影像(临床医学专业)

一、绪论 医学影像学=影像诊断学 +介入放射学 CT：X 线计算机体层成像 MRI：磁共振成像 ECT：发射体层显像 SPECT：单光子发射体层显像 PET：正电子发射体层显像 PACS：picturesque archiving and communicating system 图像存档与传输系统 DSA：数字减影血管造影技术，运用数字技术消除骨和软组织影像，使血管清晰成像的技术 1.X 线 四大特性：穿透性，感光效应，荧光相应，电离效应 设备组成：X 线管，变压器，操作台，检查床 数字 X 线成像：计算机 X 线成像，数字 X 线荧光成像，平板监测器数字 X 线成像 X 像的特点：从黑到白的不同灰度的影像组成，属于灰阶图像，通过不同灰度的来反映人体生理或病例的组织结构 对比剂（造影剂）对于缺乏自然对比的组织或器官，通过引入密度低或者高的物质使之产生对比而清晰成像 高密度对比剂：碘剂和钡剂 低密度对比剂：气体（较少用） X 线优缺点：不能发现一些病变，在一些疾病诊断上不如 MRI 和 CT，但是经济、简单、成像清晰，仍是使用最多和最基础的影像技术 主要应用：胃肠道、骨肌系统、胸部 2.计算机体层成像（CT ） CT 图像：一定数量和灰度的像素按照矩阵排列所组成的灰阶图像，单位是 HU（-1000-+1000HU ，水是 0HU） 普通 CT 扫描=平扫+ 对比扫描+ 造影扫描 优缺点：具有高的密度分辨，对于中枢系统、呼吸系统的诊断价值较高，但是 1、对人体辐射量大；2 、CT 增强检查需要碘剂，对碘过敏的不能 使用；3、对脑组织、软组织等的分辨力不如 MRI；4、不能任意方位成像 主要应用：中枢神经系统、肺和纵膈、耳鼻眼喉咽等 3.超声 超声：指振动频率在 20000 赫兹以上的声波 四个特点：1、指向性；2、反射、折射、衍射；3、衰减和吸收；4、多普勒效应 优缺点：无创伤、无痛苦、无辐射、无对比剂，但是易受皮下脂肪和气体的干扰，所反映的器官或组织阻抗差有规律性而无特异性，伪影较多， 显示范围小 主要应用：软组织器官的病变 4.MRI 原理：人体内的大量质子在磁场脉冲的激励下发生核磁共振现象，产生磁共振信号，通过信号采集和计算机处理而获得重建断层图像的技术 图像性质：多参数的灰阶图像（T1，T2，质子密度） 流空效应：流动的液体，比如血管中的血液，在成像中采集不到信号而呈现无信号的黑影 MRI 对比增强效应：顺磁性物质作为对比剂可以缩短周围质子的弛豫时间 优缺点：对病变显示的敏感性高，但是对诊断的特异性不满意，同时 1、对钙化显示不满意；2 、对肺的显示不佳； 3、胃肠道检查很少用到； 4、带有心脏起搏器的患者无法使用；5 、对重症监护的病人无法使用； 6、扫描时间长，对胸腹检查受限；7、设备昂贵，费用高，普及有困难。 主要应用：脑和脊髓疾病，乳腺疾病 影像诊断的三情况：明确诊断，排除某些疾病，可能性诊断 诊断思想：全面观察，具体分析，结合临床，综合运用 二、骨肌系统 骨骼：长骨，短骨，扁骨，不规则骨 基本病变： 1.骨质疏松：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机物和钙盐都减少，但是比例成就是正常表现：骨密度减低，骨小梁变 细、减少、间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象 2.骨质软化：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少表现：骨密度减低，骨小梁和骨皮质边缘模糊，骨骼变形，可见假骨 折线 3.骨质破坏：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失表现：骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损 4.骨质增生硬化：一定单位体积内骨量增多表现：骨质密度增高，伴或不伴有骨骼的增大。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密 5.骨膜增生：骨膜受刺激，骨膜内成骨细胞活动增强引起的骨质增生表现：早期呈细线状，致密影继而增厚呈线状、层状或花边状。其厚度 与范围同病变发生的部位、性质和发展阶段有关 骨膜三角（Codman 三角）已形成的骨膜新生骨可以被破坏，破坏区两侧的残留的骨膜新生骨呈三角形 6.骨质坏死：骨组织局部代谢终止，坏死组织成为死骨表现：骨质局限性密度增高 疾病诊断 1.骨折： 骨折线：于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位；严重骨折骨骼常弯曲、变形；嵌人性或压缩性骨折骨小梁紊乱， 骨密度增高，而看不到骨折线 骨折断端内外、前后、上下的移位称为对位不良，成角（骨折端纵轴形成不等的交角）移位称为对线不良 骺离骨折：儿童长骨骨骺未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离 青枝骨折：儿童骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹 陷或隆突。 Colles 骨折：伸展型桡骨远端骨折，指桡骨远端 2-3cm 以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突 骨折 肱骨髁上骨折，多见于儿童，骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，骨折远端多向背侧移位 股骨颈骨折：多见于老年，可发生于股骨头下、股骨颈中和基底部，常有错位和嵌入，头下骨折愈合缓慢，常缺血性坏死 2.化脓性骨髓炎 骨髓、骨骼和骨膜的化脓性炎症，以长骨多见，病原菌是金黄色葡萄球菌， 急性化脓性骨髓炎：症状红热肿痛高烧，X 线表现：软组织肿胀，骨质破坏，骨质增生（骨破坏周围密度增高） ，骨膜增生 慢性化脓性骨髓炎：急性化脓性骨髓炎得不到及时而充分的治疗可能转化为慢性，X 线表现：骨破坏周围广泛增生，髓腔变窄甚至消失，骨外膜 增厚，骨干增粗，外廓不整 3.骨结核 起病缓，局部有肿痛，功能障碍，血红细胞沉降率降低 以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，有渗出、变质、增殖三种病变。 X 线表现：骨质破坏、骨质疏松和局部软组织肿胀 4.骨巨细胞瘤 局部肿痛，压痛，较大肿瘤可致皮肤发热、静脉曲张 常发病于股骨下端、胫骨上端、桡骨下端 X 线表现：肿瘤呈偏心膨胀性生长，皂泡状透亮区，病灶可跨过关节至附近骨骼发病。肿瘤的边缘一般无硬化现象，与正常骨组织的界限可以很 整齐或呈羽毛状逐渐过渡。 5.骨肉瘤 局部进行性疼痛，肿胀与功能性障碍，局部皮肤温度升高和浅静脉怒张 间叶组织恶性骨瘤，常发病于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端，有成骨型、溶骨型和混合性 X 线表现： 成骨型：以骨瘤形成为主，为均匀骨化影，早期骨皮质完整，以后被破坏，骨膜增生明显，软组织多有骨瘤骨，无骨小梁结构。 溶骨型：以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成，骨膜增生易被破坏形成 codman 三角，软组织中大多无新骨生成。 混合型：成骨与溶骨程度大致相同，可见骨瘤骨，不同程度骨膜增生。 三、呼吸系统 人为地可以将两侧肺野划分成上、中、下野和内中外带 肺纹理：充满气体的肺野中可见自肺门向外呈放射状分布的树枝状影，由肺静脉、肺动脉组成，主要是肺动脉，也有淋巴管、支气管和结缔组织 参与。 基本病变 1.阻塞性肺气肿：因支气管部分阻塞造成活瓣作用，吸气时扩张充气，呼气时空气不能呼出表现：透明度增加，肺纹理稀疏，纵膈移向健侧， 病侧横膈下降，晚期胸廓前后径增大，肋间隙增大，横膈低平，心影狭长垂位心。 2.阻塞性肺不张：支气管完全阻塞，肺内气体被血液吸收，肺叶萎陷，肺泡内可产生一定的渗出液，分为一侧性肺不张（主支气管） ，肺叶不张 （叶支气管） ，肺段不张（段支气管） ，小叶不张（终末细支气管）表现：累及区域透明度下降，纹理聚拢，肺组织体积缩小征象。 3.肺实变：肺泡内空气为病理性液体或者组织所取代表现：病灶融合成片可见片状致密影，边缘模糊，密度均匀，当占据整个肺叶因叶间胸 膜的阻挡可边缘锐利，有时可见支气管气像（空气支气管征） 4.结节与肿块：直径小于 2cm 为结节，直径大于 2cm 为肿块 5.空洞与空腔：肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成表现：大小形态不同的透明区 6.胸膜积液 7.气胸及液气胸：空气进入胸膜腔，胸膜腔内气体与液体同时存在为液气胸表现：肺组织压缩，肺组织和胸壁间有透明含气带，其内无纹理 结构；液气胸在立位时可见液气平面 8.胸膜粘连：胸膜炎性纤维渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚黏连及钙化肋膈角变浅变平，病侧肺野密度增高，胸廓内 缘可见致密影 疾病诊断 1.大叶性肺炎：起病急，高热寒战，咳嗽，咯铁锈色痰 肺炎双球菌感染，分为充血期（病变区肺纹理增多，亮度下降） 、红色肝样变期均匀致密影，有时可见支气管气像，累及整个肺叶时形态与肺叶 一致） 、灰色肝样变期（同红） 、消散期（病变密度逐渐不均匀，密度下降） 2.肺结核：人型或牛型结核杆菌，基本病变是渗出、增殖、变质。分五类：原发性肺结核、血行播散型、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺 外结核 原发性肺结核：典型表现为“哑铃状” ，肺近胸膜处原发浸润灶，淋巴管炎（病灶向肺门处有条索状阴影） ，肺门、纵隔淋巴结肿大 急性血行播散型（急性粟粒性肺结核）：大量结核杆菌一次或短期数次进入血液，高热寒战呼吸困难；两肺弥漫性粟粒状阴影，大小为 1- 2mm，三均匀：分布、大小、密度均匀 亚急性及慢性血行播散型：少量杆菌较长时间多次进入血液，粟粒状阴影分布不均、大小不等、密度不均 继发性肺结核：多为外源性再感染结核菌或静止的原发灶重新活动， 浸润性肺结核：局限性斑片状阴影，大叶性干酪性肺炎（大片致密实变区内有“虫蚀样”空洞，圆形、增殖性病变（斑点状阴影，排列成 梅花瓣状或树芽状） ，椭圆形结核球阴影， “卫星灶” 纤维空洞型肺结核：可见纤维空洞，周围有大片渗出及干酪样变，肺叶变形，肺纹理紊乱，代偿性肺气肿 干酪性肺炎：大片渗出区干酪样坏死，阴影密度高，有时可见虫蚀样空洞 原发性支气管癌：分为中央型（肺段和段以上） 、周围型（肺段以下） 、弥散型（细支气管、肺泡） 。 （中央型肺癌考了看图题） 中晚期周围型肺癌的主要表现：肺内球形肿块，分叶、短细毛刺及胸膜凹陷症。 四、循环系统（心血管） 心脏三位相：立式后前位，左前斜位，右前斜位 正常心脏有：垂位心，斜位心，横位心 心胸比率：心影最大横径与胸廓最大横径的比例，一般小于 0.5 基本病变 二尖瓣型心：梨形，主动脉结较小，肺动脉段丰满或突出，心左缘下段圆钝，心右缘下段较膨隆，常见于二尖瓣病变，房间隔缺损 主动脉型心：主动脉结增宽，肺动脉段内凹，心左缘下段向左下延伸，常见于主动脉病变，高血压性心脏病 普大心：心脏向两侧均增大，较对称，常见于心力衰竭、心肌炎等 左房增大：心右缘心底部出现双房影及心右缘双重影，心左缘第三弓形成，右前斜位的食管中段向后一位；常见于二尖瓣病变，左心室衰竭及部 分先天性心脏病 右房增大：心右缘向右扩展、膨隆，常见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变 左心室增大：心尖向左下延伸，左心室段延长、膨隆并扩展，左前斜位左心室与脊柱重叠大于 1.5cm，伴心后三角消失，常见于高血压病、主动 脉病变、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病 右心室增大：右心缘下段向右膨隆，最凸点下移，心尖部圆隆上翘，肺动脉段膨凸，搏动点下移，右前斜位心前隙变窄，常见于二尖瓣狭窄、肺 心病及某些先心 肺血管改变 X 线表现 常见病 肺充血 肺野清晰；肺动脉分支向外周伸展，边缘清晰。 左向右分流的先天性心脏病 肺少血 肺野透明度增加 肺门动脉变细 肺血管纹理变细少 右心排血受阻 或搏出减少的 心脏病变 肺动脉高压 肺动脉段突出 肺门动脉及大分支扩张 中心肺动脉搏动脉增强 右心室增大 肺心病、先心 肺血量增多者 及肺动脉栓塞 等 肺静脉高压 肺野透明度降低，肺门及血管纹理增多、 增粗、模糊； Kerley A、B 、C 线 实质性肺水肿 二尖瓣、主动 脉瓣病变及左 心功能不全时 心包积液：心包膜内积液超过 50ml，状如烧瓶 疾病诊断 风湿性心脏病：基本病变瓣叶增厚、粘连、开放和关闭受阻， 1.二尖瓣狭窄，肺淤血，可伴肺水肿，心呈二尖瓣型 2.二尖瓣关闭不全，左室增大 3.主动脉瓣狭窄，左室不同程度增大，左房可轻度增大 4.主动脉瓣关闭不全，左室增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩张 法洛四联症：肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚；X 线表现：心尖圆钝、上翘、心腰凹陷，右心室增大，左心室缩小，心形近 似靴形，肺少血征象，主动脉增宽并向前向右移位，病人常伴紫绀 五、消化系统 一般以腹部平片和超声为主，CT 为辅 急腹症 1.腹腔积气：腹腔内气体随着体位的改变而游动称为游离气腹，若气体局限于某处则成为局限性气腹。游离气腹常见于胃肠穿孔、腹腔手术后或 合并感染 2.双泡征：十二指肠降段梗阻，其近侧胃和十二指肠球部胀气扩大，投照呈双泡 3.肠梗阻：肠内容物运行障碍所致的急腹症，一般分为：机械性（单纯性和绞窄性） 、动力性（麻痹性和痉挛性） 、血运性（血栓形成和栓塞） 单纯性肠梗阻：3-6 小时后近端肠曲胀气扩张，肠内有高低不等的梯形气液面 绞窄性小肠梗阻：假肿瘤征闭绊性肠梗阻常有肠壁内积液，表现为软组织密度的肿块；咖啡豆征充气闭绊肠管呈 U 形，形态上类似 咖啡豆 4.胃肠道穿孔：常继发于溃疡、创伤破裂等，胃和十二指肠溃疡穿孔最为常见，尤以前壁最多。气腹是穿孔最常见征象，但是小肠、胃后壁、阑 尾、腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔无气腹 食管和胃肠道 食管位于中线偏左，三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹 胃有四型：无力型、瀑布型、牛角型、钩型 十二指肠分为：球部、降部、水平部、升部 常采用齐备双重造影 1.食管癌：有浸润型、增生型、溃疡型，X 线表现：早期粘膜增粗中断，肠壁僵硬，浸润型有管腔狭窄，增生型有充盈缺损，溃疡型或半月综合 征有不规则龛影 2.食管静脉曲张：门静脉高压引起，常见于肝硬化，X 线表现：粘膜明显增粗迂曲，呈蚯蚓状或串蛛状充盈缺损，管壁呈锯齿状 3.胃溃疡：直接征象是龛影 4.十二指肠溃疡：类圆形或米粒状密度增高影，边缘大多光滑，周围有一圈透明带，或有放射状粘膜纠集。 激惹征：钡剂到达球部后不易停留，被迅速排出。 跳跃征：只有少量钡剂充盈成细线状或者根本没有钡剂充盈，溃疡型肠结核常见 良性溃疡 恶性溃疡 龛影形状 圆形或椭圆形，边缘光整 不规则，扁平，有多个尖角 龛影位置 胃轮廓外 胃轮廓内 龛影周围 粘膜水肿，聚集至口部 指压迹，环堤，粘膜中断 附近胃壁 柔软，有蠕动波 僵硬，峭直，蠕动消失 5.胃癌：三类型覃伞型、浸润型、溃疡型。半月综合征：溃疡型胃癌，溃疡不规则，多成半月状，外缘平直，内缘不整齐而又多个