子宫肌瘤标准病历(dayuwang)

重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated hospital,Chongqing Medical University 超声消融治疗子宫肌瘤病历记录首页 姓名： 年龄： 职业： 文化程度： QQ： 住址： 身份证号码： 治疗日期 复查日期 UFS-QOL US（ ） MRI（） 妊娠 (时间和结局) 随访结果汇总 总结日期： 年 月 日 UFS-QOL US（V- mm3） MRI（ V- mm3） UFS QOL 子 宫 肌 瘤 子 宫 肌 瘤 治疗前 治疗后 4 周 治疗后 3 月 治疗后 6 月 治疗后 12 月 治疗后 18 月 治疗后 24 月 治疗副反应及并发症： 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University 医生签名： 日期： 年 月 日 1 CRF1 子宫肌瘤病历记录 姓名： 年龄： 职业： ID 号： 住址： 出生日期： 身高： cm； 体重： Kg；体温： ； 心率： 次/分；血压： mmHg 生育史：G P ； 月经史： 分娩方式： 婚姻状况： 再生育愿望： 无 有 联系电话 合并疾病 1 2 3 4 5 主诉 月经周期改变 无 有： 宫内节育器： 无 有 经期延长 无 有： 经量增多 无 有： 续发性贫血：无 有： g/L 痛经 无 有： 进行性加重：无 有： 血块： 无 有： 尿频：无 有； 便秘：无 有； 最近人流时间： 现病史 治疗情况： 药物过敏史：无 有： 腹部及盆腔手术史：无 有： 切口类型：既往史 盆腔炎症史： 无 有： 腹部压痛：无 有；反跳痛：无 有; 外阴： 阴道：脓性白 带，无 有 宫颈举痛：无 有；子宫：前 中 后（固定无 有) 大小： mm mm mm 压痛： 无 有; 肌瘤大小： mm mm mm ;位于： 妇科检查 双侧附件区增厚： 无 有 压痛： 无 有 子宫：前 中 后; 肌瘤大小： mm mm mm ; 位于: 门诊超声 检查结果 回声：低 中 等 强 均质 不均质 变性： 无 有 2 双侧附件：包块：无 有 盆腔积液：无 ， 有： cm 其他检查 正常 异常： 备注： 症状评分标准： 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 从来没有 有一点 有一些 严重或大量 非常严重 CFR2 治疗前影像学及其他检查记录 姓名： 年龄： ID： 腹直肌厚度： mm； 脂肪厚度： mm ； （骶 2 下缘水平测量） 骨盆厚度： mm； （耻骨联合上缘骶骨最上方） 子宫与周围组织有无粘连以及粘连的部位：无； 有： 肌瘤的数目 靶肌瘤 1 靶肌瘤 2 前壁=1；后壁=2；其他=3 1， 2， 3 1， 2， 3 (MRI 优先) MRI 或 US 肌壁间=1；浆膜下=2 ；黏膜下=3 1， 2， 3 1， 2， 3 子宫 (WDL) (mm) 体积： mm3 肌瘤 (WDL) (mm) 肌瘤体积（mm3） 肌瘤回声 高， 等， 低 高， 等， 低 肌瘤回声 均质 不均质 均质 不均质 超声 CDFI 血流分级：参见 CFR4 0， ， ， 0， ， ， 子宫 (WDL) (mm) 体积： mm3 肌瘤 (WDL) (mm) 肌瘤体积 (mm3) 肌瘤与骨骼肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低 肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低T1 骨骼肌和子宫平滑肌之间 是， 否 是， 否 肌瘤与骨骼肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低 MRI T2 肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University 医生签名： 日期： 年 月 日 3 骨骼肌和子宫平滑肌之间 是， 否 是， 否 肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低 En 乏血供区 无；有 无；有 备注: 体积计算公式 (WDL 0.5233) = 左右径前后径长径0.5233 血常规 及其他 4 CFR3 超声消融治疗记录 姓名： 治疗日期： ID： 治疗头编号 3； 4； 5； 6； 7； 8； 9； 10； 运动系统（ ） ： ： ： 扫描方式 直线扫描 点扫描 选用功率（W） 平均功率： ； 最小功率： ；最大功率： 治疗参数 总治疗时间（min） 辐照时间（s） 靶肌瘤 1 靶肌瘤 2 靶肌瘤 3 焦点皮肤距离 mm mm mm 焦点肌瘤浅面距离 mm mm mm 治疗范围(mm) 声通道手术瘢痕 无 ，有 ： 腹壁厚度(mm) 水囊 张力： 低， 中， 高 体积： 大 ， 中， 小 功率-时间-百分比 治疗剂量（J） 治疗中疼痛评分 膀胱充盈 ml 愿意接受治疗 是 ， 否 灰度变化 无， 有 团块状增加 无， 有 团块状灰度增加 50% ； 50% ； 局限 ； 可扩散 治疗情况 肿瘤覆盖 完全覆盖； 部分覆盖； 覆盖率： % 并发症 无 有 （ ） 邻近组织器官损伤 无 有 （ ） 声通道皮肤毒性 无 有 （度，浅度，深度，度 ） 并 发 症 神经毒性 无 有 （度暂时性 ，度永久性 ） 预处理药 无；有：米非司酮： mg mo；丙酸睾丸酮：mg d； 医生评价 实时评价消融效果： 非常满意； 满意； 一般； 不满意 其它 缩宫素：无 有： 滴/分钟（ U + GS mL） 医生备注 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University 医生签名： 日期： 年 月 日 5 CFR4 副反应及并发症记录 姓名： 治疗日期： ID： 反应名称 发生时间 持续时间 症状描述 采取措施 结果 下腹部痛 骶尾部痛 臀部痛 下肢痛(左侧) 下肢痛(右侧) 发热 皮肤损伤 腹壁不适 阴道流液 阴道血性分泌物 阴道流血 全身症状 治疗后恢复情况：（超过 3 天，请填写原因） 住院时间 恢复活动时间 恢复工作时间 6 CFR5 超声消融后复查记录 (第 次) 姓名： 治疗日期： 复查日期： ID： 主诉： 满意度： 非常满意； 满意； 一般； 不满意 UFS-QOL： 肌瘤的数目： 靶肌瘤 1 靶肌瘤 2 前壁=1；后壁=2；其他=3 1 ，2 ，3 1 ，2 ，3 MRI 优先 肌壁间=1；浆膜下=2 ；黏膜下=3 1 ，2 ，3 1 ，2 ，3 子宫 (WDL) (mm） 体积： mm3 肌瘤 (WDL) (mm） 肌瘤体积（mm3） 肌瘤回声 高， 等， 低 高， 等， 低 肌瘤回声 均质 不均质 均质 不均质 超声 CDFI 血流分级：（参见 CFR4） 0， ， ， 0， ， ， 子宫 (WDL) (mm) 体积： mm3 肌瘤 (WDL) (mm) 无灌注区(WDL) (mm) 肌瘤体积（mm 3） 无灌注区体积（mm 3） T1 高信号：无 有： T1 高信号区域体积 mm3 mm3 肌瘤与骨骼肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低 肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低T2 骨骼肌和子宫平滑肌之间 是， 否 是， 否 MRI En 肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低 备注: 体积计算公式 (WDL 0.5233)= 左右径前后径长径0.5233 血常规 其他 附：Adler 血流分 级标准 ： 0 级：病灶内未见血流信号； 级：少量血流，可见 12 处点状血流； 级：中量血流，可见 1 条主要血管，其长度超过病灶的半径或见几条小血管； 级：丰富血流，可见 4 条以上血管或血管相互连通，交织成网状。 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University 医生签名： 日期： 年 月 日 7 聚焦超声肿瘤治疗系统治疗子宫肌瘤同意书 病人姓名_，性 别_， 年龄_，住址：_。 患者因患子宫肌瘤，具备 HIFU 治疗的适应证，准 备接受超声消融治疗，医 生已就有关超声消融治疗子宫肌瘤的原理、方案、风险 、预后等情况向患者及其 家属做了详细的说明，主要包括： 1. 超声消融治疗是非侵入性（不开刀、不穿刺）治疗子宫肌瘤的局部物理治 疗新技术，使肌瘤组织凝固性坏死，坏死的 组织可逐渐被吸收或纤维化， 症状可缓解或消失。但不能确保与子宫肌瘤相关的所有症状都会减轻或 消失，如月经过多、贫血、下腹 坠胀、疼痛、尿频等。 2. 超声消融治疗中需使用镇静、镇痛类麻醉药，有可能会出现药物反应和 麻醉相关风险。 3. 高强度聚焦超声透过皮肤聚焦于体内，治疗中少数病人可能出现治疗区 皮肤及皮下组织的热损伤，严重的热损伤可出现皮肤坏死、继发感染等。 4. 子宫宫腔是与外界相通的脏器，临近子宫内膜的肌瘤经超声消融治疗后， 可出现炎性渗出物经阴道流出；坏死的瘤体也有可能继发感染，并存在 子宫穿孔的风险。其他部位出现感染也有导致治疗区继发感染的风险。 5. 子宫周围有许多重要脏器和组织，如：膀胱、输尿管下段、 输卵管及卵巢、 直肠和乙状结肠、骶丛神经等，超声消融子 宫肌瘤时有损伤这些器官或 组织的风险，一旦发生，将出现相应的症状或功能障碍，并需要 进一步临 床处理，例如，肠穿孔、膀胱穿孔、下肢感觉及运动障碍、感应痛等。 6. 超声消融治疗并不能预防子宫肌瘤局部复发或出现新的肌瘤病灶，病人 仍有可能接受包括子宫切除术或再次超声消融等方法的治疗。 7. 超声消融治疗原位杀死子宫肌瘤病灶内的肿瘤细胞，故治疗后仍不能确 定肿瘤的组织病理学诊断。 8. 超声消融治疗有相应的治疗前准备、治疗中和治疗后预防和治疗措施， 但这些准备和措施不能保证不出现并发症。 9虽然已经有经超声消融治疗后妊娠分娩的报道，但尚缺乏大量病例的观