国家科技攻关计划项目课题申请书：社区卫生服务质量保证的内容和标准的研究

国家科技攻关计划项目 课题申请书 项目名称：社区卫生服务关键技术研究与示范 课题名称：社区卫生服务质量保证的内容和标准的研 究 申请单位： 申请人： 联系电话： 单位地址： 电子信箱： 2 二四年七月 3 “十五”国家科技攻关计划课题申请书 一、课题内容摘要（800 字以内） (一)课题的研究背景与意义： 我国目前还没有就 CHS（Community Health Services, CHS）中常见病和 多发病制定有关的处理规范或指南，妇幼保健管理没有制定有关的规范，也没 有结核病患者和精神病人的社区管理规范。因此，基层医务人员没有可供参考 的工具，从而使得我国的 CHS在服务内容和不同的地区间存在较大的质量差异， 这是导致老百姓不太愿意到 CHS机构就诊的最为重要的原因。因此，就 CHS中 的常见病和多发病制定有关的处理规范，同时规范妇幼保健管理、结核病患者 和精神病人的社区管理，为基层医务人员提供可供参考的工具已成为 CHS发展 的瓶颈。 通过建立我国城市社区高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（Chronic non-communicable disease, NCD）患者病例管理规范、妇幼保健管理规范、结 核病患者和精神病人的社区管理规范，为基层医务人员可供参考的工具，从而 规范社区卫生服务的内容，保证 CHS的质量，构造 CHS的品牌。以社区为平台, 将 NCD综合防治、妇幼保健、结核病和精神病管理与 CHS有机地结合起来，使 NCD综合防治、妇幼保健、结核病和精神病管理成为社区卫生服务的一项重要 任务,促使 CHS持续健康发展,顺利完成“六位一体”的功能。 (二)课题的主要研究内容 1.社区 NCD：（1）社区管理规范；(2) NCD信息管理系统；（3）持续的质 量改进系统（CQI） ；（4）医疗保险的支付方式； (5)社区健康促进技术 2.社区妇幼保健：（1）社区妇女保健管理规范；（2）社区儿童保健管理 规范；（3）社区妇幼保健信息管理；（4）社区健康促进技术 3.社区结核病：（1）建立患者病例档案；(2)社区 管理规范DOTS 管 理 ；（ 3）病人复查和随访；（4）社区健康教育；（5）向上级结防管理部门 反馈信息；（6）社区筛检和诊断； 4.社区精神病管理：（1）危险因素的检测及管理；(2) 数据库的建立； 4 （3）社区管理规范；（4）社区健康促进技术 二、课题的意义和必要性（1000 字以内） （一）本课题的意义： 通过建立我国城市社区高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（Chronic non-communicable disease, NCD）患者病例管理规范、妇幼保健管理规范、结 核病患者和精神病人的社区管理规范，为基层医务人员可供参考的工具，从而 规范社区卫生服务（Community Health Services, CHS）的内容，保证 CHS的 质量，构造 CHS的品牌。以社区为平台,将 NCD综合防治、妇幼保健、结核病和 精神病管理与 CHS有机地结合起来，使 NCD综合防治、妇幼保健、结核病和精 神病管理成为社区卫生服务的一项重要任务,促使 CHS持续健康发展,顺利完成 “六位一体”的功能。 （二）本课题的必要性： 随着改革开放的不断深入,社会经济的持续发展,人民生活水平有了显著提 高,但不合理营养、不良生活方式、社会老龄化等问题也日益突出,同时疾病谱 和死亡谱发生了重大改变,原本不被人们所关注的 NCD已成为危害我国人民生命 健康的首要杀手。如何采取积极有效的手段对其进行预防和控制是摆在我国政 府及卫生行政主管部门面前的一个新的难题。国外大量研究证明 NCD重在预防, 我国 NCD的防治以什么样的组织形式、防治队伍如何建设、采用什么样的运作 模式以及资金如何筹集等已成为卫生政策研究中的主要研究方向。 NCD防治模式面临的主要问题:(1) 全国 NCD防治工作也在探索阶段,无现 成的模式和经验可以借鉴,这增加 NCD综合防治工作的难度;(2)个别卫生行政部 门与医疗预防保健机构尚未真正把 NCD防治工作纳入政府议事日程,存在观望、 应付的思想,缺乏长远的规划,强调客观原因多,缺乏开拓工作的信心和毅力。经 费投入还不足, NCD防治工作滞后;(3)全国 NCD机构、社区 NCD防治工作发展 不平衡。部分地区机构还不健全,专业人员不稳定,部门协调不够,防治目标责任 不明确, NCD 防治工作没有摆上议事日程来研究和落实。 我国目前还没有就 CHS中常见病和多发病制定有关的处理规范或指南，妇 幼保健管理没有制定有关的规范，也没有结核病患者和精神病人的社区管理规 范。因此，基层医务人员没有可供参考的工具，从而使得我国的 CHS在服务内 5 容和不同的地区间存在较大的质量差异，这是导致老百姓不太愿意到 CHS机构 就诊的最为重要的原因。因此，就 CHS中的常见病和多发病制定有关的处理规 范，同时规范妇幼保健管理、结核病患者和精神病人的社区管理，为基层医务 人员提供可供参考的工具已成为 CHS发展的瓶颈。 三、相关领域国内外技术现状和发展趋势（1500 字以内） 伴随着疾病谱的改变，威胁人类生存的主要疾病已不再是传染病，而是 NCD.WHO的报告指出：“1998 年全世界约 60的死亡和 43的疾病负担由 NCD 造成。77的 NCD发生在发展中国家，在由此引起的全球负担中，85由低收 入和中等收入国家承受。 ”在我国，NCD 已成为死亡构成的首位，疾病负担的主 要原因，也是造成医疗费用上涨的主要原因，并且其发病率与患病率仍有明显 上升的趋势。因此，NCD 的防治策略和技术已成为国内外同类研究的热点。国 内外 NCD防治策略和技术现状如下： (一) NCD 世界卫生组织防治策略 1.战略目标:建立全球性的预防与控制 NCD的公共卫生方法,发展多种国际 的预防活动,促进多数会员国采取行动,将 NCD的预防与控制作为卫生工作的重 点领域,发展综合防治措施和多部门参与的活动计划,共同进行 NCD的预防与控 制,改变全球人口的健康状况。 2.总目标: (1)绘制疾病的流行图,分析社会、行为和政治决定因素,为发展 政策、立法和财政支持提供依据;(2)减少危险因素及其决定因素水平; ( 3)制 定具有成本效益的干预措施、规范和准则。 3.原则:解决共同的危险因素。4 种疾病:心血管疾病、糖尿病、肿瘤、 COPD; 3 种共同的危险因素:吸烟、不合理膳食和缺乏体力劳动或运动。 4.特别强调: (1)减少个人风险的办法,不能实现充分的预防潜力; ( 2)致 病危险因素处于中等水平的多数人比高风险人群造成更多的疾病总负担; ( 3) 危险因素水平方面即使发生最微小的变化,也将产生显著的公共卫生效益; (4) 干预成功需要社会广泛参与、立法、改革和合作;(5)卫生部所做出的决定往往 对控制危险因素产生重要影响; (6) NCD防治需要在全面卫生系统改革范畴内 解决。 （二）NCD 我国防治策略与措施的现状 6 1.指导原则：（1）贯彻落实中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决 定精神,利用卫生系统改革的机遇,将非传染病防治与 CHS、医疗保险制度改 革等相结合；（2）采用社会心理生理医学模式，转变疾病的防治方法、 预防保健策略和卫生发展战略,由单纯生物学防治转向包括社会、心理在内的综 合防治,关注行为方式引起的健康问题,采取群体可干预策略,把非传染病防治纳 入社会系统工程,与社会经济协调发展。 2策略：（1）全人群策略(一级预防) :是以减少发病为目的,以控制主要 危险因素为主要内容,以健康教育和健康促进为主要手段。世界各国都有很多人 群干预成功的经验；（2）高危人群策略(二级预防)：是在疾病的亚临床期,为 阻止或减缓疾病的发展而采取的措施,包括早期诊断、早期治疗和早期预防,所 以又称“三早预防” 。鉴于 NCD的发生和发展过程较长,做到早发现、早诊断和 早治疗是可行的,并可以明显改善预后。早期发现的措施包括筛查、定期的健康 检查或自我检查。但疾病的筛查必须有严格的标准和适宜的筛查手段,检测方法 要简便、安全、准确,对检出的患者要有有效的治疗方法,同时要考虑成本效益。 对于缺少适宜的早期发现方法的疾病,应在出现早期症状后,及早进行干预和治 疗。如对高血压可以进行冠心病、脑卒中、终末期肾病和眼底病变的预防,对这 些疾病而言,高血压的治疗便成为一级预防。目前世界卫生组织在积极倡导一级 预防的同时,正在加强疾病二级预防的指导；（3）患者策略(三级预防)：鉴于 NCD病程长、致残率高的特点,必须加强对患者的规范化治疗和康复指导。由于 卫生资源有限,加上我国仅有约 1/ 5 的人享有医疗保险,所以寻求便宜、有效、 支付得起的长期防治方案,便成为迫切需要解决的问题。除药物治疗外,目前还 倡导对一些轻型或不伴有合并症及其它危险因素的患者首先使用非药物治疗,包 括控烟、运动、膳食指导、减轻体重、控制食盐、油脂摄入等。对于病情较重 的患者应进行服药和生活指导,并定期随访监测,防止或延缓并发症的发生,提高 患者的生活质量。 （4）健康促进策略: WHO于 1986年就确定了健康促进的五大 行动领域:制定公共卫生政策;创造支持性环境;强化社区行动;发展个人技能和 调整卫生服务方向。健康促进策略促使人们为了增进健康而选择健康行为和改 善生活条件。更重要的是它强调社会的责任,协调人与环境的关系,重视政策和 社会支持环境对健康的影响。因此被认为是 NCD防治最有效的策略。 我国虽已制定 NCD（包括高血压、糖尿病和哮喘）的临床指南，但适合社 7 区层面操作的社区规范或指南（除了高血压有个高血压基层防治规范 ）均尚 未制订。而 CHS除了医疗功能外还包括其他五方面的功能。因此，制订 NCD社 区管理规范已成为当务之急。 此外，我国至今未制定妇幼保健、结核病和精神病的社区管理规范，使得 妇幼保健、结核病和精神病的社区管理缺乏服务的标准化概念和措施。所以基 层医务人员也没有可供参考的工具，从而使得我国的 CHS在服务内容和不同的 地区间存在较大的质量差异，这是导致老百姓不太愿意到 CHS机构就诊的最为 重要的原因。 。因此，制订妇幼保健、结核病和精神病的社区管理规范已成为当 前的首要任务。 四、课题的需求分析（1500 字以内） （一）NCD 据世界卫生组织预测，至 2020年，NCD 将占我国死亡原因的 79%，其中心 血管病将占首位。高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生 问题，具有发病率、致残率和死亡率高，知晓率、治疗率和控制率低的“三高 三低”的流行病学特点。1991 年全国普查时我国高血压患者人数已达 1亿 2千 万。近年来，我国高血压流行出现增长速度逐渐加快，发病年龄提前的特点， 高血压在我国的人群防治已是当务之急。在全国范围内大力开展高血压病的防 治，积极治疗高血压病患者，同时控制整个人群的血压水平，已刻不容缓。 高 血压患者常需终生服药，但良好的血压控制可显著改善患者预后，降低各种并 发症的发生；同时高血压还可以预防；通过有效人群干预和患者降压治疗可以 收到事半功倍的效果，为国家和患者减轻经济负担。各国的实践已证明高血压 的人群干预的有效性。 糖尿病已成为当前我国非传染性慢性疾病中第 3位主要疾病(心血管疾病、 肿瘤、糖尿病)。目前我国有糖尿病患者达 3000多万人，主要是 2型糖尿病， 预测到 2025年中国糖尿病人数将达 5000万。糖尿病是严重威胁我国人民健康 的常见病多发病，给国民经济带来沉重负担，严重影响社会经济的发展。其发 病增长之速，涉及人群之广，消耗卫生资源之大，造成残疾、死亡之多已达触 目惊心的地步，预防和控制糖尿病是我国亟待解决的重大卫生问题。 支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病,它不仅严重影响患者身心健康, 8 而且医疗费用支出呈逐年增加趋势,给政府与家庭造成极大的经济负担。目前哮 喘的发病率、死亡率明显增高,已成为一个全球性的严重问题。 卫生部结合对多年人群发病情况的回顾分析，作出了慢性非传染性疾病防 治方针和策略上的重要转变，提出要解决高血压等慢性非传染性疾病的高发问 题，必须把防治向全体人群推进；实行全人群和高危人群并重，健康促进与早 诊早治并重的策略，实行“六个转变” 。研究建立我国城市社区慢性非传染性疾 病（高血压、糖尿病和哮喘等）病例管理规范，探索出一套适合我国国情的慢 性非传染性疾病社区管理规范及推广应用方案已迫在眉睫。 （二）妇幼保健 妇幼保健的任务主要是针对妇女儿童的卫生保健问题和保健需要，通过组 织人力、物力和相关科学技术的实施，解决妇女儿童的具体保健问题，达到保 护健康的目的。社区妇幼保健工作的群体性、效果的滞后性、公益福利性与市 场经济的冲击影响了妇幼保健事业的发展，使其与我国的社会与经济发展不相 协调。为此，为保障母婴保健法的贯彻落实，完成 20012010 年中国妇 女发展纲要和中国儿童发展纲要提出的妇幼保健任务和目标，促进妇女 儿童保健事业的可持续发展，建立有效、可行的“社区妇幼保健管理规范”是 完全必要的。城市社区居住人口相对稳定，经济基础较好，有着居民管理比较 系统有序，更有利于探索社区妇幼保健工作的管理经验，因此首先探索城市社 区妇幼保健管理规范有着更为现实。 （三）结核病 结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染病，由于移民、HIV 感染、耐 多药结核病以及忽视结核病控制工作等因素造成了全球结核病形势恶化，结核 病已成为一个全球性的严重公共卫生问题和社会经济学问题。我国结核病疫情 非常严重，为全球 22个结核病高负担国家之一，据 2000年全国结核病流行病 学抽样调查显示，我国结核病疫情仍属于高流行地区，估算全国有 450万活动 性肺结核病人，全国结核病死亡专率为 9.8/10万，每年死于结核病者达 13万 人，2000 年全年龄组结核感染率为 44.5%，表明我国有 5.5亿人已受结核菌感 染。主要特点是：患病率高、死亡率高、耐药率高、感染率高，年递降率低。 （四）精神病： 中国精神卫生面临严峻形势，精神病患者已达 1600多万人，其中精神分裂 9 症患者占半数左右。精神疾病已成为当前中国疾病分类中较为严重的一类疾病。 各类精神问题约占疾病总负担的 1/5，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力 丧失的 1/5。目前中国大量精神病患者得不到及时有效的治疗康复，精神卫生 问题成为与发展过程相伴而生的日趋严重的社会问题。严峻的形势，迫使我们 探索新的途径和更有效的方法。 五、课题攻关预期目标，具体的考核指标（含主要技术经济指标） （一）社区慢性非传染性疾病 1.预期目标 (1)建立慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、哮喘）信息管理系统； (2)制订出慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、哮喘）社区管理规范； (3)建立持续的质量改进系统(CQI)； (4)建立按人头支付的医疗保险支付方法； (5)建立起预防和治疗并重的慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、哮喘） 管理的策略； (6)建立起 CHS评估指标和评估体系； 2.具体的考核指标 A. 高血压 (1)高血压的管理规范：知晓率、治疗率、控制率，管理率，患病率 (2)高血压并发症的发生率与死亡率(如冠心病、心衰、脑卒中)， (3)社区居民就诊意向的改变：社区居民首选社区卫生服务就诊的比率的上 升,社区的年门诊量的提高 (4)居民知、信、行的改变：社区居民对高血压健康知识知晓率提高，参加 锻炼比率提高，生活质量的提高度和满意度 (5)成本效果和成本效益等卫生经济学评价。 B.糖尿病 （1）评价指标：新发糖尿病率、糖尿病相关并发症发生率、糖尿病患者的 年治疗费用。 （2）绩效评估：与建立社区卫生服务前和未建立社区卫生服务地区进行比 10 较。 （3）糖尿病患者评价指标：空腹血糖、糖化血红蛋白 C.哮喘 (1)哮喘知识普及率 (2)哮喘患者全面控制及良好控制的比例 (3)哮喘急诊及住院比例 （二）社区妇幼保健 1.预期目标：制订社区妇幼保健管理规范试行草案 2.具体考核指标 （1）社区妇女保健健康档案建档率（保健参与率）和健康档案的完整率 （2）孕妇系统管理率 （3）产妇产后访视率和新生儿访视率 （4）婚孕期优生优育保健教育普及率 （5）妇女常见病普查率 (6) 婴儿 4个月内母乳喂养率 (7) 7岁以下儿童系统保健管理率 (8) 儿童全程计划免疫率 (9) 婴儿死亡率 (10) 5岁以下儿童死亡率 (11)儿童贫血发生率 (12)儿童营养不良与肥胖发生率 (13)社区妇女对妇幼保健知识的知晓率 (14)社区群众对妇幼保健服务工作的满意度 （三）社区结核病 1.预期目标 （1）建立社区结核病管理规范 （2）涂阳肺结核病人治疗 2月末痰菌阴转率85% （3）治愈率：初治85%，复治75% 11 （4）化疗督导率98% (5) 活动性肺结核病人规则治疗率95% (6) 失访率2% 2.具体考核指标 (1)涂阳肺结核病人治疗 2月末痰菌阴转率=（治疗 2月末痰菌阴转病人数/涂阳 病人登记数）100 (2)治愈率（治愈涂阳病人数/涂阳病人登记数）100 （3）化疗督导率=（接受督导化疗的涂阳病人数/涂阳病人登记数）100 （4）活动性肺结核病人规则治疗率=（接受规则治疗的活动性肺结核病人/活动 性肺结核病人登记数）100 （5）失访率=（开始治疗后中途失访的病人数/登记治疗的肺结核病人数） 100 （四）社区精神病 1.预期目标 （1）建立社区精神病管理规范； （2）初期目标：知、信、行的改变； （3）中期目标：精神病的管理率与控制率的提高； （4）长期目标：精神疾病的发病率、肇事肇祸率、复发率、致残率、死亡率的 降低，生活质量的提高程度。 2.具体考核指标 （1） 精神病人监护率 （2） 精神卫生知识知晓率 （3） 精神病人肇事肇祸率 （4） 人员培训人次 （5） 精神病复发率（复发次数） （6） 精神病人住院次数 （7） 精神疾病致残率 12 （8） 精神病人未治率 六、题的主要研究内容、工艺路线、关键技术 (一)社区慢性非传染性疾病 A.主要研究内容 1.社区管理规范：参考已有的 WHO慢性非传染性疾病指南或中国相应疾病 的指南，制订出慢性非传染性疾病社区管理规范，使诊断和治疗的变异缩小。 如高血压的社区管理规范应包括首诊病史、家属史的记录，必要的化验检查， 以后的随访间期，非药物和药物指导，CHS 向上级医院转诊的标准等。并加强 CHS服务人员对社区管理规范的培训。 2.慢性非传染性疾病信息管理系统：包括资料库的建立、资料的收集、整 理和管理。资料收集的内容包括：（1）患者的一般情况；（2）临床结果：包 括诊断编码、各项临床检查指标、并发症、存活与否、生活质量、转诊情况； （3）经费及卫生资源利用情况：如基线经费资料、跟踪疾病控制卫生费用（处 方包括药费、治疗费、检查费等） ；（4）行为指标：包括患者的依从性、自我 管理和行为的改变情况；（5）健康教育：健康教育指导等。 3.持续的质量改进系统（CQI）：CQI 过程有三个重要组成部分，即患者、 服务人员和信息系统。疾病的有关信息均需持续的监测，且结果应及时反馈给 质量改进系统，以找出不足的环节，及时改进。 4.医疗保险的支付方式：传统的医疗保险支付方式是按服务项目收费，是 低水平的危险转移。按人头支付的方式是其发展方向。其特点是将患者的健康 危险分担在患者和医生双方，通过将经费付给医务人员或其所在的单位，医生 的考核指标包括医疗经费和质量两方面，因此，医生要考虑患者整体的健康水 平，必然十分重视预防和健康教育。 5.社区健康促进技术：健康促进包括五大行动领域:制定公共卫生政策;创 造支持性环境;强化社区行动;发展个人技能和调整卫生服务方向。 6.全人群和高危人群相结合的慢性非传染性疾病防治策略：即以一级预防 为主,二、三级预防并重的策略。 B.工艺路线 13 C.关键技术 1.社区规范或指南的建立：参考已有的 WHO慢性非传染性疾病指南或中国 相应疾病的指南，制订出慢性非传染性疾病社区管理规范，使诊断和治疗的变 异缩小。如高血压的社区管理规范应包括首诊病史、家属史的记录，必要的化 验检查，以后的随访间期，非药物和药物指导，CHS 向上级医院转诊的标准等。 并加强 CHS服务人员对社区管理规范的培训。 2.发展和建立信息支持系统：虽然目前各 CHS机构大多建立了居民健康档 案，但多数没有进入持久的信息系统，因此，要使其中慢性非传染性疾病的患 者获得持续性卫生保健服务就很困难。此外，对于疾病管理的效果也很难评价， 不利于不断改进和提高疾病管理的水平。因此，开发易于操作的计算机软件和 网络完成社区慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘）病例数据库和电 子病历、健康档案，实现慢性非传染性疾病患者信息管理数据库化、自动化、 信息化和高效化；在软件系统中建立不同预警机制，以便及时正确作出各种决 确定疾病管理的病种 确定干预受益的目标人群 强调预防和有效的治疗 患者：依从性、 自我管理和 行为矫正 CHS 服务人员： 贯彻社区规范或指 南；建立社区路径 测量用于评价疾病管理的结果： 1.临床结果的测量；2.经费结果的 测量；3.行为结果的测量；4.服务 质量结果的测量 反 馈 于 疾 病 管 理 的 过 程 14 策和服务，这必将提高患者治疗的依从性。 3. 建立起预防和治疗并重的慢性非传染性疾病管理的策略：（1）教育患 者：提高患者的依从性， 提高患者的自我管理能力；实现患者的行为矫正。 （2）培训 CHS服务人员：贯彻执行以循证医学为基础的社区规范化管理或指南； 建立包括全科医生、社区护士和社会工作者等在内的社区路径，促使患者、家 属和 CHS服务人员共同参与 CHS过程。 4.建立持续的质量改进系统（CQI）：CQI 过程有三个重要组成部分，即患 者、CHS 服务人员和信息系统。疾病的有关信息均需持续的监测，且结果应及 时反馈给质量改进系统，以找出不足的环节，及时改进。 5.社区健康促进技术； 6.全人群和高危人群相结合的慢性非传染性疾病防治策略。 （二）社区妇幼保健 A.主要研究内容 1.妇女保健管理规范：（1）围孕产保健；（2）妇女常见病的防治与管理； （3）计划生育的技术服务、管理与指导；（4）青春期保健。 2.儿童保健管理规范：（1）新生儿家庭访视服务；（2）06 岁婴幼儿系 统健康管理服务；（3）对辖区内托幼机构的卫生监督工作。 3.妇幼保健信息管理：调查、监测、登记、汇总、报告、管理社区妇幼保 健的相关统计数据与信息资料。 B.工艺路线 课题组讨论研究 确定社区妇 幼保健示范 区 示范区卫生 行政部门和 妇幼保健业 务管理机构 制定社区妇 幼保健管理 规范试行草 案 15 C.关键技术 1.社区妇幼保健档案计算机软件的开发和网络化管理 2.社区妇幼保健管理规范的制定 3.社区妇幼保健健康教育手册的编制 （三）社区结核病 A.主要研究内容 1.CHS机构对辖区内确诊的结核病人进行登记，建立病人档案。 2.对涂阳肺结核病人进行 DOTS管理，督导病人按时服药，并做好服药记录， 对病人未按时服药者及时采取补救措施，在当日（每日疗法的病人）或 24小时 内（间歇方案的病人）补服。 3.督促病人每月按期复查，掌握其痰菌变化情况及用药后各种副反应，并 做好随访记录。 4. 社区健康促进：采取多种形式进行结核病防治知识的健康教育，特别是 要向肺结核病人及其家属进行宣传。 5.每月向上级结防管理部门反馈辖区登记的结核病人的治疗管理情况，病 人完成全程治疗后，将病人的档案记录上交，由区、县（市）疾病预防控制中 组织示范 区妇幼保 健管理网 络与队伍 示范区妇幼保健管理 人员与业务人员学习 培训规范草案 落实规范草案实施 条件,并组织实施 评估指标资料与数据收集 分析、评估、总结推广实施 社区妇幼保健管理规范 16 心的结核病防治部门归档保存。 6.对辖区人员每年进行问卷调查，发现确定可疑者和重点人群，并对其进 行胸透和痰涂片找抗酸杆菌检查，以明确诊断。 7.由结核病预防控制和定点诊疗机构每年二次对 CHS人员进行系统的结核 病防治和督导管理知识集中培训。 B.工艺路线 报告 通知 督导 每月反馈管理信息 定期复查 报告病人确诊、复诊情况 C.关键技术 1.直接面视下短程督导化疗管理（DOTS）技术在社区结核病管理中的全面 落实：DOTS 是当今最有效的控制结核病的技术策略，其优点是保证病人获得最 高治愈率，阻断结核病传染，防止多种耐药病例发生，它是目前最具有“投入 效益”的结核病控制措施。具体做法是在全程短程化疗期内，每一剂抗结 核药物均在医务人员面视下应用，如病人未来用药，医务人员须及时采取补救 措施。DOTS 的本质，是要求医务人员对病人的规律性服药承担责任，以保证控 制传染源的实效。 2.结核病的健康教育技术：结核病人的健康教育应围绕提高人群的结核病 控制知识水平，提高病人发现率、接受督导化疗管理率、治愈率以及减少传染 和发病而展开。督导员在督导工作中应积极开展结核病健康教育，以保证病人 规则治疗、彻底治愈，特别是要向肺结核病人及其家属进行宣传。 区、县（市）疾控中心 社区卫生服务人员 结核病人 医疗机构就诊发现 高危可疑人群筛查发现 结核病定点 诊治机构 17 3.社区暂住人口的结核病管理：由于社区暂住人口的流动性大，查找困难， 在后续管理中容易造成失访。 (四)社区精神病管理 A.主要内容 1.危险因素的检测及管理：精神疾病的病因并未查明，尚无从“源头”控 制的方法。根据临床实践及流行病学调查，精神分裂症首发病人的治愈率在 80%以 上，抑郁症及双向情感障碍皆可治愈。影响其复发的因素主要为：自行减少药 物剂量或停药、自行停诊、生活事件、季节性变化等等 2.数据库的建立。利用现有精神疾病三级防治网络，选择试点社区。按照 ICD-10 标准和 CCMD-3 标准，对现有的社区病人进行分类并登记，以备将来 做数据库用。以社区经过培训的志愿者配合专职工作人员进行社区健康教育， 首先对全社区人群、然后对重点人群进行定期讲座。 3.针对不同病况分别通过住院、家庭病床、门诊、家庭看护等形式：对重 度急性期患者采取住院治疗；对病情较重且不稳定、无条件住院的患者设立家 庭病床由医生巡诊；其它患者由看护组在家庭看护治疗；对精神病患者实行开 放式管理，解除关锁与禁锢，不采取非治疗性约束，帮助其回归社会正常生活。 采取药物治疗，心理疏导，社会服务，工疗、农疗、娱疗、体疗和生活自理、 职业技能、社会适应能力训练等综合防治康复措施。 4.社区健康促进技术：健康促进包括五大行动领域:制定公共卫生政策;创 造支持性环境;强化社区行动;发展个人技能和调整卫生服务方向。 B.工艺路线 危险因素的 检测及管理 策略的综 合应用 18 C.关键技术 1.以控制危险因素为基础的社会化、综合性、开放式防治模式 2.采取社会化的工作方式: 有关部门各司其职、齐抓共管、协调运作，社 会各界广泛参与。 七、课题的主要技术特点和创新点，可能取得专利（尤其是发明专利和取 得国外专利）及知识产权分析 （一）主要技术特点 1.计算机信息管理系统的建立，并实现动态管理； 2.系统反馈； 3.直接面视下短程督导化疗管理（DOTS）技术； 4.社区健康促进技术； 5.全人群和高危人群相结合的慢性非传染性疾病防治技术。 （二）创新点： 1.提出了以系统为基础的疾病管理的理念； 2.提出了持续的质量改进系统（CQI）,使信息能及时反馈给疾病管理过程； 3.提出了按人头支付的医疗保险支付方法，使医疗保险体制与疾病管理相 结合，发展鼓励预防与治疗相结合的激励机制，提出了从疾病管理上升到健康 管理的理念； 4.建立起预防和治疗并重的慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、哮喘） 管理的策略； 5.提出了全人群和高危人群相结合的慢性非传染性疾病社区防治策略； 6.建立了社区健康促进策略； 7.首次提出了有效、适度、可行的慢性非传染性疾病（包括高血压、糖尿 数据库 的建 立 不同病况 不同处理 部门间互 补协作 措施综合 实施 19 病和哮喘）患者社区管理规范：（1）高血压社区管理推荐的模式：集预防与治 疗、全科和专科结合、立体的综合防治模式；（2）课堂授课、病床边一对一教 育、门诊糖尿病病人与家庭整体教育、定期电话与 e-mail 随访一体化的糖尿病 社区管理模式；（3）个体化哮喘社区管理模式； 8.建立了“保健管理与健康教育知识”合一的个体健康管理手册和提 出了社区外来务工人员妇幼保健管理方案； 9.直接面视下短程督导化疗管理（DOTS）技术在社区结核病管理中的应用； 10.“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的社会化、综合性 、 开 放 式 ” 的 社 区 精 神 病 防 治 模 式 ， 其 覆 盖 面 广 ， 并 调 动 了 最 广 泛 的 人 群 参 与 精 神 疾 病 的 防 治 ， 有 效 整 合 了 社 会 资 源 及 卫 生 资 源 。 （三）知识产权分析 1. 全人群和高危人群相结合的慢性非传染性疾病社区防治策略，将慢性非 传染性疾病的预防与控制作为卫生工作的重点领域,从源头上控制慢性非传染性 疾病的危险因素（如人口老龄化、生活方式、环境和遗传等） ，改善人口的健康 状况，并控制医疗费用的迅速攀升的态势。全人群和高危人群相结合的慢性非 传染性疾病社区防治策略处于国际领先水平，具国际知识产权价值。 2.提出了按人头支付的医疗保险支付方法，使医疗保险体制与疾病管理相 结合，发展鼓励预防与治疗相结合的激励机制，提出了从疾病管理上升到健康 管理的理念；该理念填补了国内这一领域的空白，具国内知识产权价值。 3.提出了糖尿病的社区防治和管理的国家标准：课堂授课、病床边一对一 教育、门诊糖尿病病人与家庭整体教育、定期电话与 e-mail随访一体化的糖尿 病社区管理模式。该模式填补了国内这一领域的空白，具国内知识产权价值。 4.“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的社会化、综合性、开放式” 的社区精神病防治模式填补了国内这一领域的空白，具国内知识产权价值。 5.“保健管理与健康教育知识”合一的个体健康管理手册和社区外来 务工人员妇幼保健管理方案填补了国内在社区外来务工人员这一领域的空白， 具国内知识产权价值。 6.社区健康促进策略是健康促进策略在社区的应用，其理念填补了国内这 20 一领域的空白，具国内知识产权价值。 八、实施年限及年度技术安排 1.2004.72004.10: 文献检索（国内外相关研究现状分析）和基线调查； 2.2004.102005.4：CHS 信息管理系统的研制； 3.2004.102006.4：慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、哮喘）的社 区管理规范的研制；妇幼保健、结核病、精神病的社区管理规范研制； 4.2004.102005.10：相关领域的国际合作（德国） 5.2006.42006.10: 试点和推广应用； 6.2006.112006.12：课题汇总、研讨会和研究报告的产生，并就相关 内容向政府提出有关政策建议。 九、课题总投资预算、资金筹措及来源渠道 课题总投资 600万元，其中单位配套 300万元。 1.文献研究和前期基线调查：10 万元； 2.CHS信息管理系统的研制：100 万元； 3.慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、哮喘）的社区管理规范的研制： 各 50万元，合计 150万元； 4.妇幼保健、结核病、精神病的社区管理规范研制：各 50万元，合计 150 万元； 5.数据处理与分析：2 万元； 6.试点和推广应用：高血压、糖尿病、哮喘/妇幼保健、结核病、精神病各 25万元，合计 150万元； 7.国际合作： 30 万元； 8.课题汇总、研讨会：5 万元； 9.差旅住宿费等：3 万元 总计：600 万元 十、课题预期成果的经济、社会、环境效果分析，与国内外同类技术的竞 21 争力分析，成果应用和产业化前景分析 1.提出了全人群和高危人群相结合的慢性非传染性疾病社区防治策略，将 慢性非传染性疾病的预防与控制作为卫生工作的重点领域,将从源头上控制人口 老龄化、生活方式、环境和遗传等慢性非传染性疾病的危险因素，改善我国人 口的健康状况，并控制我国医疗费用的迅速攀升的态势。全人群和高危人群相 结合的慢性非传染性疾病社区防治策略处于国际领先水平，具全球推广价值。 2.社区健康促进策略被认为是非传染病防治最有效的策略，其促使人们为 了增进健康而选择健康行为和改善生活条件，更重要的是它强调社会的责任,协 调人与环境的关系,重视政策和社会支持环境对健康的影响。社区健康促进策略 是健康促进策略在社区的应用，其理念填补了国内这一领域的空白，具全国推 广价值。 3.慢性非传染性疾病社区管理规范的建立，必将造福于广大高血压患者， 改善其生活质量，延长其生命，为个人、集体和国家节约大量的医药开支，有 利于国家的经济建设。 4.随着人们生活水平的提高和老龄化社会的提前到来，糖尿病人越来越多， 而且糖尿病具有治愈难、费用高的特点，素有“富贵病”之称。因此，糖尿病 社区管理规范的出台将成为解决这一问题的关键。糖尿病社区管理规范的出台 和推广应用填补了国内这一领域的空白，具全国推广价值。 5.有效的哮喘控制策略可以显著的降低由于缺课、误工对社会和家庭所造 成的经济负担和负面影响，显著的降低哮喘的治疗费用，具有显著的社会效益 和经济效益。社区哮喘管理规范通过哮喘教育提高哮喘患者对于疾病的认识， 更好地配合治疗和预防，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高患者的生活 质量。 6.国际上普遍采用的衡量国民健康水平的婴儿死亡率、孕产妇死亡率和人均 期望寿命三项重要指标中，前两项指标与妇幼卫生保健工作的质量密切相关。 随着妇幼保健社区管理规范的建立和政府政策支持与经济投入，多学科多部门 积极配合共同协作，将从根本上解决妇女儿童的卫生保健问题，达到保护妇女 儿童健康的目的，从而提高国民的健康水平。 “保健管理与健康教育知识”合一 的个体健康管理手册在试点后具全国推广价值；社区外来务工人员妇幼保 健管理方案填补了国内在社区外来务工人员这一领域的空白，具全国推广价值。 22 7.直接面视下短程督导化疗管理（DOTS）技术在社区的贯彻执行可明显 提高结核病人的治愈率，通过控制传染源，保护健康人群免受结核菌感染，达 到控制结核病流行的目的，DOTS 技术在社区应用具全国推广价值。 8.“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的社会化、综合性、开放式 “社区精神病防治模式，其覆盖面广，并调动了最广泛的人群参与精神疾病的 防治，有效整合了社会资源及卫生资源，加大普及了精神（心理）卫生知识， 使精神病的管理率与控制率得到明显提高，使发病率、肇事肇祸率、复发率、 致残率、死亡率明显降低，使患者的生活质量明显改善，这一防治模式具全国 推广价值。 十一、课题的风险分析（含技术、市场的风险分析等） 1.计算机信息管理系统的建立，并实现动态管理：计算机信息管理系统的 建立存在技术分析；并且其动态管理技术也存在技术风险；动态管理功能如果 不能满足社区管理的需求，还将面临市场推广风险。 2.系统反馈：系统反馈功能存在技术风险。 3.按人头支付的医疗保险支付方式：人头支付的医疗保险支付方式的建立因 市场需求存在多种影响因素，因此存在市场推广风险 十二、课题的基础条件（与课题相关的现有技术、设备基础和工作基础） （一）课题负责人所在单位具备很好的工作和技术基础： 课题负责人所在的浙江大学社会医学与全科医学研究所成立于 1998年，下 设社会医学与卫生事业管理、全科医学与社区卫生服务、行为医学与心理卫生、 医学伦理与卫生法学、儿少卫生与妇幼保健等 6个研究室，承担卫生管理本科 专业，社会医学与卫生事业管理硕士、博士研究生和 MPA、MPH 研究生教育。在 卫生服务评价、全科医学教育和社区卫生服务评价、生命质量研究、健康相关 行为和医学心理等方面形成特色，生命质量研究和全科医学教育与社区卫生服 务评价等领域处于国内领先地位。与课题相关的技术、工作基础： 1.全科医学教育与培训方式研究 23 健全全科医学教学网络，成立浙江省全科医学教育培训中心和 11个市（地） 分中心；承担全省全科医师师资培养任务，先后举办 4期省“全科医学师资培 训班” ，培养全科医学骨干教师 250余名；探索高层次的全科医师培养模式，举 办 4届省“全科医学住院医师规范化培训班” ，招收学员 78名，已完成规范化 培训的基础课教学，有 5人作为硕士研究生培养，24 人参加硕士课程班学习； 组织 3期(每期 1500人左右)全省城市社区和农村乡镇全科医师岗位培训(8 门 课程),统一考核,首期学员已完成培训；协助杭州市对社区医生 350余人进行 “全科医学知识培训” （共 3期，每期 75学时） ，其中 168人完成岗位培训；对 浙江大学七年制医学生试行全科医学英语教学；创刊教育部主管的全科 医学临床与教育学术期刊。 2.CHS示范点建设 组织全省专家实地调研考察 10个社区服务中心；对社区全科医疗服务示范 点的建设进行了考察论证（杭州余杭、宁波江东、金华多湖） ；杭州翠苑社区卫 生服务中心作为社区示范基地已开诊，接受规范化培训学员实习和省内外全科 教学示教。 3.综合性医院全科医疗延伸社区的研究 代表省卫生厅受理全省 28家二级甲等以上医院对于“全科医学临床教学基 地基地”的申请，经评估和审核，已在 8家全科医学临床教学基地挂牌；成立 浙江大学医学院全科医疗中心（挂靠邵逸夫医院） ，开展综合性医院全科医疗服 务，初步建立附属医院与社区中心的卫生服务连接，并探索全科医疗体制下的 双向转诊、院前预防和院后康复的服务模式。 4.教材编写和学术交流： 编写和出版 8本一套的全科医学教育与培训大纲与教材；主编健康人生 作为全科医生临床健康教育和社区卫生宣教服务的信息载体；主编家庭医学 百科全书作为全科医生健教辅导手册。针对七年制学生实行全科医学英 语教学。参加世界性和地区性全科学术会议 15人次，参加全国性全科医学和社 会医学学术会议 80余人次。承办中华医学会全科医学分会第五届学术年会 (2001.8)、中华预防医学会社会医学分会第六届学术年会(2003.11)和浙江省首 届科技节全科医学与社区卫生论坛（2003.10） 5.相关科研： 24 浙江大学社会医学与全科医学研究所具有组织开展重大课题的研究经验和 较强的组织协调、项目管理能力，具有与各级卫生行政部门（卫生部、浙江省 卫生厅和杭州市卫生局）在开发 CHS相关技术和政策方面成功合作的经验和良 好的协作基础。目前正承担英国卫康基金项目“中国城市流动人口（城市农民 工）健康评价” ；国家社科基金项目“中国老年人口健康质量综合评价及问题研 究” ；浙江省社科基金重点项目“浙江省城市社区卫生服务体系建设研究”等项 目。已开展了多项妇幼保健与妇幼健康教育国际与国内项目的合作研究 （二）课题合作单位：杭州市卫生局基妇处、浙江大学邵逸夫医院、杭州 市预防保健门诊部、杭州市第七人民医院具备较好的工作和技术基础： 1.杭州市自 1998年开始在市卫生局基层卫生与妇幼保健处的直接领导下，