妇产科急腹症之流产超声诊断

教学目标 学习本课掌握流产的定义，明确流产的临床表现，知晓流产的病因，掌握流产的分型及影像学的表 现，知晓卵巢肿瘤的临床表现，明确卵巢肿瘤的分类，掌握卵巢肿瘤的病因及各种卵巢肿瘤的影像学表现。 妇产科急腹症之流产超声诊断 首都医科大学宣武医院 王萍 流产的定义就是妊娠 20 周以前终止妊娠或者胎儿自母体排出称为流产。 流产分为早期流产和晚期流产。发生在妊娠 12 周以前的流产我们就称它为早期流产， 发生在妊娠 12 20 周之间的流产我们称之为晚期流产。 流产是妇产科常见的疾病多数为早期流产，如果能在早期诊断，处理得当的话，一般 的没有什么并发症。如果处理不及时、除了不妥当，可以造成孕妇的贫血或盆腔炎，甚至 继发不孕。 我们看看流产的病因。早期流产是妊娠期最容易发生的疾病。而导致流产发生的原因 也很多，最常见的袁恩就是胚胎本身染色体的异常，另外母体的内分泌失调，如黄体功能 不全，妊娠后体内孕激素的不足，脱膜发育不良或甲状腺功能低下等等都可以引起胚胎发 育不良而导致流产。在子宫畸形的情况下，比如纵隔子宫、双角子宫或者子宫疾病，如肌 瘤、宫腔粘连或者子宫本身发育不良，也可以因为胎盘的血供不良而影响胎儿发育，导致 流产。另外母体的腹部外伤常常可以引起子宫收缩而导致流产的发生。 下面我们就看一下流产的分型。临床上分为这么几种类型：先兆流产、不全流产、过 期流产、难免流产、完全流产。先兆流产在妊娠早期下腹部轻微的出现下坠感伴有少量的 出血，如果在妇科行妇产检查时子宫大小与孕周相符宫口没有开，妊娠实验阳性。不完全 流产，不完全流产的临床表现，胎儿或者部分胎盘组织已经排出了，但宫腔内尚滞留部分 胚胎组织物。完全性流产，完全性流产，胚胎组织完全排出，腹痛或出血现象停止。难免 流产，难免流产的临床表现常常是腹痛加剧，出血量多，妇科检查的时候宫颈口已经开放， 胚胎组织下移至宫颈管内或者已达宫颈外口。滞留性流产，胚胎已经死亡，但是没有自然 排出体外。 我们再看看声像图表现。先兆流产的声像图表现，胎囊位置以及胎囊大小正常，在胎 囊内我们可以看到胎芽、胎心，卵黄囊清晰可见，部分病例可以看到 “ C ” 形征，这个 “ C ” 形征就指的是孕囊周围可以见到新月形的无回声区，也就是说少量的积血征象。 难免流产，难免流产的声像图表现，常常是妊娠囊已经变形，轮廓发生异常，妊娠囊 位置低下，向下移位，胚胎常常已经死亡。 不全流产的声像图表现，子宫略增大，但常常小于孕周，宫腔分离，宫腔内和宫颈管 内可以见到少量的残留组织。 完全流产，完全流产的时候声像图表现出，子宫形态大小是正常的或者略饱满，由于 胚胎组织物已经自然的排出，宫腔线显示的非常清晰，没有异常改变。 过期流产。过期流产的声像图表现，就是子宫各径线均小于孕周值，妊娠囊内看不到 胚芽回声，也没有胎心、胎动征象，胎囊内有的，胎囊内有时可见到少量的不规则低回声 区，没有具体的组织结构。 我们给大家看这幅图。这是一个妊娠的子宫，前面子宫增大，宫腔内我们可以看到一 个不规则形的胎囊样结构。你看，这里可以出现了异常的凹陷，说明胎囊的张力减低，在 这个张力减低的胎囊内我们看到了这样大的一个很小的胎芽，没有胎心、胎动。从这个面 上，从这幅图上我们可以看到，胎囊、胎芽的比例失调，胎囊大，胎芽小。 在这幅图我们仍然可以看到一个增大的子宫，在宫腔内我们看到了这样一个不规则形 的无回声，里边可以看到，箭头所指的这个一个很小的胎芽。胎囊、胎芽这时候比例失调， 胎囊、胎芽的比例失调，当然我们在这个很小的胎芽内也看不到胎心波动征象，这是一个 过期流产的声像图表现。 这幅图中我们可以看到了两个胎囊样结构。在上面一个胎囊中我们可以看到胎儿的脊 柱的某一段，这个胎儿差不多有三个月大小，是一个存活的胎儿。下面，在下面的一个胎 囊内我们看到了一个非常小的胎芽，这幅图是一个双胎异胎停育的图像。 这幅图给大家显示的是一个宫颈的图像。我们看这里是子宫宫颈，这里是宫颈外口， 这里是宫颈内口，这是相当于子宫下段的位置。这个时候，这个病例是一个难免流产，这 时候宫口已开放，这个胚胎已经下移至宫颈管内。 给大家看这幅图，这是一个增大的子宫，在宫腔内我们看到了一个圆形的胎囊结构。 在胎囊周围我们看到了这种 “ C ” 形结构。也就是说，胎囊宫腔内出现了畸形。这是一 幅先兆流产的图像。 同样的一个病例，我们看这是子宫，这是刚才我们看到的那个胎囊结构，在胎囊的下 方，我们看到了一个避孕环的回声，在宫腔的下段我们看到了积血，无回声。 这幅图像是一幅晚期流产的一幅图像。我们看子宫已经比较大，这是膀胱，这是子宫 颈内口，这是外口。羊膜囊已经突到宫颈管内，甚至达到了宫颈外口，所以它这也是一个 难免流产，晚期难免流产。箭头所指的就是子宫口内口已经开放。 这幅图给大家看，这是一个子宫在宫颈管内看到了这样一个胎囊样结构，这就是胚胎 已经达到了宫颈管内，是一个难免流产的图像。 这幅图给大家看的是，子宫，一个宫腔内见到一个完整的胎囊，胎囊周围可以看到这 种 “ C ” 形结构，先兆流产，宫腔积血。 这幅当然给大家看的，这是一个纵切图，这是阴道宫颈口开放，胎儿的头，这也是一 个难免流产。 这张图给大家看，是一个子宫的横断图，在宫腔内我们看到了不规则形的胎囊结构， 出现异常的凹陷，胎囊内未见胎芽、胎心。这种图像常常是见于过期流产的生相图表现。 当然这个也是形态不太规则的胎囊，胎囊内未见胎芽结构，这也属于过期流产。 这张图我们给大家看的是不全流产，因为这个在阴道内，我们看到胎儿几乎完全的已 经脱到阴道，所以这个就是一个不完全性流产，当然胎儿的一些附属物还急剧在宫腔内。 胎死宫内。下面给大家介绍的是胎死宫内。妊娠 20 周后胎儿因内在或外在的因素而 死亡，称为胎死宫。 临床产科对于诊断妊娠中期、晚期的胎死宫内并不困难，只需要观察胎动停止、胎心 消失就可以做出诊断。 超声检查不但可以直接观察胎心、胎动的情况，还可以根据胎儿停止生长蜕变的种种 现象来确定胎儿的死亡时间及死胎出现的继发征象。 我们看看胎死宫内的病因。从母体方面上来看，凡是引起胎儿宫内缺氧的因素均可以 导致胎儿死亡。第二就是产前出血。比如胎盘早搏或前置胎盘。 胎儿方面，脐带因素，脐带，脐带因素我们常常见于脐带绕颈、脐带打结。第二个病 因，就是胎儿严重的畸形或者胎儿发育异常。 我们看看它的临床表现。首先就是胎动减少或停止。第二个临床表现，就是子宫大小 与孕月不符或者子宫不增长，乳房的肿胀感消失，乳房逐渐缩小。第三，就是没有胎心胎 动。 超声表现，当我们测量子宫各经线值的时候都小于正常的孕月值。第二就是没有胎心 及胎动。第三，就是胎儿死亡约 48 小时以后可以出现一系列的蜕变的现象。这种蜕变现象 常常见于胎儿的颅骨重叠、塌陷、颅内结构模糊不清。再有就是脊柱的弯曲度发生改变， 甚至成角度。我们观察胸廓，看到胸廓是塌陷的或者形状不规则。腹腔内的结构，胸腹腔 内的结构不清，有的时候可以看到胸水或腹水。 羊水链减少甚至浑浊，羊水中可以出现散在的点状、片状中低水平的回声。观察胎盘 的边缘是模糊的，轮廓不清，实质回声不均匀，因为胎盘发生水肿而增厚。 我们看这幅图，这幅图中我们可以看到这是胎儿的肝脏，在肝脏周围可以看到液性暗 区，也就是说胎儿有腹水形成。 这个也是，这幅图我们看到的是胎儿的肝脏周围可以看到液性暗区，胎儿腹水形成。 换个切面我们再看，肝脏周围的积液。 这是肝脏周围的积液，这个图给大家看的是一个胎儿的肺脏，胸腔内出现了积液。 给大家看这幅图，这个图像可以看到了胎儿的颅骨发生重叠，叠瓦征。 在这幅图中我们看，这是胎儿的颅骨，这是胎儿的头的皮肤，颅骨和皮肤间可以看到， 等于低回声带，也呈双线样改变。这个就是一个胎儿胎头的水肿，头皮下水肿。 滋养细胞疾病。下面咱们来看一下滋养液细胞疾病。滋养液细胞疾病也称为滋养液细 胞肿瘤，是由于胚胎滋养细胞发生变化而来的肿瘤。 滋养液细胞疾病包括葡萄胎、部分性葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌。 临床表现，首先停经后出血。第二，子宫异常的增大。第三，腹痛。四，贫血及感染。 五，可以出现妊娠高血压综合征。六，当恶性葡萄胎或绒毛膜上皮癌的时候可以出现转移 灶。 声像图表现。我们先看一下完全性葡萄胎的声像图表现。一，子宫大于孕月，子宫浆 膜层光滑完整，肌层回声均匀。二，子宫腔内充满大小不等的无回声区，直径一般在 0.3 2.0cm 左右，宫腔内似蜂窝状改变。宫腔的最低点处可以看到不规则性的液性暗区。也 就是说有内出血积聚在宫腔内导致，由于葡萄胎的时候透声非常的好，所以子宫后方的回 声是增强的。 第三，宫腔内没有胎儿及其附属物。第四，当我们看到附件的时候，检查附件区的时 候可以有大约 40%到 60%的病人，黄素囊肿常常发生于双侧卵巢。 部分性葡萄胎的声像图表现。一，子宫异常增大。二，宫腔内可见胎儿。胎儿常常发 育迟缓或者死胎，并常常可以显示出一部分正常的胎盘组织，而另一部分胎盘呈水泡样声 像图改变，其间没有明显的界限。 恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌的声像图表现。一个就是子宫增大，外形不规则。二，宫 腔内可见小囊泡状结构，呈蜂窝状及散在的液性暗区，清宫后子宫复旧不良，宫腔内膜线 显示模糊或者有中断现象，由于肌层受侵回声明显的不均匀。可显示大小不等的无回声区 域或回声减低区域，边缘不规则，与正常肌层间界限不清。再有就是卵巢黄素囊肿的形成。 临近器官的转移或远处器官的转移。临近器官的转移常常就见于盆腔内的转移，远处器官 的转移，如肺脏、肝脏、颅脑，甚至骨骼这方面的转移，称为远处器官的转移。 鉴别诊断。滞留性流产，子宫内膜癌，子宫内膜腺瘤增生过长，子宫肌瘤变性，胎盘 残留，这样一些疾病来鉴别。 看看这个图就是，是一张模式图。这时候在这个模式图中我们看，宫腔内充满了大小 不等的水泡样结构。 这张图给大家看，是一个停经 50 天的这么一个病例。我们看这是一个增大的子宫， 宫腔内没有胚胎结构，而充满了大小不等的这样水泡样的结构，啊，无回声区，水泡样结 构。 看加彩之后，肌壁间可以看到正常的血流信号，而宫腔内没有明显的学六信息。 这张图是一幅经阴道 B 超图，啊，经阴道 B 超图。我们看子宫增大，肌壁间回声比较 均匀，在宫腔内我们可以看到了这样大小不等的多发的囊泡样结构，而没有正常的胚胎组 织结构。 这幅图也同样看到了大小不等的无回声，里边没有胚胎结构。 这张图给大家看的是一个 50 岁的一个病例，50 岁的一名患者，停经后出血，出血后 来就诊，当我们看到一个不是很典型的葡萄胎，但是看到了子腔内没有正常的胚胎结构， 正常的胚胎组织，而出现了这种不规则的区域，诊断为葡萄胎。 这幅图给大家看，增大的子宫肌壁间可以看到血流信号，宫腔内充满了大小不等的无 回声，在子宫的最低点处这是子宫内口，以下是宫颈，这个部位我们可以看到了液性暗区， 就是说出血并没有完全排出，而是积聚在子宫下段这个宫腔内。 这个给大家看的这幅图，是一个 15 岁的少女，我们看到了子宫增大，子宫壁间血流 信号比较丰富，在子宫腔内可以看到很小的、很密集的小的无回声，这是一个葡萄胎的病 人。 当然这个图就是相对来说比较典型，子宫增大，浆膜层、肌壁间比较光滑，宫腔内充 满了大小不等的无回声，呈蜂窝状改变，而由于它的透声比较好，所以子宫后方回声增强。 这幅图可以看到这个增大的宫腔内多个大小不等的无回声，在宫腔最低点处我们看到 了这样大的无回声区域，实际上就是一个宫腔内积聚的血液。 给大家看这幅图，是一个恶性葡萄胎清宫术后的这么一个病例。这个是可以看到子宫 肌层回声不均。 当我们用彩色多普勒来观察它的时候，这时候我们看，刚才回声不均的区域血流信号 异常丰富，出现了无彩血流。啊，就说明这个肌壁间已经有侵犯，是一个恶性葡萄胎的病 人了。良性葡萄胎和恶性葡萄胎的主要一个很大的区别，就是葡萄胎组织一旦侵犯肌层就 诊断为恶性葡萄胎。 看这幅图，我们看这是一个增大的子宫，后壁肌层出现了这样大不规则形的回声减低 区，宫腔内回声也不均，还可以看到这种囊泡样结构。这个也是恶性葡萄胎的病人，葡萄 胎以后宫腔内的清宫后再次生长水泡样的结构，在子宫的后壁肌层出现了这样不规则形的 低回声区，说明肌层已受浸润。 加载后我们明显的看到子宫的血运丰富，出现五彩，宫腔内可以出现水泡样结构，后 壁肌层内，后壁肌层内看到了这样不规则形的低回声，并且可以看到血流信号。 胎儿宫内窒息。下面我们看一下胎儿宫内窒息。胎儿宫内窒息又称为胎儿宫内窘迫， 常发生于围产期或产程开始之后，是常见的妇产科急腹症。胎儿宫内缺氧是引起胎儿宫内 窒息、新生儿窒息以及新生儿死亡的主要的原因之一。 我们知道，胎儿宫内缺氧是引起胎儿宫内窒息、新生儿窒息及新生儿死亡的主要的原 因之一，因宫内缺氧可存活的婴儿常常会引起胎儿宫内发育迟缓及神经系统损害、智力发 育不良等后遗症，并且可以持续终生。因此提早的发现及及时的纠正胎儿宫内缺氧是降低 胎儿宫内窒息及胎儿死亡的主要的一个手段。 我们看看都有哪些因素可以引起胎儿宫内窒息？一、脐带因素，比如脐带绕颈、脐带 打结。第二，母体疾病。凡是可以引起母体缺氧的疾病都可以阴极胎儿宫内窒息。你比如 母体的心脏病、严重的贫血、肾病、严重的高血压等等都可以引起胎儿宫内窒息。第三， 就是产科的并发症。你比如我们前面所说的胎盘早搏、前置胎盘。 一、临床表现。临床表现主要一个就是胎儿心率的改变。心率的改变就是根据缺氧的 程度不同而不同，你比如轻度窒息的时候，胎儿心率是加快的。我们知道正常情况下胎儿 心率是在 120 160 次/分钟这个之间。当如果在轻度窒息的时候胎儿心率往往大于 160 次/分，如果严重的窒息的时候，胎儿心率会低于 120 次/分钟。 胎动的改变。胎动也是根据缺氧的程度而不同，轻度缺氧的时候胎动可以加快，而严 重缺氧的时候胎动减少。第三，就是胎儿羊水中混有粪便。超声检测，超声作为一种无创 性的检查手段，作为已成为临床产科所依赖的一种最准确的检查方法，而且在广泛应用。 超声不但可以用于监测胎儿的各种生长发育指数，也可获得胎儿生理和病理方面的多种信 息。所以在围产期保健及优生学方面起着十分重要的作用。 我们看，这是一幅胎儿脐带绕颈的图像。这是一个胎儿的颈部横断面，我们看了颈椎 三个骨化点。在颈部周围我们可以看到脐带的回声。 这幅图很清楚的看到了脐带回声。 这是纵切图，在纵切的时候二维图像上可以看到 U 型切迹。当然在使用彩色多普勒的 情况下，可以出现脐带血流。 之后在胎儿的横断面来观察，确认是否真的绕颈。我们看到了这是一个胎儿颈部的横 断面三个骨化点，颈部周围可看到脐带环绕颈部的血流信号。 当发生胎儿宫内窒息的时候，我们一定要观察脐动脉的血流频谱动态表现。在正常情 况下妊娠中晚期我们常常监测脐动脉血流来观察胎儿在宫内有没有缺氧现象。在引出脐动 脉多普勒频谱之后，我们观察，这个我们来看，在它的收缩峰最高值，用它收缩峰最高值 和它的舒张期最低值做比较，所得出来的就是 S：D 的值，也就是我们观察，我们所需要的 S：D 值。正常情况下妊娠 37 周以后 S：D 值应该小于 3.0。 在这个多普勒频谱中我们看到了，这个值已是 3.79，这是一个足月妊娠，这是一个足 月妊娠的胎儿的脐动脉血流状况。我们看这个频谱，频谱 SD 值达到了 3.79，说明它已经 高于 3.0，胎儿有宫内缺氧的表现。这时候我们提示 SD 值升高，给临床提供信息，通过吸 氧，临床上临床治疗手段通过吸氧或维生素 C 的这个治疗能够缓解病人缺氧状态。 卵巢肿瘤蒂扭转。接下来给大家介绍卵巢肿瘤蒂扭转。卵巢肿瘤蒂扭转是常见的妇科 急腹症。我们知道无论是卵巢的良性肿瘤、恶性肿瘤、囊性或实性肿瘤都可以发生扭转， 因此卵巢肿瘤蒂扭转是卵巢肿瘤常见的并发症。一般在轻度扭转的时候可以自行的复原， 扭转比较严重的就不能康复。 卵巢囊肿蒂扭转的病因，首先就是一个体位改变。比如我们清晨起床突然坐起，猛然 坐起会感到突发的腹痛。另外我们走路忽然一看鞋带开了，一弯曲系它，弯曲系鞋带以后 站立起来之后突然的这种体位改变，都可以，可以发生卵巢囊肿蒂扭转。 第二，肿瘤的活动余地改变。你比如一个孕妇自然分娩，分娩完了以后宫腔压力减下 来以后，子宫的压力减下来之后，宫腔的活动力，盆腹腔内活动量大了，原本被挤上肿瘤 这样转着，就是赶快就收缩下来了，于是它可能在下降的过程中会发生扭转。 第三就是瘤蒂自身的改变。卵巢肿瘤蒂扭转发生后，我们知道，卵巢肿瘤的蒂行走着 动静脉血管。当蒂部血管受压的时候，静脉回流不畅可以引起肿瘤的血液循环障碍，使得 瘤体内充血甚至瘤体内血管破裂而引起瘤体内的出血。 另外由于静脉回流受阻可发生肿瘤内的坏死，肿瘤就呈紫蓝色的改变，扭转严重的， 所谓严重的就是蒂多圈的扭转，可以引起肿瘤动脉的血流障碍。肿瘤组织也可以发生坏死， 而导致肿瘤的破裂。 大家知道，在妇产科学科中有两大知识难点，一个就是一个内分泌的这个学说，另外 一个就是卵巢肿瘤的分类。作为影像科大夫我们初步的掌握、了解、熟悉一些卵巢肿瘤的 简单的分类，对我们观察图像分析，对于我们分析图像是有帮助的。所以在这里我给大家 简单的介绍一下卵巢肿瘤的分类。 卵巢肿瘤分类，我们常常把它分为两大类：一类就是功能性卵巢肿瘤；一类就是赘生 性卵巢肿瘤。 在功能性卵巢肿瘤中，包括这样几种卵巢肿物：一个非常常见的滤泡囊肿，黄体囊肿， 黄素囊肿，巧克力囊肿，多囊卵巢。 在赘生性肿物中我们又把它分为两大类：一类是良性的，一类是恶性。在良性肿瘤中 我们最常见到的是浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵巢的畸胎瘤、纤维瘤。在恶性的卵巢 肿瘤中，我们最常见的是浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、卵巢的原发癌和卵巢转移癌。 下面我们就把它，我们简单的给大家介绍一下这个不同的卵巢肿瘤的病因、临床表现 以及声像图表现。我们先看一下滤泡囊肿，滤泡囊肿形成的病因是滤泡发育不成熟或成熟 后不排卵，使得卵泡液积聚在卵泡内而形成的囊肿。临床表现常常是经期后延。 超声表现，子宫形态大小是正常的，肌曾惠生均匀，子宫内膜增厚，同时在子宫的某 一侧可以看到直径 3 5cm 左右的无回声区，壁非常的光滑，是单房的。 黄体囊肿，黄体囊肿的病因常常见于排卵后月经期的黄体囊肿以及妊娠期的黄体囊肿。 临床表现在月经中期或者早孕期患者感到一侧的下腹部疼痛，肿瘤发生破裂的时候临床可 以看到急腹症的征象。 声像图表现，就是在一侧附件区看到 3 5cm 左右的单房无回声，跟滤泡囊肿比较 相似，在早孕期可以结合宫内胎囊，结合早孕征象可以来确认是黄体囊肿。当在早孕期的 时候，我们在宫腔内看到孕囊，结合这个早孕征象我们可以考虑到是妊娠黄体形成。 黄素囊肿。黄素囊肿是与滋养液细胞疾病相伴发的，由于滋养液细胞疾病的时候，体 内可以分泌大量的绒毛膜促性腺激素，这种激素它可以刺激卵泡，使得卵泡黄素化形成囊 肿。 声像图表现，常常见到双侧的卵巢内多房性囊肿，囊壁比较光滑，里边可以看到多房 腔的这种分割，直径常常大于 6cm 以上。当这种原发病治愈后囊肿逐渐的减少或消失。 巧克力囊肿，是由于子宫内膜异位到卵巢而形成的陈旧性血肿，颜色为咖啡色、故称 巧克力囊肿。临床表现月经不规律、痛经、月经量增多。 超声表现，附件区出现单发的或多发的无回声区，该区域内有散在的细点状回声，边 界清，壁较后，欠光滑，这种囊肿的体积可随着月经周期的变化而发生改变。 多囊卵巢，多囊卵巢是由于体内雌激素水平降低，雄激素水平增高而导致的内分泌紊 乱性疾病，临床表现常常有月经稀发、肥胖、多毛、不孕。 声像图表现，卵巢体积增大，以双侧卵巢体积增大为多见，卵巢内多个小囊泡样结构 一般的数量在 10 个以上，直径常常小于 1cm，没有优势卵泡和排卵征象。 以上我们所给大家介绍的五种功能性卵巢肿瘤。下面再给大家介绍一下良性的卵巢肿 瘤。良性的卵巢肿瘤中，以浆液性囊腺瘤是最为多见，它常常发生在生育年龄的女性。 声像图表现，以单房居多，瘤体一般在 5 10cm 左右，壁光滑，后方回声增强。 黏液性囊腺瘤，黏液性囊腺瘤的病因多发生于中年女性，内含有浓稠或稀薄胶冻状黏 液，是一种胶原性糖蛋白。 声像图表现，囊肿呈圆形，壁光滑，较厚，囊腔内为单房或少量的膈房，囊内为无回 声区，无回声区内含有少量的点状强回声。 下面介绍一下畸胎瘤。青少女性多见，可发生在一侧或双侧的卵巢，肿瘤内可由三个 胚层的组织构成，因此其声像图的表现可多种多样。 主要声像图表现，为脂液分层征，面团征，发球征，壁立乳头征。 卵巢纤维瘤，卵巢纤维瘤是一种良性肿瘤，但可引起胸腹水，又称麦格综合征。故应 引起注意，因此应注意与恶性肿瘤相鉴别。 声像图表现，肿瘤形态规则，直径在 6cm 左右，边界清楚，被膜光滑，实质回声均匀， 后方无明显衰减，可伴有胸腹水。 浆液性囊腺癌，它的病因常常是由于浆液性囊腺瘤恶变而来的。声像图表现，与浆液 性囊腺瘤有某些相似之处，但体积明显的增大，并伴有多房分隔和较大的乳头状结构，甚 至部分囊腔内呈实性改变，彩色多普勒可见血流信号。 黏液性囊腺癌，常常是由于黏液性囊腺瘤恶变而来。声像图表现，也就是在良性的基 础上图像变得更加副，出现了菜花状、芦苇状、乳头状强回声，多房分膈变得粗大，常常 合并腹水。 卵巢原发癌。卵巢原发癌的声像图表现，肿瘤形态不规则，表面凹凸不平，内部回声 呈低、中、高回声表现，回声强弱不均，肿瘤比较大的时候，常容易发生液化坏死，坏死 区域内可见不规则的无回声区，后方回声衰减，伴有腹水形成。 卵巢转移癌，常常由消化道或乳腺肿瘤转化而来，由于消化道和乳腺肿瘤多为腺癌， 所以转移到卵巢上之后仍然保留着腺癌的特征，为多发低回声中心回声增强，转移癌以双 侧的卵巢发病多见。 临床表现，下面我们介绍一下卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现：一，突发性下腹部剧痛。 二，以恶心、呕吐为常见的伴发症状。三，有时甚至可以出现虚脱或休克。 卵巢肿瘤蒂扭转的声像图表现。在子宫的上方或者左右某一侧显示囊性或是性的肿物， 体积常为中等大小，肿物壁因水肿而增厚。扭转严重者可在肿物周围与子宫直肠陷凹处见 到少量的液性暗区，这种现象是由于肿瘤蒂扭转之后，动、静脉血供受阻造成的卵巢肿瘤 广泛地水肿而渗出所致。 卵巢肿瘤蒂扭转需要和以下几种疾病相鉴别：一个就是异位妊娠破裂，异位妊娠破裂 的症状常常有短暂的停经史，阴道不规则出血，突发性的腹痛，并向肛门部放射。 异位妊娠破裂的声像图表现，常常可以在一侧的附件区显示出不规则的低回声区，盆 腔内甚至腹腔内可探及大量的液性暗区。妊娠实验阳性，血 HCG 水平升高。 第二个需要鉴别的疾病是急性阑尾炎。急性阑尾炎的症状大多数是发生于妊娠早期或 妊娠中期，疼痛性质为转移性右下腹或右中腹疼痛，伴有恶心呕吐，化验白血球升高。 下面就给大家看一下图像。我们看，这是一张子宫的纵切图，这个是前位子宫，子宫 肌层回声比较均匀，内膜线显示清楚，在子宫的左后方看到这样大的一个无回声。 横断面我们来看，这是一个横断面的子宫，子宫肌层回声均，内膜线略增厚，在子宫 的左上方我们看到了这样一个囊壁非常光滑的圆形无回声。结合病人的病史以及子宫内膜 增厚的状况，我们考虑它是一个滤泡囊肿。 当然看这张图也是，横断面的一个子宫内膜增厚，子宫的后方看到一个无回声，体积 3cm 左右，应该考虑是一个滤泡囊肿。 这张图也是，看横断面的一个子宫，子宫内膜增厚，宫腔内有避孕环回声，在子宫的 右上方我们看到了一个圆形的无回声壁光滑，后方回声增强，并可以见到侧方声影效应。 这张图我们看是一个子宫宫腔内我们看到了妊娠囊，在子宫的左侧我们看到了一个 3cm 左右的一个无回声，结合早孕征象，我们考虑它是一个黄体囊肿。 当然这个也是。 这张图也可以显示出一个宫腔内的早孕征象，伴有左侧附件的黄体囊肿形成。 这张图给大家看，这是一个子宫的横断面，我们看子宫肌层回声不均，在子宫的左后 方我们看到了这样一个无回声，里边可以看到点状强回声，后方回声增强。这种就是常常 见于巧克力囊肿。巧克力囊肿我们前面已经讲到了，是由于子宫内膜异位，异位到卵巢上 之后，它反复的出血形成的一个陈旧性的血肿。因此它里边有形成分血液，可以看到这种 细点。另外巧克力囊肿还有一个特点，就是因为它反复的出血与周围组织形成粘连，因此 它的位置常常是低于子宫的。 这张图给大家看，是一个纵切图，我们看子宫，在子宫的右后方看到这样大的一个不 规则形的低回声，横断面我们来看一下，这是一个子宫后方的无回声区，当然要结石病史， 这是一个子宫内膜的异位，是一个巧克力囊肿。当然巧克力囊肿反复的出血和子宫发生粘 连，因此把子宫向上顶，子宫和子宫的后壁有重叠现象，子宫向前移位。当然在这张图上 这些就非常的不清楚，横断面的时候我们看还是一个附件区的一个肿物，这种病例是一定 要结合病史体征来进行分析的。 看这张图，这个是一个膀胱，在膀胱的右侧我们看到了一个比较大的，起码是 6 10cm 左右的这样大的一个无回声囊性肿物，壁光滑，其内透声比较清亮，这样的这种单房 性的圆形的囊性肿物，透声比较好的这种，主要考虑是浆液行囊腺瘤。 我们看这幅图像，这是一个子宫的纵切图。我们看这是宫颈被拉长，子宫增大，宫腔 内还有很多的像囊腔样的结构改变。在子宫的右后下方，我们看到了这样大的一个无回声， 其内可以见到多房分隔，结合病例特点，子宫宫腔内的一个多发的囊状结构，应该考虑是 葡萄胎。 主要突出的让大家看的是一个黄素囊肿。我们前面所讲到了，黄素囊肿是由于滋养液 细胞疾病血 HCG 水平异常增高刺激卵巢黄素化而导致的。所以卵巢的这个黄素囊肿体积常 常比较大，而且发生在双侧，其内常常可以看到这种多房分隔。 同样一个病人，我们再显示出来是一个左侧的黄素囊肿，也是可以看到多房分隔。 这个给大家看的就是功能性的卵巢肿物中多囊卵巢，多囊卵巢我们前边已经介绍了， 是由于雌激素降低，雄激素升高而导致的内分泌紊乱性疾病，它的超声特点就是卵巢的体 积增大，我们看正常情况下，卵巢是 2 4cm，而在这个多囊卵巢的时候卵巢体积增大， 我们看它的长轴已经到 6cm，这是它的一个特征。另外一个超声特点，就是卵巢内可以看 到多个大小相似的卵泡样结构，没有成熟卵泡，没有优势卵泡，这是它的特点，因此她没 有排卵，所以她是不孕。 这个也是同样一个病人左侧的卵泡，也是增大，5.23.2，其内可以看到也是多个卵 泡，大小相似的卵泡结构。 好，我们再看这张图，我们先看这边，是一个膀胱，在膀胱的右侧我们可以看到一个 巨大的囊性肿物，壁比较光滑，其内透声比较好，这也是一个浆液性囊腺瘤。 这些看这个病例，子宫前位是内膜线显示比较比较清楚，在子宫的右侧可以看到一个 单房的透声非常好的囊性肿物，像这些都应该考虑是浆液性囊腺瘤。 这张图就比较陈旧，但是它主要显示的是，你看位置就比较高，我们看它这个体标， 位置就比较高了，超出盆腔，已经在腹腔了。看这个左侧一个比较小的无回声，右侧一个 比较大的无回声。当然这些并不是肿瘤内部的东西，是由长管跟这个囊性肿物发生重叠而 导致的，实际上这也是一个双侧卵巢的浆液性囊腺瘤。 看这个，这张图，这是一个前位子宫，膀胱在子宫的右侧，我们可以看到这样大的一 个无回声，其内又叫带状分隔。 给大家看这幅，这是一个子宫，子宫腔内我们可以看，清晰的看到了妊娠囊、胎芽。 在子宫的右侧我们看到一个不规则形的无回声，其内有带状分隔和乳头样的中强回声结构。 这种图像我们就不能考虑它是一个妊娠而导致的黄体囊肿了，因为黄体囊肿跟它有什 么不同，根据我们前面说了，是一个单房、圆形、没有分隔的、没有乳头样的，所以像这 种你就应该考虑它是一个病理性的，而不能考虑是由于妊娠而引起的黄体囊肿了。 这张图是切下来的一个标本，我们看这是子宫，这是宫颈，宫底，卵巢。在这里我们 看到了一个外观比较凹凸不平的这样一个标本。这种实际上就是我们看到的多房性分隔的 囊性肿物，它的外观就是这样，形态不太规则。 再给大家看这个，这是一个囊性肿物，我们可以看到周围还有腹水。这个里边还可以 看到，就是乳头样强回声，这种我们前前讲了，浆液性囊腺瘤和浆液性囊腺癌的区别在于 什么？浆液性囊腺瘤它是单房，一旦转为癌症之后它就可以体积增大，生长迅速，而且可 以出现乳头样强回声或带状分隔。 这张图给大家看，这是一个膀胱，在膀胱的右侧我们看到了一个这么大的无回声，这 时候你看，乳头样回声分隔都出现，所以这种就可以考虑是浆液性囊腺癌，是吧？因为另 外一个就是一个年龄 71 岁的老年人，在绝经后的这个人群中，如果卵巢上发现了这个肿物 就一定要提高警惕，为什么？因为绝经后的女性卵巢上的肿物它容易发生变化，因此对于 绝经后的女性出现了不管多大的肿物，是囊性、实性，你都应该给予极大的关注和密切的 追访。 当然给大家看这个图，膀胱，这就是子宫，子宫内膜，在子宫的右上方我们可以看到 了很巨大的一个肿物了，是囊实性肿物。我们看实性成份，带状回声都出现，这种图像常 常是应该考虑的是卵巢的恶性肿瘤。 给大家看这幅图，我们看，先看右侧，右侧就是一个横断面的子宫，子宫内膜线显示 的比较清楚，在子宫的左侧我们看到了这么大的一个实性的偏强回声的东西。这个东西壁 比较光滑，这里回声比较强，后方回声衰减，这种图像我