分化型甲状腺癌诊治指南解读

分化型甲状腺癌诊治指南解读 2011 年 美国临床医师癌症杂志 刊登了美国癌症协会 2010 年度美国癌 症发病率与死亡率调查报告，其中甲状腺癌新发病例 48,020 例，死亡 1,740 例【1】 。尽管美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA ）以 及 NCCN 甲状腺临床实践指南【2，3】 分别制定出相关诊治规范，但是，由 于分化型甲状腺癌预后相对良好，目前尚缺少前瞻、随机的试验结果支持，其 治疗方式选择等临床问题仍然存在诸多争议。 1、甲状腺癌 NCCN 指南更新 2009 年，ATA 针对分化型甲状腺癌诊治作出内容更新，包括甲状腺结节 的初诊评估方法、细针穿刺活检临床及影像学适应证标准、细胞病理检查结果 判读和良性结节的处理。在此基础上，2011 年 NCCN 甲状腺癌临床实践指南 也专门就分化型甲状腺癌的分期诊断、手术与辅助治疗等问题作出变更（表 1） 。 表 1 2011 年 NCCN 甲状腺癌临床实践指南更新 项目 栏目 更新内容 肿瘤分期 更新为第七版 AJCC 分期系统，并将分化型甲状腺癌区分 为45 岁和45 岁分别讨论 诊 断 诊断方法 评估方法（内容及脚注）广泛更新，包括实验室检查、影 像学检查及相关细则 手术治疗 手术范围 淋巴清扫范围 腺叶切除后发现的分化型甲状腺癌，完成全切的条件变更 为“肿瘤直径 1-4cm 或侵袭性表现” 由“清扫 II 到 IV 区、考虑清扫 V 区”更新为“清扫 III 区和 IV 区、根据临床和影像考虑清扫 II 区和 V 区” 辅助治疗 放疗、 放射性碘治疗 TSH 抑制治疗 肉眼残留不可切除病灶，但是缺少术后影像学证据，放疗 （RT）更新为考虑外照射放疗（EBRT） 怀疑或证实甲状腺癌瘤床摄取放射性碘， “辅助放射性碘 治疗”更新为“考虑放射性碘治疗” TSH 抑制治疗增加如下叙述：“影像学阴性而组织学证 实的低危患者（如 Tg 阳性，影像学阴性） ，将 TSH 控制 于 0.1-0.5mU/L” 随访 乳头状癌随访 1、腺叶切除术后发现的乳头状癌，随访条件更新为肿瘤 直径 1-4cm 或有侵袭性表现 2、随访时间由 12 个月改为“12-24 个月，直到没有变 化” 转移病灶 治疗 分化型癌骨转 移的治疗 骨转移治疗增加 denosumab 单抗 2、甲状腺结节诊断方法选择 甲状腺结节是最常见的体表肿物之一。发病率受检查手段、被检人群生理 特点及环境因素的影响【2】 。ATA 及 NCCN 指南均推荐初诊甲状腺结节患者 影像检查首先选择 B 型超声波。而病史、查体及 TSH 检查是甲状腺结节评估 的综合依据，细针穿刺细胞病理学检查是确诊的重要手段。 已经明确，男性、年龄小于 15 岁或大于 45 岁的甲状腺结节患者，以及射 线接触和一级亲属甲状腺癌家族史是甲状腺癌的危险因素。具备这些危险因素 的患者应详细检查和定期随访。 甲状腺 B 型超声波检查需要明确结节是否与临床发现结节相吻合，结节大 小、数量、位置、形态、活动性以及颈部淋巴结大小、质地、范围和融合情况 也应被描述。在 B 型超声波检查中的一些特点提示甲状腺结节的恶性可能，如 结节呈混合性回声，结节内血流丰富，形状不规则，边界不清和细小钙化影 【3-8】 。 对于有压迫症状的肿物或肿物巨大，指南也推荐选择 CT 或 MRI 等影像学 检查检查。 实验室检查及放射性核素扫描是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能 性的方法，有研究发现高 TSH 水平与分化型甲状腺癌有相关性 【9】 。如 TSH 异常，应行碘显像并重视其中的温结节和冷结节。 针对可疑恶性的甲状腺结节，NCCN 指南推荐术前行细针穿刺以明确结节 性质。以 B 型超声波检查为基础，提出了穿刺适应证参考（表 2） 。此标准外 的甲状腺结节应结合临床，对于有切除活检意愿的患者、存在高危因素及巨大 结节（4cm ）的患者，可以考虑切除活检。 表 2 细针穿刺适应证 B 超表现 细针穿刺适应证 实性结节 有可疑危险因素超声表现 1.0cm 无可疑危险因素超声表现 1.5cm 囊实性结节 有可疑危险因素的超声表现 1.5-2.0cm 没有可疑的危险因素超声表现 2.0cm 海绵状结节（微囊状成分占 50%以上） 2.0cm 单纯囊性结节 不建议 可疑的颈部淋巴结 穿刺淋巴结或相关结节 对于非适应证结节及细针穿刺的良性结节，建议 6-12 个月 B 超复查，若 结节 1-2 年内稳定则可 3-5 年间隔复查。临床常见甲状腺多发结节，推荐选择 有高危表现的结节或选择最大的结节穿刺，并采用 B 超随访其他结节。 细针穿刺细胞学检查准确度很高，美国国家癌症研究所关于甲状腺细针穿 刺结果分为六种：1）不够诊断或无法诊断，2）恶性，3）不确定或怀疑为肿 瘤，4 ）良性，5)可疑恶性， 6)未确定的滤泡状病灶。不确定型相当于滤泡状或 Hurthle 细胞肿瘤【17】 。 3、分化型甲状腺癌手术治疗现状 我国目前绝多数甲状腺疾病诊治归属在综合性医院的综合普通外科，甚少 患者在手术前采用细针穿刺获得确定的甲状腺肿瘤病理状态，更多是在手术中 通过冰冻病理检查加以明确；而手术方式也不统一，综合性医院的普通外科医 生常采用经典教科书的传统术式，即单侧甲状腺癌采用患侧腺叶切除、峡部切 除、对侧大部切除术。只在发现有临床意义的肿大淋巴结才进行颈部淋巴结清 扫，范围大致涵括了不完整的区和区；并且不提倡主动显露喉返神经。与 之相反，以肿瘤专科医院头颈部肿瘤外科医生为代表则积极推荐扩大其手术范 围。包括预防性中央区淋巴结清扫和双侧甲状腺全切除手术。 尽管存在争议，NCCN 和 ATA 指南对手术切除范围认识一致。甲状腺一 侧腺叶和峡部切除的适应证：低危（低复发转移风险） ，单个结节45 岁，2）头 颈部放射史，3 ）已知远处转移，4）双侧结节，5）腺体外侵袭，6）结节 4cm，7 ）颈部淋巴结转移， 8）病理有侵袭性表现，9）滤泡状癌；Hurthle 细胞癌及不确定的滤泡状病灶，是否全切还须结合患者意愿。NCCN 指南及文 献建议对所有甲状腺癌，即使是儿童或者低危险因素的成人，都选择甲状腺全 切，以提高其无病生存率【10-16】 。但是，由于分化型甲状腺癌预后较好，不 同术式与生存间的相关性并不确定，而甲状腺全切除手术并发症相对较多、对 外科医生技术要求较高，可能是国内较少选择的原因之一。迄今为止分化型甲 状腺癌行双侧甲状腺全切还是单侧切除仍然是争论的话题，期待前瞻性随机试 验及长期随访工作完善相关循证研究。 另外，指南还建议双侧腺体全切后若有阳性淋巴结应行中央区（VI）和患 侧（II-IV ）淋巴结清扫，并考虑 V 区淋巴结清扫（尤其 T 分期较高的病例， T3、 T4） 。若淋巴结阴性，应根据其分期和侵袭性考虑是否预防性中央区淋巴 结清扫（图） 。 图 颈部淋巴结分区【AJCC】 4、分化型甲状腺癌的辅助治疗 指南建议对于分化型甲状腺癌除了参照 TNM 分期选择不同手术治疗方案 以外，还应考虑 TSH 抑制、放射性碘以及放疗等辅助手段，并结合其病理类型， 手术切缘，淋巴结及远隔部位转移等情况对患者预后进行综合评估。 TSH 抑制治疗是辅助降低分化型甲状腺癌复发率的重要措施，不仅对于腺 叶全切术后的患者，对部分切除患者也被推荐。尽管目前尚无精确的血清 TSH 数据值，但指南推荐以下标准：1）初始治疗高危患者须将 TSH 抑制于 0.1mU/L 以下； 2）无残余病灶但存在高危因素，应将 TSH 维持于 0.1- 0.5mU/L 持续 5-10 年； 3）无残余病灶低危以及 Tg 阴性、超声正常的患者 保持 TSH 于正常范围的低限、数年维持在正常范围，低危患者应将 TSH 控制 于 0.1-0.5mU/L。同时，接受 TSH 抑制治疗患者应服用钙剂和维生素 D。 放射性核素 131I 可作为有复发风险患者的初始治疗以及有远处转移病例的 辅助治疗。ATA 推荐肿瘤 4cm，有远处转移、大体标本可见腺体外侵犯（无 论肿瘤大小）为治疗适应证。1-4cm 局限性肿瘤，若有淋巴结转移或高危表现 应结合其临床情况酌情选择。治疗前可用 rhTSH 刺激同位素吸收或停用甲状 腺素，建议治疗期间低碘饮食。研究显示肿瘤1.5cm 选择放射性碘治疗其复 发率较其他辅助治疗低。而1cm 的乳头状癌放射性碘治疗预防复发并无获益 【18,19】 。 目前，关于外照射放疗没有前瞻性研究证实其获益，回顾性研究提示对晚 期甲状腺癌或者微小残留灶或微浸润灶有效【20-22】 。指南推荐年龄大于 45 岁、肉眼可见甲状腺外侵犯的患者行外放射治疗，剂量取决于残留病灶体积以 及放射性碘治疗的反应。 双磷酸盐以及低分子激酶抑制剂如索拉非尼、舒尼替尼可以分别应用于骨 转移病灶和脑以外的转移病灶。 5、分化型甲状腺癌的随访 治疗后随访包括术后 6 个月和 12 个月进行查体，TSH、Tg、Tg-Ab 检测， 以及颈部超声等是必查项目。若无阳性发现则以后每年复查一次，若有异常发 现，或初始评估肿瘤分期为 T3-4、M1 ，还须考虑 rhTSH 刺激下的同位素碘 造影，根据复查情况（尤其是 Tg 浓度）采取再次手术、持续 TSH 抑制和 131I 治疗。 参考文献 【1】Cancer Statistics, 2011 The Impact of Eliminating Socioeconomic and Racial Disparities on Premature Cancer Deaths Rebecca Siegel, MPH， Elizabeth Ward, PhD; Otis Brawley, MD; Ahmedin Jemal, DVM, PhD 【2】 于晓会，单忠艳 . 甲状腺结节病因学与流行病学再认识. 中国实用外科杂志 2010- 10;第 30 卷第 10 期 840 【3】 Leenhardt L, Hejblum G, et al. 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