北医李睿医学考研：小腿溃疡和静脉曲张的治疗

许多临床科室均接诊静脉曲张，但患者常因小腿溃疡先到皮肤门诊就诊，近期， J Dermatol 上发表了日本熊本大学的 Ihn H 博士主持制定的小腿溃疡 / 静脉曲 张治疗指南。 该指南考虑了皮肤科医生的重要作用，介绍了慢性静脉功能不全或慢性静脉疾 病的概念和 CEAP 分类，目的是系统地介绍支持临床决策的循证推荐，正确地 指导下肢溃疡 / 静脉曲张的诊断和治疗。 重要概念 （1）小腿静脉：小腿静脉可分为浅静脉、深静脉和交通支。小腿浅静脉包括大 隐静脉和小隐静脉及其属支，约 10%20% 的小腿静脉血通过浅静脉回流。浅、 深静脉均有许多瓣膜，通过肌肉泵和瓣膜的作用完成静脉回流。如果深静脉发 生了深静脉血栓形成（DVT），浅静脉作为旁路，可发生继发性静脉曲张。 （2）小腿静脉压升高：小腿外周静脉压在运动时不下降称为小腿静脉压升高。 正常站立位静息时踝关节区的静脉压约为 80100 mmHg，但在运动时由于肌 肉泵的作用迅速下降至约 30 mmHg。在原发性静脉曲张时，由于静脉瓣功能不 全，静脉压在运动时也仅下降至 60 mmHg，在 DVT 时甚至不下降或反而升高。 （3）静脉曲张：小腿浅静脉扩张和迂曲性疾病，可分为原发性和继发性静脉曲 张。原发性静脉曲张可分为隐静脉曲张、侧支静脉曲张、网状静脉和蜘蛛状静 脉 4 类，也可同时出现，其中后 3 类统称为小静脉曲张。 隐静脉曲张是最常见的原发性静脉曲张（见图 1），其中大隐静脉曲张为股内 侧至小腿的静脉曲张，由大隐静脉与股静脉会和处以下静脉瓣功能不全所致， 可引起内踝上方或胫前淤积性皮炎或溃疡。小隐静脉曲张在小腿后方，可引起 外踝上方淤积性皮炎和溃疡。 图 1 隐静脉曲张的临床表现 侧支静脉曲张为隐静脉以外的浅静脉扩张和迂曲（见图 2），由于它们很少单 独发病，应仔细查体排除隐静脉曲张。网状静脉为直径 23 mm 的蓝色网状 静脉扩张。蜘蛛状静脉为直径 1 mm 以下的紫红色细静脉，外观呈蜘蛛网样模 式。 官网： 图 2 从左到右依次为侧支静脉曲张、网状静脉和蜘蛛状静脉的临床外观 （4）小腿溃疡：该术语涵盖了所有原因所致的小腿溃疡，在西方社会， 70%80% 的小腿溃疡为静脉曲张性溃疡， 10% 为动脉性溃疡，其他原因还包 括胶原病、压力性溃疡、恶性肿瘤、感染和接触性皮炎。 （5）小腿静脉曲张性溃疡：又称为淤积性溃疡或单纯静脉曲张性溃疡，由静脉 回流障碍（静脉淤滞）所致。静脉压升高诱发了皮炎，微小创伤如挫伤即可诱 发溃疡形成。这些溃疡常由原发性静脉曲张所致，也可由继发性静脉曲张所致， 常发生于小腿下三分之一至足背。 （6）淤积性皮炎：又称为淤积性湿疹，由静脉淤滞或静脉压升高所致。常发生 于小腿，多由原发性静脉曲张所致，也可由继发性静脉曲张所致。 （7）慢性静脉功能不全（CVD）：各种原因引起的静脉回流障碍所致的小腿疲 劳、水肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、皮肤硬化和溃疡。病因为未 治疗的 DVT 后遗症或静脉曲张所致的小腿静脉压升高。 （8）静脉曲张综合征：又称为淤积综合征，是小腿静脉淤滞诱发的症状（水肿、 不适、疲劳、淤积性湿疹、紫癜、色沉、含铁血黄素沉积、双足至小腿白色萎 缩和小腿溃疡），主要原因为未治疗的原发性静脉曲张和 DVT 后遗症。 （9）CEAP 分类 目前广泛采用美国静脉论坛 1994 年制定的 CEAP 分类（2004 年修订）进行 小腿静脉曲张分类，将临床体征（C）分类为 0 6，病因（E ）分类为 c、p、s 和 n，解剖学部位（A）分类为 s、d 、p 和 n，病理生理学障碍（ P）分类为 r、o 和 n（见表 1）。 官网： （10）深静脉血栓形成：DVT 为小腿深静脉中形成血栓的疾病，常并发肺栓塞， 约一半的 DVT 发生于全膝关节置换术后。DVT 与 PE 有时被称为经济舱综 合征，尽管该名称并不很适当，它也可发生于乘坐飞机以外的其他情形。 （11）血栓后综合征：在 DVT 后的慢性阶段，由于侧支血流形成和深静脉再 灌注，小腿静脉压升高诱发的症状缓解。但如果围绕侧支形成不充分或深静脉 瓣功能不全（瓣膜返流）持续存在、小腿肌肉泵功能不全，静脉持续充血可导 致小腿疲劳、水肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、色沉、皮肤硬化和 溃疡。 （12）血栓性静脉炎：主要由浅静脉血栓形成所致的静脉炎（与发生于深静脉 的 DVT 相鉴别）。可并发于血栓闭塞性脉管炎、白塞病、凝血或纤溶异常、 血小板增多症和恶性肿瘤，在小腿常与静脉淤滞伴发，在上肢常为医源性，由 静脉注射所致。 （13）先天性静脉曲张：潜在的先天性静脉曲张常在学龄期引起静脉扩张，其 症状与成人静脉曲张相似。先天性静脉曲张的特征性疾病之一为 Klippel Trenaunay 综合征，表现为静脉曲张、血管瘤（包括静脉畸形）和患肢粗大。 常用检查 （1）Trendelenburg 试验：用于检查大小隐静脉和交通静脉的功能，患者仰卧， 抬高患肢，使浅静脉和静脉曲张排空（如静脉曲张未排空提示深静脉闭塞或静 脉曲张本身有血栓）。保持患肢抬高，在股部绑止血带，要求患者站立，检查 静脉曲张是否充盈，如迅速充盈，提示止血带足侧有功能不全的交通静脉或小 隐静脉返流。如静脉曲张无显著充盈，说明仅有大隐静脉曲张，该返流被止血 带阻止。如果去除止血带后静脉曲张充盈，考虑可能存在大隐静脉瓣膜功能不 全。 （2）Perthes 试验：用于检查深静脉通畅和交通静脉的瓣膜功能。患者在站立 位出现静脉曲张后，在股部绑止血带。要求患者行走或以脚尖站立，如果在肌 肉泵的作用下静脉曲张减轻，提示深静脉通畅。如果未观察到显著变化，估计 止血带足侧存在功能不全的交通静脉。如果静脉曲张加重，则怀疑深静脉闭塞。 （3）超声多普勒听诊器：用于检查血流状态，可证实是否存在深静脉血流和浅 静脉返流。检查小腿静脉时采取站立位，探头涂布足量凝胶避免压迫静脉，在 通过 Valsalva 或小腿挤压动作诱发返流时听到返流杂音，则说明异常，正常情 况下无法听到浅静脉返流杂音（图 3）。 图 3 多普勒听诊器 （4）其他检查方法：包括小腿静脉造影术、造影剂增强 CT、彩色多普勒超声、 磁共振成像（见图 4）、静脉容积描记法等。 官网： 图 4 小腿磁共振血管成像 常用治疗 最重要的保守治疗是压迫疗法，如有溃疡可使用弹力绷带（见图 5），如无溃 疡，使用弹力袜（见图 6）较方便，在起床后立即使用直到睡前再脱下，睡眠 时垫高患肢约 10 cm，但如果患者合并外周动脉狭窄，应慎用压迫疗法。 图 5 弹力绷带 图 6 弹力长袜和短袜 必须注意大小适当的弹力袜穿起来相当费力，而轻易即可穿上的往往压迫力度 不够，穿袜前先戴上橡胶手套（见图 6）可减小阻力，目前已有辅助穿弹力袜 的设备上市（见图 7）。 官网： 图 7 Butler，用于穿弹力袜的辅助设备 静脉曲张手术指的是原发性静脉曲张的手术治疗，包括剥离术、高位结扎术、 硬化治疗等。 基本原则 本指南的基本原则是帮助鉴别静脉返流障碍和选择适当的治疗。小腿静脉曲张 性溃疡的治疗重点是静脉淤滞（静脉压升高）。因此，本指南提出压迫疗法为 最重要的治疗之一，同时阐述了对于原发性静脉曲张如何选择手术和硬化疗法， 对于继发性静脉曲张的严格压迫疗法。 证据和推荐等级 本指南参考了恶性肿瘤诊断和治疗指南中采用的标准，具体如表 2 所示。 重要推荐 （1）在小腿发生溃疡时是否应将小腿静脉作为可能的病因进行评价？ 推荐意见：由于小腿溃疡主要由静脉回流障碍所致，推荐评价小腿溃疡是否由 原发性或继发性静脉曲张所致（推荐等级：B）。 （2）采用浅静脉多普勒听诊筛查小腿溃疡是否有用？ 推荐意见：推荐在站立位实施浅静脉多普勒听诊（见图 8），对小腿溃疡进行 筛查（推荐等级：B），但由于多普勒听诊很少能发现慢性期继发性静脉曲张， 此时还需要通过影像学方法检查深静脉是否通畅。 官网： 图 8 在站立位以涂有足量凝胶的探头进行多普勒听诊，通过该检查可证实是否 存在深静脉血流和浅静脉返流 （3）压迫疗法是否可用于治疗原发性或继发性静脉曲张所致的小腿溃疡？ 推荐意见：由于压迫疗法可加快小腿溃疡愈合，提高治愈率，强烈推荐采用压 迫疗法治疗原发性或继发性静脉曲张所致的小腿溃疡（推荐等级：A），图 9 展示了如何使用弹力绷带实施压迫疗法。 图 9 如何使用弹力绷带 （4）采用外科清创治疗伴有坏死组织的小腿溃疡（原发性或继发性静脉曲张所 致）是否有用？ 由于去除小腿溃疡的坏死组织可加快溃疡愈合，故推荐积极实施清创，尤其是 外科清创术（推荐等级：B）。 （5）使用外用药和敷料材料治疗原发性或继发性静脉曲张所致的小腿溃疡是否 有用？ 推荐意见：推荐将外用药和敷料材料作为一种治疗手段，但小腿静脉曲张性溃 疡的基础治疗是压迫疗法（推荐等级：C），如果压迫疗法引起溃疡部位剧烈疼 痛，可使用 10% 苯佐卡因软膏或利多卡因凝胶。 （6）采取影像学检查证实静脉曲张患者的深静脉通畅情况是否有用？ 官网： 推荐意见：对于静脉曲张患者，推荐在术前采用血管超声、静脉相对比增强 CT、MRI 静脉造影或小腿静脉造影检查深静脉的通畅情况（推荐等级： B）。 （7）采用静脉曲张手术治疗原发性静脉曲张所致的小腿溃疡是否有用？ 推荐意见：已显示手术可显著降低小腿溃疡的复发率，故推荐采用静脉曲张手 术（高位结扎术、静脉剥离术）治疗原发性静脉曲张所致的小腿溃疡（推荐等 级：B）。 （8）通过植皮治疗原发性静脉曲张所致的小腿溃疡是否有用？ 推荐意见：推荐将植皮作为原发性静脉曲张所致的小腿溃疡手术治疗方法之一 （推荐等级：C），但基本手术