急腹症鉴别诊断笔记

实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记： 必须作出 1 外科腹痛还是内科腹痛？ 2 马上手术还是观察后决定？ 内脏性腹痛 1 痛阀较高。 2 范围广泛不易定位。 3 腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关，如胃，十二指肠，肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部，脐周。降结肠，乙状结肠，直肠源于中肠痛在下腹 部。 4 疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。 5 常有迷走神经兴奋的反应如呕吐，面色苍白，血压下降等。 6 可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎，胆石症时 Head 带，溃疡病上腹部及背部有过敏带。 7 体位有一定的特点。 外科急腹症 1 先有腹痛後有发热。 2 腹痛常最先出现且最突出。 诊断 70病史20一般检查10特殊检查。 右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。 勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。 应随诊查体，如阑尾炎早期。 注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠有里急后重。 查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。 持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。 胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。 慢性盆腔炎常有月经量增多。 盆腔结核常有月经量少且色暗。 卵巢囊肿扭转常有月经不正常史，如闭经或少量不规则出血。 黄体破裂常在月经中期后。 卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。 盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。 小儿阑尾炎早期可有腹泻。 出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。 过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关节痛。 老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。 下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，妊娠子宫扭转。 左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢囊肿扭转。 泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞。 引起急腹症症状的内科疾病 1 消化系统： 溃疡急性发作（有时为痉挛剧痛） 急性胃肠炎（腹痛呕吐腹泻症状） 病毒性肝炎肝癌（右上腹痛要小心） 蛔虫性肠梗阻（如蛔虫太多，高热，驱虫药量不足等易肠痉挛腹痛，青年人多见尤为儿童，有蛔虫证据，脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心，呕吐，可以有肠梗阻症状） 肠痉挛（小儿多见，常在下午尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品 VitK3 等。 2 胸部疾病： 带状疱疹（811 肋间神经，阵发刺痛，剧痛或烧灼样，电击样痛。不发热，无恶心呕吐，疼痛沿肋间神经走行，脊柱旁，腋中线，胸骨旁可有压痛，向患侧曲时疼痛加剧。 ） 基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部体征不明显而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不拒按胸膜 炎可及摩擦音，必要时重复胸片检查。 ） 肺栓塞（除心肺表现外还可以有严重腹痛，腹胀，肝大发热等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰，心电图示：1 导联 S 波加深，3 导联 Q 波明显。PaO2 下降。 ）心肌梗死：（尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛，心胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺 炎（尤为坏死性，都有血压下降，但胰腺炎常有 Hb 进行性下降） 。心梗多大于 40 岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽 剧痛流汗但无辗转不安。故 40 岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检查。 ）急性右心衰：（肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误 为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显，尿量明显减少。 ） 急性心包炎：（56以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低 远，心界大，颈静脉怒张，奇脉，心电图表现，X 线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。 ） 引起急腹症症状的感染性疾病 急性肠系膜淋巴结炎：（较剧烈，右下腹痛，多先有上感或肠炎史，压痛点广泛且偏脐部，不固定，少数可及肿大淋巴结，呕吐少见，进展慢，压痛不剧烈与患儿高热， WBC 上升不相符。先发热后腹痛，但幼儿阑尾炎早期也可发热（易误为阑尾炎） 。 急性肾盂肾炎：（寒热，头痛，有膀胱刺激症状，多数人有恶心呕吐腹泻，有肾区叩击痛，尿培养阳性。 ） 胃肠型疟疾：恶性疟，间日疟可有腹痛，多伴呕吐，常有寒热腹泻，末稍血有疟原虫，抗疟后可迅速缓解，可实验性治疗。 ） 流行性出血热：（40有腹痛，呕吐，临床上有头痛，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。10易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。特 有体征：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部） ，常在病后 23 天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。 血常规中白细胞早期正常 23 天可以升到 23 万，早期 GRA 上升，45 天后淋巴细胞上升，PLT 早期下降。王素琴报道发热期有口腔粘膜出血点，PLT 锐降以后随疾病 转归又锐升，即可诊断早期出血热。应反复查血常规尿常规。 引起急腹症症状的代谢障碍性疾病 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：（代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰 腺炎，肠梗阻，即：糖尿病性伪急腹症。但有糖尿病史，先有呕吐后有腹痛且不固定，呼吸深快，有酮味，常同时有酸中毒昏迷，且尿血常规有改变，CO2CP 下降明显。临 床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有 1，失水明显但尿量多 2，失水或酸中毒不易纠正 3，有腹膜炎表现但难以用炎症解释者要小心，及时查血尿常规及血糖。但要注意 DKA 可以合并真性急腹症。 ） 尿毒症 uremia。 血钋啉病：皮肤表现，腹痛，神经精神症状三大表现。急性间歇性最常见，特征为急性剧烈刀割样腹痛，位置不定，一天数次或数天一次，伴有呕吐为咖啡样物。剧烈腹痛 与体征不符。发作持续时间长，无放射，如时间很短且能完全缓解者不是本病。伴心动过速者 80，伴体位性低血压者 3040，也常有精神症状如哭笑无常，抽搐，晕厥， 四肢麻木。临床上对腹痛不止原因不明女性，常规尿？原试验阳性，尿色红但无红细胞和血红蛋白。PBG 尿？原和ALA 可以确诊。患者小便爆晒后呈葡萄酒色。要 注意排除继发？病，如严重肝病多种血液病，铅砷磷硒中毒，服用巴比妥类磺胺类氯霉素苯妥英钠等药物者尿中粪？可以阳性，但 PBG 阴性。三大常规多无异常。 引起急腹症症状的变态反应性疾病和自身免疫性疾病 腹型风湿热：侵犯心脏和关节为主，伴发热，皮疹和皮下小结，6有腹痛，特别是小儿，有时以急腹痛首发。易误为阑尾炎，心包炎心衰时易误为胆囊炎。常在扁桃体炎后 13W 出现腹痛，可同时或先后出现高热心肌炎皮下小结环行红斑，白细胞上升，血沉快，压痛不固定，无腹膜刺激征，抗 O 升高，可有房室传导阻滞等心律失常，心动过 速与体温和病情不符。抗风湿药有效。 腹型荨麻疹：少数人腹痛先于风团出现，极少数有腹痛无风团，更易误诊。常全身皮肤出现风团，搔痒，突发阵发腹痛，上腹喜按，压痛明显但无肌紧张无反跳痛，常反复 发作，白细胞及记数正常。解痉治疗效果差，用肾上腺素很快缓解，可疑者 0.1肾上腺素 0.51ml 皮下注射，可短时间缓解，但高心，心律失常忌用。 腹型过敏性紫癜：即出血性毛细血管中毒症，许亨紫癜。表现为皮肤紫癜，粘膜出血，关节炎，腹痛，肾炎。分为皮肤型，关节型，腹型，肾型四种，其中腹型 25，合 并有腹型 70。腹型表现为急性剧烈腹痛，恶心呕吐，便血呕血，腹泻，甚至腹膜炎。肠壁渗血和平滑肌痉挛是腹痛原因。近期上感，食物如奶鱼虾蛋，药物如青霉素链霉 素氯霉素，水杨酸类，苯巴比妥，磺胺类，解热止疼药，寄生虫，植物花粉过敏者要小心。多见于 37 岁，也可见于成人，男性较多，多先为隐痛，以后为阵发绞痛，可伴 呕吐腹泻黑便，疼痛多在脐周或上腹部，有时遍及全腹，有时不固定，严重程度与体征不符，症状更明显。症状和体征可反复出现，可见紫癜，束臂试验阳性，血嗜酸性细 胞增多，解痉药物效果差，试用皮质激素迅速缓解。对小儿腹痛和便血者要小心。 引起急腹症症状的内分泌疾病 慢性肾上腺皮质功能不全，甲亢，甲旁亢，席汉病尤为危象时。 引起急腹症症状的神经精神疾病 腹型癫痫：大脑异常放电的部位和范围可致腹痛，发作时常伴有呕吐，614 岁学龄儿童多见，由于缺乏抽搐和多无暂时的意识丧失易误为肠痉挛，肠蛔虫病，阑尾炎，甚 至穿孔。见有重复性发作性短暂性剧烈腹痛，突发突止，多小于 1h，且体征不明显者要小心。发作时以自主神经系统的症状为主，如晕厥，流涎，出汗，面色苍白或潮红或 青紫，吞咽咀嚼障碍，一般无意识障碍和抽搐。剧痛但多无发热且白细胞多正常。解痉药无效，抗癫痫药有效。多有家族史。脑电图为诊断主要依据。 脊髓痨：20有胃肠危象，闪电样腹痛呈腰带样分布，伴呕吐出汗心动过速，有深部感觉缺乏，膝腱反射消失。ArgyllRoberston 瞳孔？为特征。 脊神经病变：腹壁烧灼样痛且轻触即痛。炎症或肿瘤累及脊神经时可有剧痛，常有腹壁皮肤过敏。 引起急腹症症状的结缔组织病 SLE：半数有剧烈腹痛，呕吐，腹泻，多为免疫复合物沉积致血管炎血管栓塞导致腹痛。常伴有多脏器损害表现，发热，皮疹，关节痛，胸腔积液，心肌炎，肝脾淋巴结肿 大，肾脏损害，闭经或失调。红细胞，白细胞，血小板明显下降。IgGIgM 升高。抗核抗体阳性。皮质激素治疗有效。 结节性动脉周围炎：为全身病，坏死性中小动脉炎。6070有腹痛表现，中年以上多见。常有慢性低热，多汗，乏力，肌肉关节酸痛，纳差等一般结缔组织病的表现。三 分之一有皮肤损害，多形性，以结节多见，黄豆大小，沿动脉排列，有疼痛，有压痛。白细胞明显升高，三分之一嗜酸性细胞升高，可有贫血及血沉升高。可有血尿蛋白尿 管型尿。IgAIgM 升高。活检可以确诊。如病变累及胃肠中小动脉，可致溃疡甚至穿孔，有腹痛便血呕吐表现，累及阑尾胰腺胆囊肝脏时有相应表现即阑尾炎胰腺炎胆囊炎 肝坏死。 脂膜炎：极易误诊。反复发作皮下结节，斑块，多见于四肢，臀部，及躯干，为成批出现，大小不一，较硬，呈粉红色，与皮肤粘连，少数结节可以坏死，流出脂状物，不 化脓，消退后局部皮肤有萎缩凹陷，色素沉着。每次发作持续 1数月，间歇后再发，类似回归热发作形式，故称回归热型结节型非化脓性脂膜炎。皮损发生时常有高热， 乏力，关节痛，淋巴结肿大，心律失常，心衰。皮损活检可以确诊。必要时应用肾上腺皮质激素，如缓解可考虑诊断。 引起急腹症症状的中毒性疾病 铅中毒：慢性铅中毒腹痛更突出。常在便秘数日之后发作，突发脐周或脐下方阵发性剧烈绞痛，几分钟或数小时发作一次，常有恶心呕吐。有与铅接触史如铅酒壶含铅器皿 煮酸性物铅作业含铅中成药黄丹，喜按，无固定压痛点。齿龈铅线：牙龈边缘距游离龈 1mm 的灰白色线条。薄白苔，不象阑尾炎的黄厚苔。皮肤黄白即铅黄白。24 小时尿 铅 0.08mgL。网织红细胞大于 1.42。嗜碱性粒细胞大于 0.8。 其他中毒：铊中毒，氯化钡，毒菌？，巴豆油，白果，发芽马铃薯，亚硝酸盐类，河豚，蟾酴？中毒。 总之，常见非外科疾病致腹痛的病种在外科医师头脑中应该有一张图谱！ 小儿急腹症 特点：年龄：新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪高位闭锁。如呕吐并腹胀 但无胎粪肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦肥厚型幽门狭窄，肠旋转不良。812 月肥胖者突发哭闹肠套叠。23 岁阵发哭闹呕吐 粘连梗阻或嵌疝。45 岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。 ）呕吐不一定表明腹部有病。小儿肠系膜较长易发生扭转套叠疝。新生儿胃肠道均充气，稍大儿仅胃 结肠充气，小肠无气体。新生儿小肠无气或稍大儿小肠有气可能为病态。小儿急腹症多以小肠病变为主，如套叠，急性坏死性小肠炎，蛔虫梗阻，嵌疝，麦克尔憩室炎症出 血穿孔等。小儿易有渗出性腹膜炎（肠壁渗出） 。多表现为剧烈哭闹呕吐排便异常等。新生儿喷射性呕吐不含胆汁幽门肥厚，含有胆汁肠旋转不良。腹痛伴有下列情 况多为内科问题：1 上感咳嗽起病无明显腹部体征 2 阵发不规则痛排便正常 3 急性腹痛腹部软无包块，无肠型。 原发性腹膜炎：经过血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，210 岁多见。儿童患有肾病肝病有腹水时易发生。三分之二为溶血性链球菌，其次为大肠杆菌。特点：肺炎球菌性腹膜 炎，起病稍缓，56 岁女性多见，由外生殖器感染引起；链球菌性腹膜炎，发病急，小于 5 岁男孩多见，多有上感史。腹痛常突然发生，剧烈，很快至全腹，下腹部明显者 多为肺炎球菌性。呕吐多频繁。腹泻：半数 10 余小时后出现，但是少有血。多数有尿频。全身情况差，脱水，高热。压痛广泛，有移动性浊音，指检有触痛，无肿块。可以 腹穿涂片培养，血常规，血培养，CO2CP 明显下降，尿常规。临床上对腹痛剧烈，呕吐频繁，水样泻，伴脱水，酸中毒且腹部广泛压痛者要高度怀疑。涂片发现 G 阳性菌 原发性腹膜炎可能性大，涂片发现 G 阴性菌最好手术探察。一般仅一种致病菌，此与继发者不同。鉴别诊断：阑尾炎。肠伤寒（腹痛多起于右下腹，早期全身反应不明 显，体温多小于 38 度，白细胞多小于 2 万，X 线可见游离气体） 。右叶肺炎（也可以有腹痛腹泻呕吐腹胀。但有呼吸系统症状，腹部无固定压痛点，X 线可见肺部病变） 。 婴幼儿阑尾炎：1012 岁多见，小于 3 岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心 呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于 38 度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐 和持续腹泻可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之 不理说明余腹无压痛。查体压痛点比成人高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动） 。要重复检查（就诊时，查血后，入院后） ，三次一致，可以确认，如果有一次无 压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以 10水合氯醛口服，1 岁 810ml 每次，3 岁 1215ml 每次。查体看：浅层肠形有无，中层腹膜刺激征，深层深压痛。 指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑尾炎。随诊观察很重要。可以用 B 超。鉴别：急性肠系膜 淋巴结炎（一开始即有高热，常有上感，咽红，扁桃体炎等） 。急性胃肠炎（有饮食不洁史，呕吐多，肠鸣音亢进，而阑尾炎腹泻次数少，常为糊状，少有水泻） 。肠蛔虫病 （无肌紧张，可以有肠梗阻表现。小心可以同时有阑尾炎发作） 。原发性腹膜炎（急剧，全身反应重，体温高）胆道蛔虫。肺炎。 胆道蛔虫：嫌酸喜碱。进入胆道感染，胆道破溃穿孔，胆道出血，肝脓肿，结石形成，胰腺炎等。腹痛骤发，可以反射至右肩，辗转不安，大汗，面白，剧痛，为钻顶 样特殊感觉，十分钟左右缓解，发作缓解无规律，间歇时可痛可不痛，常呕吐胃内容物或胆汁或蛔虫（也可有便蛔史） ，剧痛但体征轻为其特点。出现合并症时有其相应的表 现。白细胞上升，嗜酸性细胞上升，粪中可找到蛔虫卵。胆道造影，ERCP，十二指肠镜，B 超可有帮助。诊断三条：1 突发剧烈绞痛，恶心呕吐。2 自行缓解，痛止如常人。 3 发作时局限压痛，但无肌紧张。90符合。鉴别：胆石症（压痛明显而蛔虫只在剑突下偏右有深压痛） 。急性胰腺炎（持续剧痛，带状反射） 。急性肠梗阻（尤为有吐蛔虫 史者易误为胆道蛔虫病，但肠鸣音亢进，有肠形，无放射痛。低位梗阻腹胀，高位梗阻呕吐明显） 。急性胃炎（呕吐频繁而剧烈，但吐后轻松） 。 蛔虫性梗阻：210 岁多见，回肠末端多见。扭曲成团及肠痉挛致梗阻和由于重量关系及剧烈蠕动致肠扭转腹痛。脐周阵发痛，间歇如常人，常伴有呕吐。可见肠形及 可扪及包块。胃内若有蛔虫，可有频繁呕吐，可为血性或咖啡样物。时间长不缓解或有扭转绞榨征象。X 线有时可见成团虫体阴影，有时可见孤立肠袢或孤立大的液平。 发病前常有驱蛔不当史。与肠套叠鉴别：多小于 2 岁，而回肠性梗阻多达于 3 岁。肠套叠多有血便，右下腹或升结肠部位单发包块，而蛔虫性梗阻多为多发包块，脐周多见， 压之可变形。 肠套叠：80小于 2 岁的肥胖儿，410 月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。成人多为憩室肿瘤息肉等。回盲型多 见占 90。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化） ，有间歇期，2060 分。腹痛开始后不久呕吐早期较频， 吐乳汁胃液胆汁粪水（渐近过程） ，病後 46 小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手 可扪及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。B 超对肠套叠也有重要意义，96.7，铜线征， 靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。Fevre 公式：1 阵发腹痛加腹块肠套叠 2 阵发腹痛加呕吐加直肠内血便肠套叠 3 阵发 腹痛加 X 线透视有套叠阴影肠套叠。价值较大。鉴别：菌痢（夏季多见，开始即有感染和中毒症状，而套叠后期才有。腹痛不如套叠剧烈。本病便血为鲜红胶冻样，较频， 有粪质，而套叠粪质少。本病无腹块） 。急性肠炎（病初有发热和中毒症状，血便为血和粪相混，有臭味） 。急性坏死性肠炎：（以腹痛便血表现为主时易误诊。大量便血， *臭味，暗红色，无粪质。早期即发热，无腹块） 。阑尾周围脓肿：（多无便血，小于 2 岁少有阑尾炎） 。蛔虫梗阻：（多大于 3 岁，无果酱样血便，腹块可为多个） 。腹部 紫癜病（Henoch 病）：（多见于 5 岁以下，可有腹痛呕吐便血，但还有皮疹，关节痛，血尿，无腹块。但是有时可并发肠套叠） 。盲肠或升结肠癌。肠结核（增殖型） 。肠系 膜动脉栓塞。 急性坏死性肠炎：主要累及小肠，以小肠广泛出血坏死为特征，被认为是肠道化脓性感染。也有人认为是 C 型产气荚膜芽孢杆菌产生毒素所致。也有人认为与变态反应有关， 即与过敏有关，感染是继发，即先有肠壁血循障碍和局灶坏死。714 岁多见，农村多见。多呈节断分布，病变肠管与正常肠管分界清楚。肠壁充血水肿甚至溃疡坏死， 肠腔积气，暗红，恶臭，血性液体和坏死物质，肠系膜广泛水肿，淋巴结肿大，肠管表面有纤维素渗出并互相粘连，腹腔内有混浊或血性液体。腹痛多为首发症状（90） ， 多突发，多阵发或持续伴阵发加剧，多在脐周或上腹部，多 13 日后加重。腹痛开始后不久有恶心呕吐可吐粪汁或咖啡样或血水样物。开始为黄稀便，后呈蛋花样便， 12 天后赤豆汤样或果酱样便，血量多少不定，常有特殊腥臭味。注意婴幼儿常无明显血便或出现较晚，要小心。12 天后有全身中毒症状，高热面白厥冷。早期脐周或上 腹部压痛轻，与剧烈腹痛不相符。大多有腹胀，早期肠鸣音亢进，晚期减弱。坏死时有腹膜炎表现。症状出现机率：腹部压痛 97，腹痛 93.6，便血 80.7，呕吐 76， 腹胀 64，腹泻 56.7，腹肌紧张 36.9，肠形 10.5。白细胞升高至 1.54 万，有中毒颗粒，K，Na，Cl 下降，CO2CP 下降，粪检见大量红细胞。无明显腹胀可以腹穿。 X 线有提示：大小不等液平，局限积气，肠间隙增宽，坏死后可有游离气体。发病规律：腹痛血便中毒休克。对于突发中上腹痛，阵发或持续伴阵发加剧，有腥臭血水 样便或果酱样便，且中毒休克很快出现者要考虑诊断。本病五种类型：1 肠炎型（以腹泻为主，早期便血不突出，粘膜及粘膜下层充血渗出，年幼多见，易误诊。 ）2 便血型： （粘膜及粘膜下层坏死）3 肠梗阻型：肌层水肿出血坏死，肠管僵直，似肠梗阻表现。4 腹膜炎型：病变至肠管浆膜层，毒素外渗甚至穿孔，症状重，常伴休克。5 中毒休克 型：广泛坏死出血者。 新生儿婴幼儿小肠结肠炎：早产，窒息，感染（肺炎，败血症） ，硬肿症，腹泻多为诱因。特点：1 起病慢，病初缺乏高热等中毒症状，而表现为精神差，面白。2 胃肠道症 状：依次为腹泻便血腹胀呕吐，便血和腹胀可衡量病情轻重。3 易误诊：早期症状体征不明显。以腹泻为主易误为婴幼儿腹泻，腹胀时易误为败血症或其他感染所致 中毒性麻痹。肠道出血也缺乏特异性。4 病死率高。5X 线是重要手段：肠壁积气发生率最高，表现为肠间隙宽，出现细条状或囊状或环状透亮影。肠袢固定扩张，腹腔积液。 门静脉充气，重病人呈树枝状透亮影。极易误诊：1 肠扭转：多在改变体位时发生，而坏死肠炎多在进食生冷或不洁饮食后发生。肠炎感染症状出现早。肠扭转的便血量少， 色黑，与坏死肠炎本质不同。2 急性腹膜炎：多无特殊血便，原发者常有上感及前驱症状，继发者常有原发病表现。3 急性肠套叠：多小于 2 岁，发病急血便多在发病 412 小时出现，便血次数和量较肠炎少，早期无感染表现。4 急性菌痢：肠炎以腹泻便血为主时易误诊。但菌痢有里急后重，便中有大量白细胞，呈脓血样。而坏死肠炎有特殊 臭味。5 急性胃肠炎，急性阿米巴病，消化道出血，胆道出血，克隆病急性期。 妇产科急腹症 简述急性盆腔炎有经期不卫生流产分娩生殖道手术史。宫外孕可有慢性输卵管炎史继而有不孕史。卵巢囊肿蒂扭转有下腹部肿块史，有反复局限腹痛且可自行缓解史，可有 反射性呕吐，开始阵发加剧坏死后持续腹痛，可有腰背部大腿反射痛，下肢向腹部屈曲可减轻疼痛。经期有上感或性生活史可为急性盆腔炎诱因。卵巢滤泡破裂多在排卵期 （1218 天） 。黄体破裂多在周期的最后一星期。盆腔炎腹痛同时常有寒热，炎症累及盆腔腹膜时可有腹膜刺激征，阴道内有灼热感，有宫颈举痛。短期闭经后不规则阴道 流血并有蜕膜管型排出者为宫外孕，腹腔出血积聚子宫直肠凹陷可有便意，肛门下坠感，查体反跳痛比压痛更明显，常有宫颈举痛，摇摆痛。 急性盆腔炎：链球菌，大肠杆菌，厌氧菌多见。多为下腹剧痛，常两腿屈曲。附件炎痛多在单侧或双侧下腹部。子宫内膜炎或宫颈炎痛在下腹正中，并发盆腔炎痛在整个下 腹部，向大腿两侧放射，可有膀胱刺激征，结肠受刺激时大便带血，脓，黏液等。盆腔炎可并发败血症，卵巢脓肿，盆腔脓肿，体温可达 39 度或更高。压痛明显而肌紧张较 轻。阴道分泌物增多， （链球菌感染流出稀血性分泌物，生产后流脓性褐色分泌物，混合感染有臭味。 ）鉴别：阑尾炎（盆腔炎压痛点位置较低.肌紧张轻，常白带多。 ）卵巢 囊肿扭转（盆腔炎以感染为主，扭转以突发剧痛为主，如无坏死体温不高。 ）输卵管妊娠破裂（全腹压痛一侧更明显，妇检子宫有飘浮感）卵巢滤泡或黄体破裂（前者在排卵 期后者在月经中期以后。 ）急性肾盂肾炎。 出血性输卵管炎：腹痛和出血为主要征象。炎症渗血突破粘膜到管腔伞部入腹。多有不孕和结扎史，放环史，宫外孕史，近期人工流产史（多两月内） 。多为青壮年。 突发下腹痛，停经，阴道出血，肛门坠胀，伴发热和呕吐，出血量多小于 200ml，少数 600800ml。白细胞中性粒细胞升高。与宫外孕十分相似，但多有流产史，月经后多 无性生活史，无附件炎史。出血为炎症结果，不如宫外孕病情急。感染症状比宫外孕早，开始即有发热白细胞上升，而异位妊娠多两天后发热。如果能确诊输卵管炎可先保 守治疗，不能排除宫外孕应探察术。 异位妊娠：多见输卵管，腹腔，卵巢妊娠三种，其他少见。多在有一段时间不孕后发生。常有慢性输卵管炎，子宫内避孕器放置史。女性绝育术后即输卵管结扎后可以发生 宫外孕（结扎失败） ，要极其小心，不可忽略，多在术后 23 年发生。输卵管妊娠可破裂可流产可腹腔妊娠，与子宫内妊娠一样有子宫的变化。80闭经后有不规则阴道流 血可有胎膜碎片或管型排出，病人能说出腹痛的具体时间或加剧的具体时间和部位。10患者出血多可上流刺激膈肌肩胛部放射痛（Danforth 征，平卧时明显） 。可伴恶 心呕吐，尿频，有便意，有肛门下坠感。反跳痛大于压痛是其特点。脐部皮下脂肪少，无肌层，腹膜筋膜与皮下有交通，腹内血液渗入皮下呈蓝色Cullen 征。子宫有飘 浮感，摇摆感。诊断时注意问题：1 生育年龄急腹痛，先排除妇件肿瘤后考虑宫外孕。2 多伴贫血和晕厥，有阴道不规则少量流血但与贫血程度不符。3 结扎术后也要小心。 鉴别：1 易误为先兆流产或不全流产（如都可有下腹痛，蜕膜排出，不规则出血） ，但流产阴道流血多，腹痛轻，无腹膜刺激征，子宫大小与月份相符，宫颈无举痛，宫旁无 包块。2 输卵管炎，多先有感染发热后腹痛。3 阑尾炎少有休克。4 卵巢出血，时间是关键！无停经史。5 急性盆腔炎。6 囊肿扭转，无内出血表现，检查时腹肌较紧张。7 输 卵管扭转，下腹部阵发剧痛，无发热，合并积水可及肿块，大多剖腹才能确诊。8 肠扭转，持续腹痛阵发加剧，无停经无阴道流血。 卵巢囊肿扭转：中等大小，蒂长，内容物重量不均者易扭转。大于 180 度有症状。扭转周数越多，症状越明显。可以放射至同侧腰背，下肢。有反射性的恶心呕吐。体温 24 小时后可上升。下腹部肿块因囊内水肿，渗出增多可以逐渐增大。鉴别：1 阑尾炎，转移性早期疼痛多不剧烈，而扭转开始即为剧痛 2 阑尾周围脓肿，位置高一些，而扭转 多在髂窝处界清而光滑，宫颈摆痛明显，炎症表现不如阑尾炎明显。3 宫外孕，扭转无阴道出血，无休克，且子宫大小正常（自己写：一例妊娠两月合并扭转者） 。4 输卵管 积水扭转，常有下腹痛，不孕史（慢性输卵管炎） ，常有泌尿道刺激症状，可有子宫出血。5 急性盆腔炎，腹痛不如扭转突发和剧烈。早期即有体温升高。 子宫内膜异位症：可异位在宫内肌层，也可在宫外。异位于卵巢最多 80，最终形成巧克力囊肿，可以破裂。常有不孕和痛经史，常在经期出现急性腹痛，甚至破裂，但破 裂不一定都在月经期。 泌尿道疾病： 膀胱疾病：难产时可造成膀胱底部坏死膀胱阴道瘘。放射也可致膀胱损伤。膀胱破裂可在腹膜内外。尿外渗可继发感染。导尿顺利，清亮尿液尿道不完全断裂或无 损失。导出少量血液尿道全断后插入血肿或膀胱损失。不能导入完全断裂或前列腺肥大。可以从导尿管注入造影剂，可见外渗。如注入空气可见游离气体 腹膜内破裂。 急性尿潴留：妊娠子宫，处女膜闭锁，阴道积血，婴幼儿肠道内粪块等都可致尿潴留。阿托品，6542，普鲁苯辛，氯丙嗪，抗组织胺药也可致尿潴留。高热，昏迷，自主 神经功能紊乱，癔病，低血钾等可为诱因。指检可发现肿瘤或粪块或男性前列腺（如肥大可见中央沟消失，可按摩而治疗） 。急性尿潴留要与尿闭鉴别。 肾损伤：8090血尿。如血尿突止血块堵塞肾盂或输尿管可能致肾绞痛。腹膜后积血积尿恶心呕吐，肠麻痹。小心合并脑胸腹骨等合并伤。 输尿管损伤：盆腔手术，全子宫切除术，宫颈放射，经输尿管操作等可致损伤。输尿管结扎积水萎缩无症状。如坏死可 35 天出现尿外渗。注意输尿管阴道瘘和膀胱 阴道瘘鉴别（阴道塞纱布，膀胱注入美兰，如无兰染，可否定膀胱阴道瘘） 。 肾结石，输尿管结石：结石在输尿管下段时膀胱刺激症状。95结石 X 线上显影。要与胆囊炎胆石症，阑尾炎（有输尿管结石痛多在腰部，多突发，开始即为剧痛，有 放射痛，可有尿路刺激症，一般不发热，右下腹深压痛与体征不符。尿中有红细胞）鉴别。临床上遇有泌尿道感染者就要想到可能有梗阻，幼年为先天性疾病，青年为结石， 老年为肿瘤。 急性胰腺炎： 胆石移动学说。胆石性胰腺炎大便中 90找到结石，无胰腺炎的胆石症中 10大便中可找到结石。药物可致急性胰腺炎，如：呋塞米等利尿剂，磺胺类，激素，水杨酸，对 乙酰氨基酸，吲哚美辛，异烟肼，利福平，西米替丁，苯乙双胍，硫唑嘌呤，泛影葡胺。避孕药，抗凝药等。甲状腺术后前列腺术后，脑术后可会发生胰腺炎。胃胰胆术后 更会发生。腮腺炎病例 15可伴胰腺炎（自己写：是否比例太高了） 。 休克原因：1 坏死胰腺释放缓激肽，组胺，其他活性物质小血管扩张，大量液体渗入腹腔 2 血液浓缩，血栓形成肺栓塞右心衰心源性休克。3 冠状动脉栓 塞急性冠状动脉供血不足和供氧不足心源性休克。4 水电解质酸硷平衡紊乱，中毒。 有关 ARDS： 27 天出现，毒性物质作用于肺泡表面活性物质所致，提示病情严重。常表现为发热呼吸困难紫绀，PaO2 下降，持续低血钙。 有关心功能：可受产生的心肌抑制因子所损伤，以及冠状动脉痉挛而受损而功能不全，以及产生肺水肿。 急性肾衰：多在前五天发生。休克致肾小管坏死，毒性产物损伤肾，DIC 等是肾衰原因。 胰性脑病：1025有神经系统症状如谵妄，头痛，怕光，幻听，幻视，精神错乱，颅内高压。癫痫样发作，模糊。多在病後 35 天，可伴脑电图异常，可有脑膜刺激症及 视乳头水肿。死亡率高。 DM：血糖如显著升高考虑胰腺广泛坏死累及 B 细胞，多为一过性高血糖。 临床表现： 常自觉上腹部腰背部束带感。 如早期发生休克，提示胰腺大片坏死胰卒中。 呕吐：80起病即有呕吐，反射性。次数多者坏死性，次数少者水肿性。呕吐物含有血液时提示有消化系统并发症。 腹胀水肿性者轻，而坏死性者重。 血钙下降常在第 25 天，可历时两周。 第 2，3 天可出现脐部兰棕色淤斑Cullen 征，两侧腰肋部也可以有GreyTurner 征（宫外孕也可以有） 。 血液浓缩，红细胞压积可大于 50。血淀粉酶 68 小时升高，24 小时达峰值，维持 4872 小时后下降。尿淀粉酶 1224 小时升高，维持 12 周。持续不下降或下降后又 升高提示又并发症。 X 线：胸片（膈肌升高，可有胸腔积液） ，腹部平片（邻近胰腺的胃十二指肠横结肠扩张，肿大胰头大于胰体尾左宽右窄的软组织致密影小洋号征，也有胰体尾大于 胰头倒小洋号征，半数可见。 ） 腹水呈紫红棕色，淀粉酶大于 1500 单位，腹水容易抽出，量大可能是坏死性。 诊断关键在于：1，急性上腹痛，一般解痉剂无效或早期伴有休克要想到。2 胆源性胰腺炎，女性多见有慢性胆石症史，腹痛多在右上腹，向右肩右肩胛角放射。持续剧 痛，解痉剂无效。腹痛后有恶心呕吐发热。常伴有阻黄。3 了解特殊类型胰腺炎特点，无痛性胰腺炎（老年，以