慢性肾脏病(ckd)诊治新概念与共识

慢性肾脏病（CKD）诊治新概念与共识 来源：医政科阅读： 3860 发布时间：2008-09-10 宁波市老医卫生工作者协会 张祖懿 近 20年来，慢性肾脏病 CKD（Chronic Kidney Dielace）患病率高、防治率低、 病因谱发生显著变化（糖尿病、高血压等人数迅速上升），已成为继心脑血管病、 肿瘤、糖尿病之后的一个威胁人类健康重要疾病。 一、CKD 的流行病调查 CKD 的发病率高、预后差、终末期肾病（ESRD）发病率上升，医疗费用昂费已 成为当前世界上公共健康问题。 全世界人口 64亿，但5 亿人有不同肾脏疾病，终末期肾衰（ERSD）目前需治 疗 137万人。 美国：CKD 发病数2000 万，占人口比例 11%，占医疗人群 7%，ESRD 患者 1998 年为 30万以上，估计 2010年达 65万，ESRD 患者每年以 6%递增。我国 CKD发病数 1亿，40 岁以上占人口 8-9%，发病率与 ESRD发病率与美国相同。 CKD患者中国心血管病死亡，每年超过百万人，占死亡原因首位，血肌酐 150uml 的心血管患者死亡数量是普通人群 15倍以上。 全世界面临着透析人群迅速猛长趋势：1990 年 42万 6千人，2000 年 106万 5千 人，预计 2010年将达 200余万人。而我国 1993年 4万人，2003 年 6万人。但全世 界 ESRD患者能接受血透治疗仅 20%，其中 90%在发达国家，而我国能接受血透治疗 占 ESRD患者的 5%。 在医疗费用上：全世界 CKD治疗费用占总数 24%，90 年代 4500亿元$，预计新世 纪达万亿元$。我国占 500亿人民币。 血透治疗费用，每人每年耗资，世界范围平均 30.000$，我国为 10-15万人民 币，需要肾脏替代治疗的 ERSD患者，如大海漂浮的冰，隐藏着巨大基座（CKD 患者） 。 我国形成巨大基座（CKD 患者）原因：其一，生活、工作条件相对差地区，因 感染、免疫介导的原发和继发性肾脏病发病高。其二，充裕地区和人群中，生活不 合理改变，继于“糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸”等对肾损害发病率日渐上升。 其三，不规范滥用药所致“药物性肾损害”日益增多。因此 CKD防治已成为全球公 共卫生问题，尤在广大发展中国家（包括中国）更具有重大意义，防治已刻不容缓。 二、CKD 1、CKD 疾病进展过程： 肾损害标志：蛋白尿、尿沉渣异常，影像学检查变化或某些综合征时特殊的血尿 成份异常 GFR（肾小球滤过率）在 60-90 ml/min/1.73m2,而临床上无肾损害者可能是：正 常老年者，婴儿、素食、单侧肾，各种原因导致肾灌注下降者。 CKD分期： 按肾功能的指标来分期，测定肾功能方法：Scr（血清肌酐）、Ccr（肌酐清除率）、 同位素法测 GFR和目前国际上公认的用 MORM公式和 Cockcroff-Ganlt公式来计算 GFR。 K/DOQI对 CKD分期 我国对慢性肾功能不全分期 分期 特征 GFR水平 ml/分 GFR/ml/min 分期描写 1 已有肾病，GFR 正常 90 2 GFR幅度降低 60-89 50-80 代偿期 3 GFR中度降低 30-59 25-50 失代偿期 4 GFR重度降低 15-29 10-25 肾衰竭期 5 肾衰竭 1.0 克/日，血压降至125/75mmHg，CKD 患 者（糖尿病肾病），血压靶目标 130/80mmHg。CKD（5 期）140/90mmHg。 降压药物：要求药物能长效，24 小时平稳降压，副作用少。CKD 患者首选 ACEI 或 ARB，其次利尿剂、-阻滞剂，钙离拮抗剂（CCB）、当单药降压效果不佳建议 联合用药。 2、降蛋白尿：蛋白尿不仅肾损害的标志物，它对鉴别诊断、预后判断和 CKD治疗 都有指导意义，治疗上除对原发病治疗外，目前 K/DOQ1推荐的仍是 ACE1和 ARB， 因它们除降压外有肾保护作用。糖尿病肾脏病（DKD），不管有无或无高血压，降 蛋白首选 I型（ACE1）、II 型（ARB）类药。降蛋白剂量在患者最大耐受力下的降 血压剂量大。 3、低蛋白饮食：能预防和纠正 CKD有关症状，体征和并发症，又能纠正蛋白质代 谢异常和保持良好的营养状态，更能保获残余肾功能。CKD 病人蛋白需求量（0.6- 0.8克/kg/日）。 4、降脂治疗：可用他汀类经物，除能降血脂外，还能改善内皮功能抗炎症反应， 抑制平滑肌细胞增值，改善血液流变等，减少和避免 CKD患者血管损伤，所以有肾 保护作用。 5、其他。 总之，要提高