居民户问卷(农村和城市居民)

家庭入户调查问卷 居住地点： 省 市 区（县） 社区（村） 填写时间： 被调查者电话： 问卷编号： 第一部分：人口学背景资料 （一）被调查者个体特征 1. 年龄（岁）: _ _ 2. 性别: _ _ 1 男 2 女 3. 您目前的婚姻状况? _ 1 未婚 2 已婚 3 其他 4. 您是什么户口_ _ 1 城镇 2 农村 5. 您的最高教育程度是什么？ 1 小学毕业及以下 2 初中毕业 3 高中毕业 4 中等技术学校、职业学校毕业 5 大专或大学毕业 6 硕士及以上 9 不知道 6. 您现在有工作吗? 0 有 1 没有（跳到第 8 题） 7. 您现在从事的工作是 （直接填写） 8. 您个人过去一年平均年收入（含工资、奖金福利等） 元 （二）被调查者居民户信息 9. 家里一共几口人_，其中有 个小孩（18 周岁以下） 10. 家里有几个孩子在上学_ 1 没有 2 一个 3 两个 4 三个及以上 11. 是否属于干部家庭（含村干部）？ （* 至少有一名成员担任干部） 1 是 2 不是 12. 家中有成员在外务工吗？ 1 有 2 没有 13. 过去一年家庭全部可支配收入/纯收入总计大概有多少？ （* 请尽可能写出具体数字） 1 5000 元以下 2 5 千1 万元 3 1 万2 万元 4 2 万4 万元 5 4 万6 万元 6 6 万元8 万元 7 8 万元10 万元 8 10 万元以上 14. 过去一年家庭收入的主要来源渠道： 1 固定工作工资收入 2 外出务工收入 3 退休工资收入 4 农业收入 5 政府救济收入 6 亲戚朋友救济收入 7 个体经营收入 8 其他 第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理 2 （一）环境主观评价及支付意愿调查 15 您对政府在以下方面做的工作满意吗。 （打“” ） 分项基本公共服务 A 满意 B 一般 C 不满意 D 不知道 义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站） 、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济 16 请您根据实际需求和投入迫切程度，对以下基本公共服务进行排序。 （在第 2 列从高到低进行 排序：1-6 ） 义务教育（小 学、初中） 疾病防治 文化馆（站） 、图 书馆、博物馆等 就业信息提供和 就业培训 环境污染与改 善 社会保险与社 会救济 17 您对本社区/村环境方面综合（主要包括水、空气、噪音、固体废物等）评价是 1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5 很差 -9 不知道 18 您对离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的综合评价是 1 第一档：水 质 良 好 ， 简 单 沉 淀 过 滤 后 即 可 饮 用 。 （ 一 类 水 质 ） 2 第二档：水 质 受 轻 度 污 染 ， 经 常 规 净 化 处 理 (如 絮 凝 、 沉 淀 、 过 滤 、 消 毒 等 )， 其 水 质 即 可 供 生 活 饮 用 。 （ 二 类 水 质 ） 3 第三档：水 质 有 一 定 污 染 ， 一 般 用 于 养 鱼 或 游 泳 。 （ 三 类 水 质 ） 4 第四档：水 质 有 较 大 污 染 ， 工 业 用 水 、 划 船 等 人 体 非 直 接 接 触 的 娱 乐 用 水 （ 四 类 水 质 ） 5 第五档：水 质 重 度 污 染 ， 农 业 用 水 （ 如 灌 溉 ） 及 一 般 景 观 要 求 用 水 。 （ 五 类 水 质 ） 19. 您认为离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水 体 的污染源包括 （可多选） 1 水生植物大量繁殖 2 家庭、企事业单位排放的废水 3 生活垃圾（如垃圾掩埋渗出水） 4 农业生产的化学农药和化肥 5 农牧业污染（牲畜粪便等） 6 工业企业排放的废水、废渣等 3 7 其他来源（ 请 注 明 ） 20 如 果 通 过 水 环 境 治 理 ， 可 以 使 离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水 体 质 量 得 到 提 升 ， 为 此 需 要 社 区 /村 居 民 提 供 资 金 支 持 ， 您 愿 意 支 付 吗 ？ 1 愿 意 （ 跳 过 第 22 题 ） 2 不 愿 意 （ 跳 过 第 21 题 ） 21 如 果 能 使 离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水 体 质 量 得 到 进 一 步 提 升 ， 请 您 根 据 下 列 改 善 的 程 度 ， 填 写 愿 意 支 付 的 最 高 费 用 。 （ 根 据 第 18 题 回 答 情 况 有 选 择 的 填 写 ） 1 如 果 通 过 收 费 能 够 使 水 质 提 高 一 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 2 如 果 通 过 收 费 能 够 使 水 质 提 高 二 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 3 如 果 通 过 收 费 能 够 使 水 质 提 高 三 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 4 如 果 通 过 收 费 能 够 使 水 质 提 高 四 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 22. 您 不 愿 意 支 付 水 环 境 改 善 治 理 的 费 用 ， 请 问 原 因 有 （ 可 多 选 ） 1 这 是 政 府 的 事 情 ， 跟 自 己 没 有 关 系 2 没 有 支 付 能 力 3 现 在 就 很 好 ， 不 需 要 治 理 4 愿 意 以 其 他 方 式 支 付 （ 如 提 供 劳 力 ） 5 担 心 这 笔 钱 收 上 去 没 有 得 到 有 效 的 利 用 6 谁 污 染 ， 谁 治 理 7 其 他 （ 请 注 明 ） 23. 过去一年，您对所在地空气环境方面的综合评价是 1 第一档：空 气 质 量 状 况 优 ， 空 气 清 新 ， 能 见 度 高 2 第二档：空 气 质 量 状 况 良 ， 空 气 较 为 清 新 ， 空 气 中 有 少 部 分 污 染 物 ， 并 影 响 少 部 分 人 健 康 3 第三档：空 气 质 量 状 况 轻 微 污 染 ， 儿 童 和 老 年 人 、 呼 吸 道 疾 病 或 心 脏 病 患 者 ， 以 及 喜 爱 户 外 活 动 的 人 ， 他 们 的 健 康 状 况 会 受 到 一 定 的 影 响 4 第四档：空 气 质 量 状 况 中 度 和 中 度 重 污 染 ， 每 个 人 的 健 康 都 会 受 到 比 较 严 重 的 影 响 ， 不 适 宜 户 外 运 动 5 第五档：空 气 质 量 状 况 重 度 污 染 ， 所 有 人 的 健 康 都 会 受 到 严 重 影 响 ， 不 适 合 外 出 。 24. 您认为您所在社区/村空气环境的污染源包括 （可多选） 1 工业污染源。在工业生产和燃料燃烧过程中所排放的煤烟、粉尘及废气 2 交通及运输污染源。汽车、火车等交通运输工具在行驶过程中排放尾气 3 生活污染源。人们由于生活上烧饭、取暖等需要，燃烧燃料向空气中排放煤烟，以及焚烧落 叶、垃圾 4 农药污染源。农业上大量使用化肥、农药及农田产生的甲烷气体，挥发而进入空气中 4 5 室内污染。室内引入能释放有害物质的污染源或者室内环境通风不佳导致室内空气中有害物 质（如装修材料还是家具） 。 6 其他来源（ 请 注 明 ） 25. 如 果 通 过 空 气 环 境 治 理 ， 可 以 使 您 所 在 社 区 /村 空 气 环 境 质 量 得 到 提 升 ， 为 此 需 要 社 区 / 村 居 民 提 供 资 金 支 持 ， 您 愿 意 支 付 吗 ？ 1 愿 意 （ 跳 过 第 27 题 ） 2 不 愿 意 （ 跳 过 第 26 题 ） 26. 如 果 所 在 社 区 /村 征 收 空 气 环 境 治 理 改 善 费 ， 请 您 根 据 下 列 改 善 的 程 度 ， 填 写 愿 意 支 付 的 最 高 费 用 。 （ 根 据 第 23 题 的 回 答 情 况 有 选 择 的 填 写 ） 1 如 果 通 过 收 费 能 够 使 空 气 质 量 提 高 一 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 2 如 果 通 过 收 费 能 够 使 空 气 质 量 提 高 二 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 3 如 果 通 过 收 费 能 够 使 空 气 质 量 提 高 三 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 4 如 果 通 过 收 费 能 够 使 空 气 质 量 提 高 四 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 27. 您 不 愿 意 支 付 空 气 环 境 改 善 治 理 的 费 用 ， 请 问 原 因 有 （ 可 多 选 ） 1 这 是 政 府 的 事 情 ， 跟 自 己 没 有 关 系 2 没 有 支 付 能 力 3 现 在 就 很 好 ， 不 需 要 治 理 4 愿 意 以 其 他 方 式 支 付 （ 如 提 供 劳 力 ） 5 担 心 这 笔 钱 收 上 去 没 有 得 到 有 效 的 利 用 6 谁 污 染 ， 谁 治 理 7 其 他 （ 请 注 明 ） 28. 过去一年，您对所在地声音环境方面的综合评价是 1 第一档：比 较 安 静 的 正 常 环 境 2 第二档：声 音 影 响 睡 眠 和 休 息 ， 由 于 休 息 不 足 ， 疲 劳 不 能 消 除 3 第三档：声 音 已 经 干 扰 谈 话 ， 造 成 心 烦 意 乱 ， 精 神 不 集 中 ， 影 响 工 作 效 率 ， 甚 至 发 生 事 故 4 第四档：声 音 严 重 影 响 听 力 和 导 致 其 他 疾 病 的 发 生 29. 您认为您所在社区/村噪声主要来源包括 （可多选） 1 交通噪声，如机动车辆、船舶、地铁、火车、飞机等的噪声。 2 工业噪声，如工厂的各种设备产生的噪声。 3 建筑噪声，主要来源于建筑工地机械发出的噪声。 4 社会噪声，包括人们的社会活动和家用电器、音响设备发出的噪声。 5 其他来源（ 请 注 明 ） 30. 如 果 通 过 噪 音 环 境 治 理 ， 可 以 使 您 所 在 社 区 /村 噪 音 环 境 质 量 得 到 提 升 ， 为 此 需 要 社 区 / 村 居 民 提 供 资 金 支 持 ， 您 愿 意 支 付 吗 ？ 1 愿 意 （ 跳 过 第 32 题 ） 2 不 愿 意 （ 跳 过 第 31 题 ） 31. 如 果 所 在 社 区 /村 征 收 声 环 境 治 理 改 善 费 ， 请 您 根 据 下 列 改 善 的 程 度 ， 填 写 愿 意 支 付 的 最 高 5 费 用 。 （ 根 据 第 28 题 回 答 情 况 有 选 择 的 填 写 ） 1 如 果 通 过 收 费 能 够 使 声 质 量 提 高 一 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 2 如 果 通 过 收 费 能 够 使 声 质 量 提 高 二 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 3 如 果 通 过 收 费 能 够 使 声 质 量 提 高 三 个 档 次 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 32. 您 不 愿 意 支 付 噪 声 环 境 改 善 治 理 的 费 用 ， 请 问 原 因 有 （ 可 多 选 ） 1 这 是 政 府 的 事 情 ， 跟 自 己 没 有 关 系 2 没 有 支 付 能 力 3 现 在 就 很 好 ， 不 需 要 治 理 4 愿 意 以 其 他 方 式 支 付 （ 如 提 供 劳 力 ） 5 担 心 这 笔 钱 收 上 去 没 有 得 到 有 效 的 利 用 6 谁 污 染 ， 谁 治 理 7 其 他 （ 请 注 明 ） 33. 过去一年，您所在社 区 /村 固体废物的主要来源是 1 生活废弃物（如居民生活垃圾、医院垃圾、商业垃圾、建筑垃圾） 2 工业固体废物（ 如 工 业 生 产 活 动 中 产 生 废 渣 等 固 体 废 物 ） 3 农业废弃物（ 如 牲 畜 粪 便 以 及 植 物 秸 秆 类 ） 34. 您觉得这些废弃物 1 没有 2 很少 3 较多 4 随处可见 35. 如 果 通 过 废 弃 物 环 境 治 理 ， 可 以 使 您 所 在 社 区 /村 人 居 环 境 质 量 得 到 提 升 ， 为 此 需 要 社 区 /村 居 民 提 供 资 金 支 持 ， 您 愿 意 支 付 吗 ？ 1 愿 意 （ 跳 过 第 37 题 ） 2 不 愿 意 （ 跳 过 第 36 题 ） 36. 如 果 所 在 社 区 /村 征 收 废 弃 物 治 理 改 善 费 ， 您 最 高 愿 意 支 付 元 /年 37. 您 不 愿 意 支 付 生 活 废 弃 物 改 善 治 理 的 费 用 ， 请 问 原 因 有 （ 可 多 选 ） 1 这 是 政 府 的 事 情 ， 跟 自 己 没 有 关 系 2 没 有 支 付 能 力 3 现 在 就 很 好 ， 不 需 要 治 理 4 愿 意 以 其 他 方 式 支 付 （ 如 提 供 劳 力 ） 5 担 心 这 笔 钱 收 上 去 没 有 得 到 有 效 的 利 用 6 谁 污 染 ， 谁 治 理 7 其 他 （ 请 注 明 ） （二）环境污染影响调查 38. 您家在过去五年是否有人因为周围的环境问题而患病或明显的身体不适 1 有 2 没有（跳过第 39 题） 39. 过去五年您的家人（包括您）由于环境问题引发的疾病或身体不适有哪些 6 40. 您家在过去五年是否有患呼吸道疾病成员 1 有 2 没有（跳过第 41 题） -9 不知道（跳过第 41 题） 41. 医生诊断是否因为空气污染引起 1 是 2 不是 3 其他 -9 不知道 42. （农村居民填写；注：指在一个年度内） 项目 耕地面积 化肥使用量 化肥购买费 农药使用量 农药购买费 数量/金额 亩 斤 元 瓶/袋 元 43. 您家生活燃料主要是 1 柴草 2 煤炭 3 沼气 4 管道天然气或煤气 5 液化石油气 6 其他形式 44. 您家距离所在社区/村最近的工业企业有 公里 45. （农村居民填写）您家耕地土壤面临的主要问题是 1 肥力不足 2 化肥农药污染 3 重金属污染 4 水土流失 5 其他问题 （三）环境污染治理状况调查 46. 您家饮用水来源是 1 自来水 2 地下水（井水、泉水等） 3 池塘水 4 溪、河水 5 其他 47. 您家生活垃圾如何处理 1 进入垃圾堆或垃圾箱 2 垃圾分类等待废品回收 3 没有刻意收集处理 4 其他 48. （农村居民填写）您家畜禽养殖废弃物是如何处理的 1 随意丢弃 2 集中收集并用作农田有机肥料 3 集中出售给有机肥厂 4 集中交由专门部门处理 5 其他方式 49. 为了维护本社区/村环境质量，您是否支付了一定物业费 1 是 2 不是（跳过第 50 题） 7 50. 物业费是 元/月/户；其中，垃圾处理费 元/月/户 51. 清洁能源使用补贴情况： 项目 太阳能 沼气 说明 是否有 打“” 是否获得补贴 打“” 获得多少补贴 元 52. 涉及环境问题的事项时，上级部门（包