别走进糖尿病用药的误区

别走进糖尿病用药的误区.txt 今天心情不好。我只有四句话想说。包括这句和前面的两句。 我的话说完了对付凶恶的人，就要比他更凶恶；对付卑鄙的人，就要比他更卑鄙没有情人味， 哪来人情味 拿什么整死你，我的爱人。收银员说：没零钱了，找你两个塑料袋吧！ 别 走进糖尿病用药的误区 目前，我国糖尿病的患病率呈增高趋势。近几年来，在临床工作中，发现有不少患者对 糖尿病的用药方面存在种种认识上的错误。本文摘取几则，并作剖析。 治疗糖尿病只要按时服 这种看法不够全面，因为药物治疗仅仅是糖尿病治疗措施之一。糖尿病的正规治疗应该 采取综合治疗措施，包括五个方面：有规律地进行血糖水平监测。科学的饮食控制。 适当的运动。合理的药物治疗。 经常参加糖尿病教育。患者血糖增高不一定会立即出 现临床症状，自我感觉的好坏也不能全面反映糖尿病的病情，对糖尿病病情的了解必须通过 定期测定血糖和糖化血红蛋白等指标来完成。此外，糖尿病发病与热量摄入过多及静坐少动 的生活方式密切相关，因此糖尿病患者还需要控制饮食和加强运动，即提倡科学的生活方式。 饮食和运动疗法是针对糖尿病发病机制的，应该贯穿在治疗的始终。当饮食控制和运动疗法 不能有效控制血糖水平时，应在医生指导下采用药物治疗。糖尿病的治疗在很大程度上必须 依靠患者的努力。因此患者还要经常参加正规的糖尿病教育，学习糖尿病防治的新知识。 口服降糖药饭前饭后服都一样 这种看法不正确。由于各类降糖药的作用时间、代谢降解速度各不相同，患者服药时必 须遵照医嘱在规定的时间服药，才能发挥最大疗效。几种常用降糖药的正确服药时间： (1)胰岛素促泌剂：该类药物的作用是促进胰腺 细胞分泌胰岛素，达到降低血糖的目 的。其中有：超短效氨基酸衍生物，如瑞格列奈片(诺和龙)、那格列奈片(唐力)应在开始 进餐时服用。磺脲类，无论短效、中效或长效都应该于餐前半小时口服。短效如甲苯磺丁 脲(D860 片)、格列吡嗪(优哒灵片、美吡哒片等);中效如格列齐特(达美康片、格列齐特片);长 效如格列吡嗪控释片(瑞易宁片)、格列美脲(亚莫利片)等。 (2)双胍类：有抑制肝糖原分解、加强胰岛素作用等功能。常用药有二甲双胍、美迪康 片、格华止片等。单独应用不会导致低血糖，特别适用于肥胖 2 型糖尿病患者。由于该药对 胃肠道有明显的刺激，故应在餐中或餐后口服，以减少药物副作用。 (3)-糖苷酶抑制剂：该类药物可以抑制肠道内多糖的分解，延缓葡萄糖的吸收，故能 有效地降低餐后血糖。常用药有阿卡波糖(拜唐苹片)、伏格列波糖(倍欣片)等。该类药物应 在开始进餐时嚼碎口服。 (4)胰岛素增敏剂：是一类噻唑烷二酮药物，如罗格列酮(文迪雅片)、吡格列酮(艾汀片)等。 它们能增强胰岛素的敏感性，以达到降低血糖的目的，一般在餐前或餐后口服。 服了降糖药，一旦血糖 水平恢复正常即可停药 这种做法不可取。目前，糖尿病的病因仍未完全阐明，也无法根治，故是一种终身性疾 病，患者需要终身治疗。降糖药仅仅具有改善胰腺 细胞功能和提高胰岛素作用的功效， 如果血糖水平转为正常，这是药物治疗的结果，并没有去除病因，患者仍需继续药物治疗。 大量研究证明，只有坚持治疗、严格控制血糖，才能延缓糖尿病的发展，减少视网膜、肾脏 等致残、致命并发症的发生。所以，糖尿病患者切忌擅自停药。 用了胰岛素，一旦上了 瘾就撤不了 胰岛素无依赖性，因为它是人体内一种正常的调节血糖的激素，是一种生理性的降糖药 物，故使用胰岛素绝不会导致成瘾性。有些患者担心： 口服磺脲类降糖药效果不好时改用 胰岛素，一旦用上了就撤不了。这种担心是不必要的。实际上，这种情况一般是降糖药的一 种继发性失效，即磺脲类降糖药在持续地控制血糖一段时间后，即使使用最大推荐剂量，仍 不能控制血糖。据统计，磺脲类口服降糖药，继发性失效率每年为 10% 15%，表明胰腺 细胞分泌胰岛素功能低下，提示应及时改用胰岛素治疗。所谓失效也并非完全无作用， 仅仅表示磺脲类口服降糖药的作用不足，难以将血糖控制到满意水平。若能用胰岛素治疗一 段时间，让胰腺 细胞的功能得到恢复后再停用胰岛素，改用口服降糖药仍可有效控制血 糖。当然，也有部分病情严重患者，胰腺 细胞功能已衰竭，磺脲类口服降糖药已不能有 效发挥作用，这时必须长期应用胰岛素，此乃病情需要，不能与药物依赖性混为一谈! 口服降糖药会损害肝脏 和肾脏，还是不用为好 口服降糖药与其他药物一样，也会产生一定的副作用。例如，它们大多数经过肝脏和肾 脏代谢排泄，如果患者原来肝、肾功能不良，这些降糖药会加重肝、肾的负担，进而影响肝、 肾功能。为了控制病情，我们不能因噎废食，因怕副作用而拒绝药物治疗。在服药过程中， 糖尿病患者必须定期检查肝、肾功能，尤其在开始用药后的 12 个月。一般地说，肝肾功 能正常的患者遵医嘱服降糖药还是安全的，如原来已有严重肝肾功能损害的糖尿病患者一般 不宜采用口服降糖药。 糖尿病的治疗，只需降血糖就可以了 这种看法不够全面。诚然，大量资料表明，严格控制血糖能够有效减少视网膜、肾脏以 及神经病变的发生。但是，临床研究还证实，目前严重威胁糖尿病患者健康的还有心肌梗死、 脑血管意外等心血管疾病。有些 2 型糖尿病患者的血管病变往往发生于糖尿病发病之前。 据统计，新诊断 2 型糖尿病患者中，约有一半患者已有血管损伤;糖尿病患者的冠状血管及 周围血管的病变较非糖尿病患者增加 210 倍;有 75%糖尿病患者死于心肌梗死、卒中等疾 病。现已证实，糖尿病患者若能有效控制高血压、高血脂，则能明显降低心血管疾病的发生 率。因此，糖尿病患者不能单纯注意控制血糖，还必须同时积极地治疗高血压和高血脂。 - 糖尿病心肌病诊治策略 除冠心病外，糖尿病患者还遭受另一种心脏损害，即“糖尿病心肌病” 。1972 年，鲁韦尔 （Rubber）等最先提出该概念。不少糖尿病患者无显著冠脉粥样硬化，不伴高血压、冠心病、 心脏瓣膜病、先天性心脏病等，却发生了充血性心衰和心律失常，即糖尿病心肌病。 糖尿病患者随病程进展可能出现心肌结构异常，最终导致左室肥厚(LVH)及心室收缩和舒张 功能紊乱 图 严重左室肥厚患者心室收缩（A）和舒张（B）期胸骨旁短轴切面图及胸骨旁长轴切面图 （C） 。 流行病学 对于糖尿病心肌病与糖尿病冠心病的关系，目前存在不同观点。弗雷明汉 （Framingham）研究证实，糖尿病患者中充血性心力衰竭发病率高于健康对照者，在男性和 女性糖尿病患者中分别为 2.41 和 51，该结果与患者年龄、高血压、肥胖、冠心病及高 脂血症无关。 另有前瞻性研究表明，糖尿病患者发生心力衰竭的终身危险增加，死于 Q 波和无 Q 波心 肌梗死的危险亦增加，且再发心梗比例较高。 上述研究表明，糖尿病患者的心肌受到除冠心病外的损害而继发心力衰竭。伯托尼 （Bertoni）等指出，原发性心肌病和糖尿病间存在联系。 诊断 在除外高血压、冠心病和其他已知疾病所致心肌损伤情况下，有糖尿病史，存在心脏增 大、左室后壁和室间隔增厚（尤其是女性） 、左房扩大、左心功能下降、心率变异性降低及 心脏自主神经病变者，均应考虑糖尿病心肌病。 对该病目前尚无特异诊断方法。一些新技术（包括组织多普勒成像技术、磁共振成像、 定量组织速度显像和心肌背向散射积分等）已逐渐用于临床。 治疗 控制血糖 虽然尚无直接证据支持，但血糖控制可能是预防糖尿病心肌病发生最基础和最重要的措 施。高血糖可使游离脂肪酸（FFA）和生长因子水平升高，促进氧化应激，造成底物利用异 常。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和 1 型糖尿病控制与并发症研究（DCCT）均显示，控 制血糖可有效降低糖尿病微血管并发症发生率，并显著减少糖尿病相关终点事件。 对于单药治疗，二甲双胍独立于降糖效益之外，具有降低 2 型糖尿病患者心血管事件发 生率的作用。 降脂 DCCT 及 UKPDS 研究均显示，降低血糖可使糖尿病患者微血管并发症发生率降低，但并 未降低心血管事件发生率。 4S 研究（北欧辛伐他汀生存研究）结果显示，降低血清胆固醇水平可使心血管死亡率 降低 42%，冠心病突发事件减少 55%。 由此可见，降脂治疗在糖尿病心肌病的治疗中占据重要地位。 ACEI 及相关药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可改善冠脉血流，对糖尿病心肌病相关微血管并发症 有益。 动物试验显示，卡托普利可增加灌流的毛细血管数量及心外膜灌注率，预防冠脉灌注压 和舒张末压升高。 ACEI 对血管紧张素的作用可改善心肌纤维化、小血管功能和结构改变，并降低糖尿 病患者（尤其是伴高血压者）心血管疾病发生率。 对于糖尿病患者，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对心肌纤维化的作用与 ACEI 相似。血 管紧张素2 型（AT2）受体拮抗剂降压效果温和，单独应用一般在用药 4 周左右后方可见 到降压效果。因此，对血压较高者最好能在钙拮抗剂或利尿剂应用的基础上选用该药。 另外，上述两类药物可逆转左室重构，联合使用效果更为明显。 钙离子拮抗剂 糖尿病患者细胞内钙潴留与高能磷酸耗竭、超微结构紊乱及心脏功能异常相关。钙离子 拮抗剂可逆转细胞内的钙缺乏，预防糖尿病诱导的心肌改变。 临床研究显示，维拉帕米可显著改善降低的心肌收缩率和舒张率，以及低左心室收缩压 峰值。同时，维拉帕米还可以改善心肌纤维、三磷酸腺苷（ATP）酶活性、肌球蛋白 ATP 酶 和肌浆网 Ca2泵活性。 胰岛素增敏剂 胰岛素抵抗、高胰岛素血症、致动脉粥样硬化性血脂异常、高血压、向心性肥胖和凝血 功能受损都是心血管疾病的危险因素，肥胖与胰岛素抵抗显著相关。研究证实，体重减轻可 逆转糖尿病胰岛素抵抗，提示生活方式改善（低热量饮食和运动）及抗肥胖药物（西布曲明 等）可改善胰岛素抵抗。 二甲双胍和噻唑烷二酮类药物都是胰岛素增敏剂。二甲双胍可减少脂肪细胞 FFA 产生， 抑制肝糖产生可直接改善外周胰岛素敏感性和内皮细胞功能。相比而言，噻唑烷二酮类药物 还可提高某些脂肪细胞因子（如脂联素）水平，改善胰岛素敏感性。与二甲双胍单药治疗相 比，联用吡格列酮和二甲双胍能更好地改善胰岛素敏感性。 治疗新思路 PARP 抑制剂 多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂为 PARP 酶家族成员，是含量最丰富的核蛋 白之一。 最近发现，在内皮细胞中，高血糖诱导线粒体超氧化物过度产生可造成 DNA 双链断裂， 活化 PARP，从而抑制磷酸甘油醛脱氢酶（GAPDH） 。这一系列反应可以导致葡萄糖和其他糖 酵解中间产物的堆积而无法进入三羧酸循环。这些中间产物可以活化大量高血糖损害中介物 （如山梨醇旁路，糖基化终末产物形成，蛋白激酶 C- 的活化等） 。 除可直接造成 DNA 损害外，PARP 还可通过核因子 B（NF-B）的活化来调节心血管炎 症过程，诱导内皮素-1（ET-1）和 ET 受体过度表达。阻断 PARP 可在一定程度上阻断糖尿病 靶器官损害。 抗炎及抗氧化应激治疗 在心血管疾病（如充血性心力衰竭）和糖尿病相关心脏损害早期，可观察到氧化应激增 加和低度炎症。然而，对于糖尿病心肌病，目前临床无特异性和针对性良好的抗氧化应激及 抗炎治疗方法。 一项研究显示，在试验性糖尿病心肌病中，肿瘤坏死因子（TNF） 拮抗剂可减少心肌 炎症和纤维化，改善左室功能。白介素转换酶抑制剂在试验性糖尿病心肌病中也具有抗炎和 心脏保护作用。 金属硫蛋白是富含半胱氨酸的金属结合蛋白，具有包括抗氧化活性等多种生物学功能。 动物学和人群初步研究显示，金属硫蛋白可减少包括糖尿病心肌病在内的多种糖尿病并 发症发生，并改善患者预后。在动物试验中，超氧化物岐化酶的过度表达也可减少糖尿病心 肌病发生。 虽然糖尿病心肌病很常见，但其发生机制和诊断尚存很多争议和未解之处，至今仍无特 异性治疗方法。对疾病分子发生机制的进一步揭示，将不断提高我们对该病的认识和防治水 平。 - 心血管临床用药的禁忌和慎用集锦 倍他乐克的禁忌症。 1 心原性休克 有症状的低血压（阻滞 B 受体，收缩血管，降低血压） 2 病窦 （延长房室结的不应期，降低心室率） 3 有症状的，度房室传导阻滞 （同上） 4 不稳定的，失代偿性心力衰竭患者（阻滞 B1 受体，负性肌力作用，减少心排血量） 5 支气管哮喘 阻塞性肺气肿（阻滞 b2 受体，收缩平滑肌） 6 重度外周血管病变伴静息缺血（收缩血管，减少血流） 7 重度抑郁患者 8 过敏 非甾体类消炎镇痛药禁忌和慎用： 1、活动性胃肠道消化性溃疡和近期胃肠道出血，是所有非类固醇抗炎止痛药首要的禁忌证。 此外，溃疡性结肠炎也禁用这类药物，否则会加重病情。直肠和肛门周围有炎症时不宜用栓 剂。非活动性消化性溃疡和重度胃炎也必须慎用。必须时，应该同时服用胃粘膜保护剂，如 各种硫糖铝制剂等，并采用饭后立即服药的方法. 2、有哮喘、过敏性鼻炎疾病史者，宜慎服或禁服。 3、肾功能不全者禁用某些非类固醇抗炎止痛药，尤其是丙酸类药物（如布洛芬、萘普生、 芬必得、酮洛芬等） ，否则会进一步损伤肾脏。 4、严重高血压和充血性心力衰竭者不能使用该类药物，因为他们易引起体液潴留，拮抗利 尿剂的作用。从而加重病情，尤其是吲哚美辛、布洛芬等。 5、肝功能不全和血细胞明显减少者应慎用，尽管这方面发生的概率不高，但仍然应该重视， 使用者要随访肝功能和血常规。 地高辛 禁忌：（1）任何强心苷制剂中毒 （2）室性心动过速、心室颤动 （3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑） （4）预激综合症伴心房颤动或扑动 注意事项：本品可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后 6 周计量需要渐减 本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用需权衡利弊 下列情况，慎用： 低钾血症、不完全性房室传导阻止、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌 梗死、心肌炎、肾脏功能损害 有严重或完全性房室传导阻滞且半正常血钾者的洋地黄患者不应同时应用钾盐，但噻嗪类利 尿药与本品同用时常需给予钾盐，以防止低钾血症状. 药物相互作用：（1）与两性霉素、皮质激素或失钾利尿药如布美他尼等同用时，可引起低 血钾症状 （2）与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因加强而导致心律失常 （3）与奎尼定同用，可使血药浓度增加一倍，甚至到达中毒浓度 （4）与维拉帕米同用时，由于降低全身对地高辛的清楚率而提高其血药浓度，引起严重心 动过缓 （5）卡托普利可使本品血药浓度增高 （6）吲哚美辛可减少本品清楚率，使本品半衰期延长，有洋地黄中毒危险 （7）红霉素由于改变肠胃菌群，可增加本品在肠胃吸收 硝酸甘油 禁忌症：严重低血压、青光眼患者 （2）下列情况慎用：脑出血、严重贫血患者、严重肾功能损害 胺碘酮在临床上的应用 禁忌症: 1.房室传导阻滞; 2.心动过缓; 3.甲状腺功能障碍; 4.对碘过敏者禁用. 下列情况应该慎用: QT 延长综合征,低血压,肝肺功能不全,严重充血性心衰患者以及孕妇应该慎用,服本品时不 宜哺乳.并且儿童不宜使用. 顺便提一下该药的不良反应: 胃肠道反应,如食欲不振,恶心,呕吐,腹胀和便秘;角膜色素沉着;偶见皮疹. ACEI 类禁忌症： 1，无尿性肾功能衰竭， 2，妊娠哺乳期妇女 3，对 ACE 抑制药物过敏者。 4，双侧肾动脉狭窄、血肌醉水平明显升高（ 225 umol / L ） 、高血钾 ( 5 . 5 mmol /L ) 及低血压者亦不宜应用本类药物。 心律平(普罗帕酮) 为一种常用的抗快速心律失常药,用于各种类型室上性心动过速,室早及 难治性室速。使用时要特别注意其负性肌力作用（口服时不影响心功能） ，以及对窦房结的 抑制和房室阻滞。心功能不全及传导障碍者禁忌或慎用。另外其可加重支气管痉挛，哮喘及 肺心病者忌！ ACEI 类副作用： 咳嗽 急性肾功能衰竭 血管性水肿：少见，可发生在治疗的任何时间，但通常发生在服用首剂时。 高钾血症 蛋白尿 低血压：严重的低血压多见于容量不足的病人。 头痛 皮疹 中性粒细胞减少/粒细胞缺乏：许多 ACEI 曾报道有中性粒细胞减少或缺乏，血液异常和胶原 疾病与剂量大和肾功能不全有关。 眩晕 孕妇，双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄伴孤立肾患者禁用。 噻嗪类利尿剂: 1.低血钾的病 人应该慎用或减少此类利尿剂的应用,或与保钾利尿剂合用 ,还应进行必要的 临床监测.文献报道,有心肌损害和心律失常的病人,用利尿降压药时应慎重,并以小剂量间断 使用为宜. 2.低钠血症 . 3.高尿酸血症 噻嗪类利尿剂能干扰尿酸由肾小管排出,使血中尿酸水平增高,特别是有肾功 能损害时,更易引起痛风或诱发痛风的发作.病人多表现为全身小关节红、肿、痛,停用噻嗪 类利尿剂后症状可减轻或消失. 4 高血糖症 噻嗪类利尿剂可降低糖耐量,其机制可能与抑制胰岛素的释放有关. 5 高血脂症 噻嗪类利尿剂可引起血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降 低. 他汀类药物的禁忌症 1。孕妇、哺乳期妇女及计划妊娠的妇女禁用他汀类药物。 2 一部分高脂血症儿童虽可耐受 1040mg/d 的辛伐他汀或 20mg/d 洛伐他汀，但一般不用于 儿童。 3 他汀类药物主要经肝脏代谢和排除，普伐他汀亦可经肾脏排泄，当肾功能衰竭时，由于经 肾脏排泄的神经纤维酸衍生物蓄积，促进了他汀类对横纹肌的溶解作用。因此，肝肾功能轻 度受损，应十分慎重使用。若肝肾功能明显受损应禁用他汀类药物。 4 严重酗酒者使用他汀类药物后应严密随访观察。胆汁淤积应停止使用。 5 急重症感染、低血压、大手术、外伤、严重代谢和内分泌疾患、电解质紊乱及未控制的癫 痫等均是增加横纹肌溶解和诱发肾功衰竭的危险因素，应禁用所有种类的他汀类药物。 6 他汀类过敏或有肌病史者禁用 他汀类相关性肌病的危险因素 1。高龄（大于 80 岁患者）女性多见 2。体形瘦小，虚弱 3。多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其糖尿病引起） 4。合用多种药物饮食：如红霉素，非诺贝特，消胆胺，烟酸，阿司匹林，环孢素，伊曲 康唑等合用，都会引起增加引发肌病的危险，尤其对长期服药的病人来说，会出现横纹肌溶 解甚至严重的坏死性肌病。食物中大量西柚汁 硝酸酯类药物的禁忌和慎用 一.禁忌: 1.青光眼患者,眼内压增高者. 2.对有机硝化物过敏者. 3 颅内高压者. 4.严重贫血患者. 5.严重低血压者. 6.快速型心率时常患者. 7 肥厚型心肌病. 二.慎用: 1.妊娠和哺乳期妇女. 2.急性心肌梗死伴心室充盈压过低时. 3.前列腺肥大者. 溶栓适应症 1.两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高（胸导联0.2mV, 肢导联0.1mV） ，或病史提示急性 心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； 3.ST 段抬高的心肌梗死，发病时间已达 12-24 小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛 ST 段 抬高者可考虑。 禁忌症 1.既往发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.颅内肿瘤； 3.近期（2-4 周）有活动性内脏出血； 4.可疑主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mm Hg）或慢性严重高血压病史； 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2-4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 分钟）的心肺 复苏； 8.近期（ 250g/ml，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶及血清碱性磷酸酶可有异常改变，剂 量减小时可恢复正常；大剂量应用，尤其是血药浓度300g/ml 时凝血酶原时间可延长； 每天用量超过 5g 时血清胆固醇可降低；由于阿司匹林作用于肾小管，使钾排泄增多，可导 致血钾降低；大剂量应用本品时，用放射免疫法测定血清甲状腺素(T4)及三碘甲腺原氨酸 (T3)可得较低结果；由于阿司匹林与酚磺酞在肾小管竞争性排泄，而使酚磺酞排泄减少(即 PSP 排泄试验)。 受体阻滞剂 在国内用于临床的主要有非选择性的 受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛；和选择性 受 体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。常见的不良反应包括： 1、 体位性低血压： 受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力； 并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物。因此，体位性低 血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时 动作应缓慢，必要时减少用药剂量。 2、 支气管痉挛：为药物对 2 受体阻滞作用所致。因此，一般来说禁用于患支气管哮喘和 慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有 受体阻滞剂治疗强 烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对 1 受体选 择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药 。必须提出的是，这种对 1 受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以 表现出对 2 受体的阻断作用。 3、 加重外周循环性疾病：为药物对 2 受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性 外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁 用或慎用（见 2、支气管痉挛） 受体阻滞剂。 4、 心动过缓、传导阻滞：为药物对 1 受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所 致。对于 受体阻滞剂引起的心动过缓，以往整个医界过于敏感。实际上近年来认为， 受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定 受体 阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在 5060 次/分是临床上理想 的治疗目标。在患者心率较慢时，必要时可以进行 Holter 检查，如果不存在 RR 长间歇（指 大于 2 秒的长间歇）且心室率在 7 万次/24 小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果 用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量 受体阻滞剂。使用 受体阻 滞剂后如出现 II 度或 II 度以上的房室传导阻滞，应停用或减量 受体阻滞剂。 5、 心力衰竭加重： 受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。在国内外的治疗指南中， 明确提出，对所有没有 受体阻滞剂应用禁忌症、心功能 II、III 级的心力衰竭患者，应 常规使用 受体阻滞剂。但 受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由 于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠 潴留加重所致。主要表现在开始使用 受体阻滞剂后的 12 月之内，这是导致 受体阻 滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用 受体阻滞剂 的主要担忧所在。 为避免这一副作用的发生，在心力衰竭患者应用 受体阻滞剂时应特别注意以下几点： （1）充分利尿，无明显的液体潴留的证据，基本获得患者的干体重；（2）病情相对稳定， 已经停用静脉用药，并已经开始口服的 ACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经 2 周以上；（3）治疗开始时应采用很低的起始剂量（如卡维地洛 3.125mg q12h、美托洛尔 6.25mg q12h、比索洛尔 1.25mg qd） ，如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量（通 常每 2 周增加剂量一次）至目标剂量或最大耐受剂量， （4）需要注意可能发生的不良反应包 括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或 /和 ACEI 的剂量；（5）对症状不稳定或需要住院治疗的心功能 IV 级患者，不推荐使用 受体阻滞剂；（6）对急性左心衰患者，禁用 受体阻滞剂。 6、 脂质代谢异常：一般来说与药物对 2 受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固 醇升高，HDL 胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用 1 选择性或 1 高选 择性的 受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选 用调血脂药物治疗。 7、 掩盖低血糖症状：由于药物的对 1 受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的 低血糖症状（心悸） ，这是 受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。但今年来 大量的临床研究证实， 受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的 预后，并且英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也证实了在糖尿病患者应用 受体阻滞剂的安 全性和有效性。 受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后 果。因此，在有明确 受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规 使用 受体阻滞剂。 8、 抑郁：这是由于药物对神经突触内 受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出 现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性 受体阻滞剂如阿替洛尔。 9、 乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有 受体阻滞剂治疗强烈 适应证的患者，可以考虑试用另一种 受体阻滞剂。 受体阻滞剂： 主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实。作用于中枢的 受体阻滞 剂（如可乐宁）由于其副作用较明显目前已经很少使用。主要作用于外周的 受体阻滞剂 常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。这类药物主要的不良反应包括： 1、 体位性低血压：为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更容易发生。为 避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。乌拉地尔引起首剂低血 压的机会相对较少。在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢，必要时减少给药剂量 或换用其它种类的降压药物。 2、 心动过速：为药物扩血管作用反射性激活交感神经系统所致，临床上为减轻这种副作用 的发生，常和 受体阻滞剂合用治疗高血压。 3、 水钠潴留：长期应用 受体阻滞剂可能引起这种不良反应，同时药物的降血压作用减 弱。合用利尿剂可以减轻或避免其发生。 4、 一般反应: 包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，必要时停药。 钙离子拮抗剂 双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、 氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米） 、和冠心 病心绞痛（如硫氮卓酮） 。这类药物常见的不良反应包括： 1、 体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。 嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。 2、 心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与 受体阻滞剂 阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与 受体阻 滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。 3、 头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或 消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。 4、 便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以 同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。 5、 胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或 消除水肿症状。 6、 心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与 受体阻滞剂合用、或 存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房 结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。 7、 抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗 效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以 控制的高血压。 8、 皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停药。 非洋地黄类正性肌力药物 主要包括拟交感类药物和双吡啶类衍生物。在上个世纪 70 年代，曾经对这些药物抱有很大 希望，但以后的临床试验表明，长期口服这些药物反而增加患者的病