医疗质量控制工作汇报ppt课件

医疗质量控制工作汇报 1 主要内容 综合质控情况 医疗质控情况 缺陷定额方案 2 一、综合质控情况 千分制质控情况 缺陷定额管理情况 3 内科系统排名 序 号 科室 医疗 质量 400 护理 质量 200 院感 质量 100 门诊 质量 100 作风 建设 200 实际 得分 考核 分 总分 1 精卫科 400 197 96 99 200 992 1000 992 2 肾内科 387 396 100 100 200 1183 1200 986 3 血液内科 400 197 95 100 193 985 1000 985 4 心内 1科 400 192 97 100 195 984 1000 984 5 神经内 2科 399 194 99 100 191 982 1000 982 6 肝病中心 380 200 98 98 200 977 1000 977 7 神经内 1科 387 196 97 100 196 976 1000 976 8 心内 3科 383 195 100 99 198 975 1000 975 9 肿瘤科 374 198 99 99 199 969 1000 969 4 外科系统排名 序 号 科室 医疗 质量 400 护理 质量 200 院感 质量 100 门诊 质量 100 作风 建设 200 实际 得分 考核 分 总分 1 普外 1科 400 200 100 99 198 997 1000 997 2 烧伤科 400 197 100 99 197 993 1000 993 3 骨科 387 198 88 99 193 964 1000 964 4 普外 2科 384 192 100 99 194 968 1000 968 5 妇产科 375 387 96 100 192 1151 1200 959 6 心外科 383 380 91 98 195 1147 1200 956 7 普外 3科 371 187 100 100 196 954 1000 954 8 肝胆外科 384 197 96 100 172 949 1000 949 5 门诊科室排名 序 号 科室 医疗 质量 400 护理 质量 200 院感 质量 100 门诊 质量 100 作风 建设 200 实际 得分 考核分 总分 1 供应室 200 100 200 500 500 1000 2 口腔科 200 100 100 200 600 600 1000 3 正畸科 100 100 200 400 400 1000 6 医技科室排名 序 号 科室 医疗 质量 400 护理 质量 200 院感 质量 100 门诊 质量 100 作风 建设 200 实际 得分 考核分 总分 1 导管室 200 100 200 500 500 1000 2 放射科 397 100 200 697 700 996 3 麻醉手术 400 200 96 200 896 900 996 4 心脏超声 397 200 597 600 995 5 内镜中心 197 100 200 497 500 995 7 缺陷定额完成情况 定 额 管理部 门 缺陷定 额 数 完成定 额 数 超 额 数 扣款（元 ） 医 务处 65 73 8 10840 护 理部 20 39 19 3100 院感部 17 31 14 1825 门诊办 47 37 -10 1590 党 办 25 41 16 3050 合 计 174 221 47 20405 8 科主任护士长管理情况项 目 数 额 扣款（元 ） 科主任管理 11 5500 护 士 长 管 理 2 400 合 计 13 5900 9 二、医疗质控情况 病历质量控制 合理用药管理 合理检查管理 住院超过 30天患者管理 危急值管理 10 质控标准 n 医院综合质量控制实施方案 n 医院缺陷定额方案 n 省病历书写规范实施细则 n 关于开展 “合理检查、合理用药 ”专项治 理工作的通知 n 关于开展医疗行为集中治理活动的通知 11 （一）病历质量控制 12 1、归档病历质量控制 审查 形式 份数 缺陷病 历数 缺陷率 初 审 病 历 2027 108 5.3% 抽 审 病 历 140 106 75.7% 合 计 2167 214 9.9% 13 归档病历缺陷分类 序 号 缺陷 项 目 缺陷数 积 累百分比 1 日常病程 记录 117 34.5% 2 入院 记录 76 56.9% 3 首 页 53 72.6% 4 知情同意 35 83.0% 5 首程 23 89.7% 6 医嘱缺陷 17 94.7% 7 出院 记录 13 98.5% 8 其他缺陷 5 100.0% 合 计 339 14 柏拉图（ 80/20） 15 日常病程记录 缺陷 项 目 份数 比例 缺少 签 字 48 54.55% 内涵缺陷 25 28.41% 缺少病程 15 17.05% 合 计 88 16 入院记录 缺陷 数量 比例 无患方手写 签 字 33 39.3% 诊 断不 规 范、缺出院 诊 断 或 补 充 诊 断 33 39.3% 现 病史描述不清或内容缺 漏 6 7.1% 既往史内容矛盾 4 4.8% 体格 检查 缺 项 4 4.8% 主 诉 与 现 病史内容矛盾 2 2.4% 其他 2 2.4% 合 计 84 17 首页 缺陷 项 目 份数 比例 空、漏 项 35 62.50% 签 字不全 13 23.21% 诊 断、手 术 填写不 规 范 8 14.29% 合 计 56 18 2、运行病历质量控制 筛查 10月份运行病历 2136份 超时限 162份 占 7.6% 19 超时限文档分类 缺陷 项 目 数量 比例 转 出 记录 48 29.6% 转 入 记录 40 24.7% 出院 记录 33 20.4% 入院 记录 26 16.0% 首次病程 8 4.9% 合 计 155 20 科室 缺陷数 比例 骨科 28 18.1% 心 脏 外科 16 10.3% 普外三科 15 9.7% 肝胆外科 10 6.5% 心内三科 9 5.8% 呼吸内科 8 5.2% 胸外科 8 5.2% 妇 科、 产 科 7 4.5% 肝病中心 7 4.5% 神 经 内一科 7 4.5% 普外二科 6 3.9% 神 经 外科 6 3.9% 超时限科室 1 21 科室 缺陷数 比例 耳鼻咽喉科 4 2.6% 消化内科 4 2.6% 精神科 3 1.9% 普外一科 3 1.9% 重症医学科 3 1.9% 泌尿外科 2 1.3% 心内二科 2 1.3% 心内一科 2 1.3% 眼科 2 1.3% 肿 瘤科 2 1.3% 内分泌科 1 0.6% 合 计 155 超时限科室 2 22 3、病案归档、病案返修 病案管理 病 历 数 归 档率 /返修率 超期 归 档 30 98.52% 超期返修 20 81.50% 23 （二） 合理用药管理 24 合理用药总体情况 临床科室和临床药学联合点评病历 206份 不合理用药病历 9份 缺陷率 4.4%(上月 9.65%) 25 1、抗菌药物应用不合理 无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高 抗菌药物用量过大 抗菌药物用药时间过长 26 具体病例 科室 医生 病案号 缺陷 骨科 行 “ 外固定架 调 整 术 ” ，使用 头孢 甲 肟 2g 2/日 预 防感染， 问题 ： 应选 用一代 头孢 ， 头孢 甲 肟 4g/日用量偏大。 眼科 患者行 “ 人工晶体复位 术 ” ， 问题 ： 术 前 静脉 给 抗菌 药时间 2小 时 ； 头孢 替 唑 一日 1 次 给药 次数 过 少； 头孢 替 唑为 我院限制 级 使用的抗菌 药 ，用做手 术预 防用 药 不合适 。 泌尿 外科 诊 断：前列腺增生、糖尿病等，行 “ 经 尿道 前列腺 电 切 术 ” ， 类 切口。 问题 ： 术 后 预 防性 应 用抗菌 药 7天， 时间过长 。 肿 瘤 科 诊 断：卵巢癌，行 经 皮穿刺腹腔 转 移癌 氩 氦刀靶向冷 冻 治 疗术 及粒子植入 术 。 问题 ：无 预 防性 应 用抗菌 药 物指征，本病 历应 用 头孢 替安 5天。 27 2、其它用药不合理 无适应症用药。 饮食正常的患者，使用营养辅助制 剂。 溶媒选择不合理。 28 具体病例 科室 医生 病案 号 缺陷 29 （三） 合理检查管理 30 1、常规检查 追踪住院病例 377例 17个科室违反合理检查 缺少入院常规检查 26例，占 6.9% 缺少术前检查 3例 缺少输血前检查项目 0例 31 缺少入院常规检查 项 目 例数 比例 便常 规 14 36.8% 尿常 规 11 28.9% 心 电图 8 21.1% 血常 规 5 13.2% 合 计 38 32 常规检查科室缺陷 1 序号 科室 例数 比例 1 肝病中心 6 14.6% 2 耳鼻喉科 4 9.8% 3 普外 3科 4 9.8% 4 神 经 内一科 4 9.8% 5 消化内科 3 7.3% 33 2、急诊检查 违反急诊检查申请： 检验 2 例 超声 44 例 放射 0 例 10月份超声急查申请 186例 违反急查申请 44 例（占 23.6%） 门诊急查申请 25 例 住院急查申请 19 例 34 违反急诊检查根因分析 随意开具 急查影响 正常就诊 秩序 医生因素 随意性强 早看结果知识不足 为患者考虑 医技科室因素 设备不足 业务水平不强 工作效率低 人员安排 患者因素 医患紧张 不能等待 找关系 管理因素 预约时间长 报告时间长 培训不到位 各口衔接问题 临床与医技 沟通不够统筹性差 工作衔接 门诊急查随意 预期高 35 规范急诊检查 1.急查申请随意 2.急查申请未得到急查 3.分析原因 1.明确急查项目范围 2.系统限制部分检验急查 3. 检验科减少判断急查随意性 4.突出科室专门沟通 5.医师规范检查培训 1.医技临床沟通 2.医技科室内部管理 1.对违规急查项目公示 2.监督医技工作效率 P D CA 36 检验科报告超时限 月份 超 时 限例数 7月 1146 8月 927 9月 916 10月 60 37 违反超声急诊申请 序号 科 别 例数 比例 1 妇产 科 12 27.3% 2 泌尿外科 5 11.4% 3 普外三科 5 11.4% 4 儿科 4 9.1% 5 心内一科 4 9.1% 6 神外科 3 6.8% 38 违反门诊超声急查申请 序 号 科 别 患者 姓名 门诊 号 临 床 诊 断 检查项 目 申 请 医 师 39 （四）住院超过 30天患者管 理 40 根因分析 住院超过 30天患者 多且未评 估 医生因素 重视不够 查房质量低 工作繁忙 科室因素 科主任不重视 床位使用率 查房不及时 患者因素 慢性病种 管理因素 重视不够 培训不到位 查房少 未严格执行临床路径 责任心不强 科间协作配合差 围手术期管理不到位 纠纷对象 41 1.制定住院超过 30天患者 管理规定 2.明确评估内容 3.明确评估时限和评估程序 1.全院提出要求 2.制作电子表单 3.完善电子管理系统 1. 监控评估后科室的重点查房 2. 加强评估内容分析 3.对重点患者召集多部门 联合查房 1.监管住院超过 30天患者评估情况 2.对平均住院日等医疗指标考核 3.加强临床路径管理 P D CA 42 总体情况 项 目 数量 住院超 过 30天病例数 86例 涉及科室 20个 评 估病例 53例 评 估 执 行率 61.6% 评 估率 100%科室 11个 评 估率 50%科室 2个 43 病例类型 类 型 数量 总 病例数 86 手 术 病例 27 危重病例 16 转 科病例 11 44 评估结果 类 型 数量 总 病例数 86 未 评 估例数 33 未制定改 进 措施 4 过 度 诊疗 病例 0 服 务 不当病例 0 45 9、 10月份评估情况 序 号 住院科室 平均 住院日 目 标 9月份 10月份 病例 总 数 未 评 估数 未 评 估率 病例 总 数 未 评 估数 未 评 估率 46 10月份评估缺陷 序 号 科室 病例 总 数 未 评 估数 缺陷率 积 累百分比 1 骨科 11 9 27.3% 27.3% 2 肿 瘤科 19 8 24.2% 51.5% 3 神 经 外科 8 7 21.2% 72.7% 4 肝病中心 3 3 9.1% 81.8% 5 胸外科 6 2 6.1% 87.9% 6 烧伤 科 14 2 6.1% 93.9% 7 内分泌科 2 1 3.0% 97.0% 8 心 脏 外科 6 1 3.0% 100.0% 47 柏拉图（ 80/20） 48 （五）危急值管理 49 总体情况 对 10月份 29个危急值 进行追踪 涉及 10个临床科室和 4个医技科室 询问 2名医技科室医生 报告流程，均知晓 危急 值 类别 检