主动适应医疗体制改革 不断提高医院服务质量

主动适应医疗体制改革，不断提高医院服务质 量，把“以病人为中心”落到实处 第二军医大学附属长海医院 袁吕平 我院作为首批参加上海城镇企业职工医疗保险制度试点的 部队医院，在 创建百佳医院的过程中，始终坚持服务军民的基 本方向，主动适应医疗制度改革，通过调整医院发展战略，深化 内部改革，不断提高医院服务质量，使“以病人 为中心”的各项 工作落到实处。 、 把“以病人为中心”作为医院管理的最高原则，努力促进医 院管理模式的转变，为医疗制度改革提供良好的内部环境。 自 96 年以来，上海市相继出台了各项医疗保险制度和 “总量控制、结构调整” 政策，医疗保险制度本着“ 低水平，广覆 盖”的原则确定付 费方式，把医院的医 疗收入置于政府的监督、 制约之下，医 疗机构的业务收入总额受到限制，靠“ 铺摊子、多 检查、大处 方” 等增加医院收入的办法已经没有出路，必 须走内 涵发展的道路；医疗保险定点制度使医疗机构之间的竞争加剧； 卫生行政部门从办医疗机构转变为管医疗机构。面对新的形势， 院党委深刻认识到，必须未雨绸缪，转变医院管理观念，改革医 院管理模式，主动适应医疗体制的改革，靠实力在上海乃至全 国的医疗市场中占有一席之地。经过反复研究，确定了“ 以百佳 为目标，以改革统揽全局，以人才创新为先导，抓服务、抓基础、 抓质量、抓效益” 的工作思路，把模范地执行保 险制度作为创 “百佳”的重要内容，进行了一系列的改革，取得了较好的效果。 、 改变门急诊模式，提供方便快捷的服务 门急诊设立总服务台，成立导医服务队，对医保病人就诊 进行指导；设立流动预检车，增设挂号、收费、取药窗口，新开 了医保病人专用窗口；开设双休日上午门诊，方便了医保病人 工休时间就诊。同时，针对我院地处上海市工业区，人口密度大， 工伤、交通事故频繁的状况，组建了覆盖了上海市东北区域 170 万人口、60 余家大中型企业的创伤急救网络，开通了急救专线 电话，建立了院内急救“ 绿色通道”，实行急诊急救分流。这些措 施不仅解决了医保工作给病家带来的不便，而且为成批、危重 伤病员提供及时有效的救治，被厂矿企业和人民群众誉为“安全 生产的最后一道防线” 。 、 转变医疗运作模式， 缩短平均住院日 为了最大限度地解决病人待床和住院时间长的矛盾，我们 紧紧抓住缩短平均住院日这个龙头，改革医疗运作模式，提高 工作效率。1 加强门急诊技术力量，主治医师以上技术骨干出门 诊，提高首诊确诊率；2 强化三级检诊，保证诊疗及时、准确、有 效；3 缩短医技科室预约、检查和出报告时间；4 实行开放手术， 提高手术床日利用率；5 减少院内感染和手术并发症，提高治疗 效果，缩短住院时间。 经过努力，我院平均住院日从 95 年的 21 天缩短至目前的 16 天，年收入病人数较 95 年增加近 6000 人次，增长率达 42%，较好地缓解了病人住院难的矛盾，也明 显降低了住院费 用，受到了医保单位和病人的欢迎。 、 改革卫勤保障模式，把 优质服务献给 病人 为了给病人提供全方位服务，我们大胆改革卫生勤务保障 体制，由按病区分散用工改为集中管理，成立了卫生勤务保障 中心，从原来的负责保洁、收送标本， 扩大到接送病人到各检查 治疗室，负责 病区间、急诊与病房间的转入转出，为病人送水、 送饭、送便器等，服务 内容进一步扩大，工作效率和服务满意度 都有了很大程度提高。推出方便病人措施 24 项，精简人员 84 名，保洁工作、基础服 务满意率达到 95%、96%，分别较过去提 高了 6-7 个百分点，陪护率由 15%降到 5%；每年 为医院节用工 开支 60 作万元，节约保洁用品费 30 余万元，全国先后有 76 家 医院来院参观学习，有 12 家单位派员跟班作业，卫勤保障工作 从以“物为中心 转移到了 “满足病人需要”的目标上来。 、 转变护理模式，把 护士还给病人 按照现代护理发展和百佳医院建设要求，我们选派 40 余 名护理骨干参加全国护理学会举办的整体护理学班，97 年率先 在 10 个病区推广了整体化护理。为提高整体化护理效果，护理 部分分批举办整体化护理教育研讨班，推广试点单位经验，组 织 180 余名护士进行护理理论、护理诊断、护理程序以及护士 形体、礼仪 服务的系统培训，组织理论考试 6 次，对 110 名护士 进行了心肺复苏等相关技能与操作的训练与考核，护理人员的 素质和水平有了明显提高。在 98、99 年上海市各大医院医疗护 理质量综合检查中，我院均获得了前三名的好成绩。 、 转变管理手段， 实现全院计算机联网 为了进一步方便病人，适应医院内部改革需要，实现医院 管理的现代化、规范化、科学化，我院自 97 年以来，按照医保 要求，开展了以全院计算机联网为标志的科学管理工作，并参 与总后医院管理“军字一号 ”工程软件的开发 工作，建立了覆盖 门急诊、住院部、医技 检查和机关等各个部门的 12 个管理分系 统和 42 个子系统，全院共建立 800 个网络信息点，200 多个工 作站，为规 范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗成本，提供了 现代化工具，也为医保工作的开展提供了必要的手段。把由于 医保工作手续增加、环节较多给医院和病家带来的不便，降低 到最低限度。 此外，我院通过成立医德医风监督员、信息员、巡视员队伍， 召开医保病员座谈会，落实“一票否决制”等办法，改善服务态 度，提高服务质量，病员满意度保持在较高的水平上。去年，在 上海市城市调查队组织的万人满意度调查中，我院取得 97.5% 的满意率，吸引了医保病人和全国各地的患者近悦远来。医保 病人从 15%上升到 60%。先后六次获上海市“ 文明单位” 、“为军 服务先进单位” 称号。这些措施，为医疗制度的改革提供了良好 的医院内部环境。 二、以医疗制度改革为契机，狠抓“四合理”，把医保工作落到实 处 规范医疗行为,坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理 收费是参与医保改革的核心问题。为了使这项工作落到实处， 我们重点抓了以下三个方面的工作： 、 宣传教育 医保制度改革涉及面广，影响深远，是一项触及社会观念 和多方面利益格局的重大改革，观念的转变、认识的提高是确 保改革成功的前提。我院通过成立医改宣传工作领导小组，大 会动员、举办讲座、培训班等形式， 进行了广泛深入的宣传活动， 学习医保改 政策。为了 大家从社会主义初级阶段的国情和 宏观全局上深刻认识卫生制度改革的必要性。我们先后组织五 支医疗队，主动到井冈山坪镇进行一个月的扶贫锻炼，为老区 人民服务，送医送药到头，实地了解国情、民情，接受革命传统 教育组织中青年科技骨干，到上钢一厂、中纺机等六家国有大 中型企业，开展“ 知福情、明责任、心连心”社会调查，了解企业 改革中的困难和医疗负担逐年增长的情况。社会实践大课堂的 教育，下仅密切了医患关系，更让医务人员从切身体会中感受 到了下特开方的责任重大；既关系到病员的健康安危，也关系 企业的兴衰负担，从而提高了对国家实行医保制度的认识，增 强了做好“四合理 ”工作的自 觉性。 （二）完善制度 根据上海市医保工作具体要求，结合医院实际，我院相继 出台了关于做好医疗保险制度有关规定、 关于贵重药品及特 殊检查审批规定、 关于实行医保病人处方及检查单审核的规 定等文件，使制度横向到边，纵向到底，从而为规范医务人员 医疗行为提供了有力保证。为了保证制度落实，医院成立了三 级医保工作管理网络组织：由医院挂帅的医保工作领导小组， 由 5 名专组人员组成的医保审核中心，科室设立了兼职医保审 核员，负责审核医保病人的每份病历、每项检查、每张处方。各 级管理责任到人，任务明确，层层把关，保 证了医保工作系统化 运作。 （三）抓住重点 一是抓重点部位和重点环节。重点部位是门急诊：按照上 海市收费标准， 对全院所有收费项目进行一次清理，不合理收 费项目一律取消；公开收费标准，不打“闷包 ”；公开收费标准， 在门急诊部悬挂醒目的收费价目牌；收费窗口在病人交费后主 动给病人一份详细的收费明细清单，让病人心中有数；对每批 上门急诊的医师，重点 进行上岗前的医保知识的再学习。重点 环节是用药和检查：开设医保病人用药检查审核窗口，根据病 人的病史，对处方及检查申请单进行审查，把握了合理检查和 用药关口；对住院病人，由医保审核中心对每份医保病历、病人 的检查、用 药和治疗等情况进行全面检查，不符合规定的，及时 将有关情况反馈到有关科室人员，从而为做好医保工作筑起了 最后一道防线。 二是抓重点人员。进修生、研究生来自全国各地，对医保 知识及其规定不太熟悉，医疗行为不够规范，存在着病人要什 么药开什么药，未做一般检查就行特殊检查等问题，而且再院 学习期限短，轮转快。针对这种情况，我院每年在 3 月、9 月新 一批进修生、研究生进入临床学习之前，常规组织为期一周的 岗前培训，编发医保诊治 100 问进行医保知识及医疗行为规 范的宣传教育和讲解，并组织考试，使他们了解医保知识，熟悉 医保制度，掌握医保规定。 三是抓重点诊治。医院定期分析全院执行“总量控制， 结构 调整” 情况，对超标科室及时给 予“黄牌” 警告。每月讲评科室执 行“四合理”情况，公布 审核中心对各科室的检查结果。建立预 警机制，重点对总量指标、药品结构和人均费用进行监控，发现 超标苗头，及 时亮黄牌，督促科室整改。 强化 奖励机制，将检查 结果作为季度质量考证的重要指标，与科室和个人奖金挂钩。 通过以上措施，我院连续三年总量未超标，结构合理，人 均费用控制在上海市医保局要求范围内。市、区两极医保局多 次检查， 对 我院执行“ 四合理 ”情况给予了充分肯定。 、 坚持质量第一，通 过全程监控，打牢医保工作的基 础 医疗质量是医院管理永恒的主题。随着创“百佳” 等各项措 施逐步到位，医院工作节奏的加快，住院病人的数量大大增加。 提高医疗质量，确保医疗安全，使病人得到及时、安全、有效的 诊治，为医疗制度改革成功奠定了额可靠基础。 、 制订在院病历质量检查标准， 强化基 础医疗质量 病历是医务人员医疗活动的客观记录。通过检查病历，能 客观地评价各级医师执行主干医疗制度的情况。为此，我院抓 住几个主要的医疗工作制度和各个医疗环节中的薄弱点，如三 级查房制度、疑难病历讨论制度、术前讨论制度、交接班制度及 主任（副主任）医师的查房要点等，制订了在院病历质量检查 标准（见附表）。我 们将此标准制成表格，印发到全院，以便各 级医师在实际工作中认真对照检查。 、 健全质控网络，实行四级检查 以病历质量为抓手，对医疗质量进行动态监控，是我院在 多年的实践中总结出的行之有效的质控方法。通过科室自查、 机关抽查、 专家检查和终末通查，强化质量监控。科室自查 主治医师自查每份病历，科主任每月抽查 5 份病历，发现问题 及时整改，并将检查结果定期上报医教部质管办 ；机关抽查 业务管理部门分片包干，专人负责，每月抽查各病区 20%的 在院病历， 检查结果及时通报；专家检查医院组织由 20 名 专家教授组成的“院医 疗质 量督察组” ，每月抽 查 20%的在院病 历，及时讲评；终末统查由“出院病历检查组” 检查每份在院 病历，其结果及时与科室质量考评挂钩，公布检查结果，并设光 荣榜、暴光栏， 奖优发劣。 、 抓制度管理，确保医 疗安全 一是学常规、用常规。医护操作常规是医院的命脉。 为更好地增强全院同志质量建院意识，今年上半年利用三个月 的时间，在全院开展了“ 学 常规、用常规 百日活动”，组织全 院医务人员参加常规理论学习、考试，并开展了一系列有关活 动，如进行了住院医生 临床技能考核、科主任及主治医师规范 化教学查房、外科副主任医师手术操作考核、医技人员操作技 能考核等，做到了学用结合。 二是发挥领导干部的饿模范带头作用。在执行规章制度方 面，职能机关干部和科主任的形象非常重要。院领导、机关作表 率，科室自然听招呼，守规矩。医院 组织科主任、机关干部学制 度，学规定，院、部 领导还亲 自利用晚上时间举办专题讲座，有 针对性地进行辅导。 三是做好医疗缺陷的处理。多年来，我们支持每年进行一 次“医疗安全月 ”活动，分析医疗安全形势，近旁上一年的医疗 安全情况，提出整改措施；每月召开一次医疗事故处理小组会 议，剖析发生的非正常医疗问题，分析原因，总结教训；每两周 召开一次大周会，由院领导向科主任、护士长、机关干部讲评一 次医疗质量，通报医疗缺陷、纠纷及群众投诉等情况，对存在的 问题点到科，指明道性批评到人；每周选择一科室，进行院长质 量查房；每天机关医疗值班人员抽查两个科室当日病历书写和 病人处理情况。同时，还制订了长海医院医疗缺陷管理办法， 使发生的医疗缺陷与个人晋职晋级等切身利益直接挂钩，该 办法的制订和执行，对稳定医疗秩序，确保医疗安全，提高医 疗护理质量发挥着重要作用。 由于对医疗质量实行了全程控制，主干医疗制度得到了较 好落实，医保工作开展以来，没有发生一起医疗责任事故，医疗 纠纷下降了 30%，医 疗质量 稳步提高。 、 医疗创新作为医院发展的根本动力，促进创新急 智的转变， 为医保工作开辟广阔前景 医保改革的政策杠杆对病人起到了分流作用：中小病到社 区、街道医院或二级医院就诊，一般患大病才到三级医院就诊， 这既优化了卫生资源配置，又使病人得到方便、实惠。尤其是在 实行医药分开核算的情况下，三级医院只有靠技术创新，不断 为病人提供疗效好，痛苦小，花钱少的诊疗措施，靠医疗特色吸 引病人，才能充分发挥作用，也才能获得较好的经济补偿。 、 把握医院定位，注重技 术创新的先进 性 作为三甲医院，在功能定位上，主要任务是研究和解决疑 难杂症。近年来，我院通过设立临床医疗成果奖、临床考核指标 评审、加强对外学术交流，选派技术骨干出国学习进修，引进先 进的医疗仪器设备等措施，引导医务人员跟踪现代医学的新技 术，围绕临床开展技术创新。近年来，我院成功地实施了世界首 例血友病乙地基因治疗，亚洲首例胸主动脉瘤的腔内隔绝术等 多项新技术、新疗法，为大量重危病人赢得了生命和健康。 、 适应病种变化需要，注重技术创新的实用性 随着社会疾病谱和我院就治病种构成的变化，我们鼓励医 务人员不断探索新的诊疗方法，提高常见病、多发病的诊疗效 果，如：根据我国城市人口老龄化，心脑血管病增多的现状，组 织开展射频消融、球囊扩张、中风防治、 “细胞刀 ”治疗帕金森氏 病等技术、新 疗法，不 仅获得了国家高等级成果奖，而且为众多 患者去除“心病 ”、“脑病 ”深受社会及广大患者的 欢迎。 、 发挥多学科优势，注重技 术创新的协调 性