高角度小于 30的患者，可行 慢速牵引，重量从体重的 10%逐渐增加，根据患者的反应调整。慢 速牵引 1 2次后，如果患者腰痛和患侧下肢疼痛减轻，可行快速牵 引。 慢速牵引 5 7次或快速牵引 2次疼痛无缓解者，改用其他方法治 疗。 118 康复护理措施 慢速牵引： 可采用骨盆牵引、自体牵引、双下肢皮牵等。 牵引的重量目前临床多用体重的 70%，但一般不超过体重的 10%，牵引的时间每次 20 40分钟。 适应证：腰椎间盘突出症、腰椎小关节疾患腰椎退行性变引 起的腰痛、急性腰扭伤； 禁忌证：心肺疾病的患者应特别谨慎；慢速牵引重量过大同 样可以造成神经根刺激或损害。 119 康复护理措施 快速牵引 牵引时设定牵引距离，牵引重量随腰部肌肉抵抗力的大小而改变， 牵引系统给定最大牵引重是 3000N，牵引时间为 1 3秒，每次重复 2 3次，多数牵引 1次即可。再次牵引需间隔 5 7天。 适应证：腰椎间盘突出症、腰椎假性滑脱、腰椎小关节紊乱、早期 强制性脊柱炎。 禁忌证：重度腰椎间盘突出症、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核 、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、马尾肿瘤、重度骨质疏松症、孕妇 、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者、腰脊柱畸形等。 120 康复护理措施 物理治疗 是非手术治疗中的重要治疗手段。 作用：消炎、镇痛、兴奋神经肌肉、促进组织再生和松解粘连等 。 常用的疗法：局部冰敷、电脑中频、直流药物离子导入疗法、 超短波、红外线、石蜡、温水浴等。 121 康复护理措施 推拿 作用机制有： 变位和松解粘连； 促使突出物回纳，减轻对神经根周围组织、血管的压迫作用； 减轻消除神经根周围的炎症和水肿； 纠正小关节紊乱和脊柱偏歪，有助于恢复脊柱生理曲度和力学平衡。 常用的方法： 抚摩腰部法、推揉舒筋法、揉压闪颤法、提腿闪腰法、单腿倒搬法、 双手倒搬法、对抗拔伸复位法、摇转大腿复位法、旋转躯干复位法 和推拿神经根法等。 122 康复护理措施 手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法。 治疗作用主要是恢复脊柱的力学平衡，缓解疼痛。 特别适用于腰椎间盘突出症。各种手法治疗都各成体系。 以 Mckenzie脊柱力学治疗法和 Maitland的脊柱关节松动术最为 常用。 123 康复护理措施 运动治疗 体位疗法： 开始可能仅仅维持数分钟，逐步增加 1 2小时，上升至第 2式。 升级标准为维持此姿势 1 2小时无不适， 1 2日后，可升 1级。 124 康复护理措施 125 康复护理措施 肌力训练： 疾病的亚急性期和慢性期： Mckenzie 式背伸肌训练和 Williams式 前屈肌训练等。 脊柱损伤、椎间盘病变或手术后，需要及早进行腹背肌训练，注意 不宜使脊柱屈曲或过伸，防止椎间隙变形导致椎间盘内压力增加。 无神经根刺激症状或当神经根刺激症状基本消除时，宜作腰椎的柔 韧性练习。 包括腰椎屈曲、左右侧弯及左右旋转运动。 126 康复护理措施 127 康复护理措施 康复训练 早期练习方法主要是腰背肌练习。 五点支撑法； 三点支撑法； 飞燕式。 恢复期练习方法： 体前屈练习； 体后伸练习； 体侧弯练习； 弓步行走； 后伸腿练习； 提髋练习； 蹬足练习； 伸腰练习； 悬腰练习。 128 康复护理措施 康复工程 配用内置支撑钢条的弹力腰围 腰围带来的负面影响有： 一些患者长期使用后出现不同程度的废用肌萎缩，增加腰椎间盘 的不稳定性； 患者在心理和身体上产生对腰围的依赖性； 长期使用固定性强的腰围，可能引起腰椎功能障碍； 当某个部位被固定后，其它部位运动代偿性增加，可能引发邻近 部位结构的疲劳性损伤。 129 康复护理措施 为了防止上述不良反应的产生，护理时应特别注意： 根据患者疾病的病变程度和病程选择合适的腰围； 在不影响治疗效果的前提下，尽量缩短试用时间； 应在医师和治疗师的指导下，适时脱下腰围，进行适当的有针对性 的运动； 根据病情的好转情况，及时更换固定性能减小的腰围或停止使用。 改造环境 按照生物力学规律改造家庭和工作环境。 心理康复 130 康复护理指导 用药指导 非甾体消炎镇痛药，如乙酰氨基酚、双氯酚酸钠等，胃肠道反 应等不良反应明显； 有肌痉挛的患者可以加用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗等； 脱水剂在腰椎间盘突出症急性期有神经根水肿时使用，如利尿 剂、甘露醇等； 辅助性镇痛药包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药等，与非甾 体消炎镇痛药合用可以增强镇痛效果。 131 康复护理指导 健康指导 维持正确的坐、立姿势，保持正常的腰椎生理前凸。 卧位时屈髋屈膝，两腿分开，大腿下垫枕。仰卧位时在膝、腿下 垫枕。俯卧位时在腹部及踝部垫薄枕，使脊柱肌肉放松。 行走时抬头、挺胸、收腹，使腹肌有助于支持腰部。坐时使用脚踏 ， 使膝与髋保持同一水平，身体靠向椅背，同时在腰部衬一靠垫。 如使用电脑时的姿势。 站立时应尽量使腰部平坦伸直，收腹提臀。长时间固定同一姿势或 重复同一动作时，训练患者定时调整姿势和体位，穿插简短的放松 运动。 132 康复护理指导 133 康复护理指导 日常生活指导 患者应选用硬床卧床休息，保持脊柱生理弯曲。 使患者保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉和过度劳累。 避免穿高跟鞋或缩短穿着时间。 患者饮食应均衡， 蛋白质、钙、维生素含量宜高，脂肪、胆固 醇宜低。 教育患者戒烟，吸烟过多也能发生腰背痛。 患者应避免搬重物。教会患者节能技术，即充分利用杠杆的原 理，学会省力的姿势和动作。 肥胖的患者应减肥，因为肥胖增加了腰部负荷；有脊髓受压的 患者，佩戴围腰 3 6个月，直至神经压迫解除，并适当活动 腰部。134 康复护理指导 运动指导 通过锻炼，可以使腰背肌力量加强，神经系统功能提高，腰椎负 荷减轻，腰椎间盘的退行性变延缓。 站立时，双脚前脚掌踩一本厚书，让脚跟低于脚掌，重心后移， 减小腰椎曲度，矫正姿势。 倒走锻炼是一种行之有效的方法。 打太极拳、做广播操、健美操等。 特别推荐游泳运动。 135 康复护理指导 工作中指导 工作时应注意姿势正确、劳逸结合、不宜久坐久站。 汽车驾驶员应有一个设计合理的座椅，保持坐姿的正确，避免或减 少震动。驾驶期间让腰部适当的活动和休息。 腰部劳动强度大的工人，应佩戴有保护作用的宽腰带。 参加剧烈运动时，注意运动前的准备活动和运动中的保护措施。 136 康复护理指导 手术后指导 术后鼓励患者在床上进行主动或被动双上肢（特别是肩关节） 和双下肢关节功能锻炼。 作直腿抬高训练。 指导患者踝关节主动背伸训练。 术后一周应进行腰背肌和腹肌的锻炼。 进行呼吸训练。 腹部按摩。 137 小结 掌握腰椎间盘突出症的定义及病理分型 了解腰椎间盘突出症导致的主要功能障碍 熟悉腰椎间盘突出症的评估方法和护理措施 熟悉腰椎间盘突出症的康复护理指导 目 录138 第四节 关 节 炎 139 概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结 140 概 述 l类风湿性关节炎是一种以对称性、多关节受累为主要特 征的自身免疫性疾病。 发病率 0.4%1.0%，男女之比为 1:4，年龄在 2040岁； 病因尚不完全明确，与感染、免疫、内分泌失调及受潮、受寒、劳累等因 素有关； 基本病理改变为滑膜炎； 主要特点是关节疼痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直和畸形，是 全身结缔组织疾病的局部表现； 炎症活动期清晨起床时有明显的关节僵硬（晨僵）；常伴关节外表现，如 类风湿结节、脉管炎、间质性肺炎等。 141 概 述 l骨性关节炎是常见的慢性关节疾病，主要病理改变是关 节软骨的退行性变和继发性骨质增生。 发病率随年龄增长而增加，男女之比为 1:2，女性多于男性 ； 好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节 ； 与遗传、内分泌、代谢障碍及外伤、劳损等因素有关 ； 最突出的表现是关节疼痛，负重或过度活动后疼痛加重，休息后疼 痛缓解；有些患者常出现静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后疼痛减 轻，称之为 “休息痛 ”，可伴有关节肿胀、活动受限和畸形。 142 概 述 l强直性脊柱炎是指主要侵犯中轴关节的全身性、慢性炎 症疾病。 病变主要累及骶髂关节、脊柱以及眼、肺等多个器官； 发病率约为 0.3%，发病年龄多在 2040岁， 40岁以后发病者少，青年男性 居多，男女之比约为 5:1 ； 病因尚不明确，可能与遗传、感染、免疫、内分泌、创伤、环境等有关 ； 主要病理表现为肌腱末端炎症，即附着骨的韧带、肌腱、关节囊等的炎症 ； 最先出现的是腰骶部疼痛，可放射至大腿，伴僵硬感，休息不能缓解，活 动后可以减轻。 143 主要功能障碍 l疼痛 :最常见的首发症状，也是风湿病患者就诊的主要原因。关节 疼痛的起病形式、部位、性质等特点有助于诊断和鉴别诊断，如 RA可 侵犯任何可动关节，以近端指间、掌指、腕关节等小关节最为多见，呈 对称性多关节受累，持续性疼痛，活动后疼痛减轻；骨关节炎（ OA） 也常累及多关节，但多侵犯远端指间关节及第一腕掌、膝、腰等关节， 多于活动后加剧；强直性脊柱炎（ AS）主要侵犯脊柱中轴关节，以髋 、膝、踝关节受累最为常见，多为不对称，呈持续性疼痛；风湿热关节 痛多为游走性，痛风多累及单侧第一跖趾关节，疼痛剧烈。疼痛的关节 均可有肿胀和压痛，多为关节腔积液或滑膜肥厚所致，是滑膜炎和周围 组织炎的体征。 144 主要功能障碍 l关节僵硬与活动受限 :晨僵是判断滑膜关节炎症活动性的 客观指标，炎症的严重程度与其持续时间相一致。 l肌力降低 l日常生活活动能力障碍 145 康复护理评估 l关节僵硬与活动受限 ：由关节活动度进行评定 方法有：视觉模拟评分法、语言评价量表、数字评 价量表、口述描绘评级法等 l疼痛评估 146 康复护理评估 l日常生活活动能力 ： Barthel指数评分法 l肌力降低：采用徒手肌力评定 l疾病活动性 ： 类风湿关节炎