内科学造血系统疾病讲稿

贫血概述 一、定义 贫血（ Anemia ）是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床 症状。为测量方便，临床常以血红蛋白（ Hemoglobin，Hb ） 浓度来代替。外周血中单位 容积内 Hb 浓度、红细胞计数（ RBC ）和 / 或血细胞比容（ HCT ）低于相同年龄、性别和 地区的正常标准，可诊断贫血。 二、诊断标准 1. 我国诊断贫血标准：海平面地区 男： Hb 120g/L RBC 4.5 1012/L 和 / 或 HCT 0.42 ， 女： Hb 110g/L RBC 4.0 1012/L 和/ 或 HCT 0.37 孕妇： Hb 100g/L RBC 3.5 1012/L 和/ 或 HCT 0.30 2. 国外诊断贫血标准：在海平面地区, Hb 低于下述水平诊断贫血： 6 个月 70%） ，如增 生活跃须有淋巴细胞增多；骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。 2. 慢性再障（CAA） 2.1 临床表现 发病慢、贫血、感染、出血较轻。 2.2 血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性 再障为高。 2.3 骨髓象三系或二系减少，至少一个部位增生减低，如增生活跃，红系中常有炭核晚幼 红比例增多，巨核细胞明显减少；骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增多。 慢性再障病程中如病情变化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障型 （SAA） 。 六、鉴别诊断 1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH） 再障与 PNH 不发作型鉴别较困难。PNH 出血、感染 较少、较轻，网织红细胞绝对值往往高于正常，骨髓多增生活跃，红细胞系统增生较明显， 含铁血黄素尿试验（Rous）可阳性，酸化血清溶血试验（Ham） ，CD55、CD59 抗原表达明显 减少，N-ALP 减少，血浆及红细胞胆碱酯酶明显减少。 2. 骨髓增生异常综合征（MDS） 再障与 MDS 中的难治性贫血（RA）鉴别较困难。MDS 以病 态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞，单核细胞增 多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃，有二系或三系细胞病态改变，巨幼样 及多核红细胞较常见，中幼粒细胞增多，核浆发育不平衡，可见核异常或分叶过多。巨核细 胞不少，淋巴样小巨核细胞多见。进一步可依据骨髓活检，白血病祖细胞增养（CFU-L） 、染 色体、癌基因等检查加以鉴别。 3. 急性造血功能停滞 常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关，起病多伴高热、贫血 重、进展快，多误诊为急性再障。下列特点有助于鉴别：贫血重，网织红细胞可为 0，伴 重度粒细胞减少，但血小板减少多不明显，出血较轻；骨髓增生多活跃，二系或三系减少， 但以红系减少为著，片尾可见巨大原始红细胞；病情有自限性，不需特殊治疗 26 周可 恢复；血清铜显著增高，红细胞铜减低。 4. 恶性组织细胞病（MH） 常伴有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄 疸，出血较重，外周血全血细胞明显减少，可见异常组织细胞，多部位骨髓检查找到异常组 织细胞，常有吞噬现象。 5. 其他需除外的疾病有纯红细胞再障、巨幼细胞贫血、骨髓转移癌、肾性贫血、脾亢等。 七、治疗 1. 雄激素（Androgen）：为治疗慢性再障首选药物,临床常见的品种及用法如下。 1.1 司坦唑醇(康力龙 Stanozolol) 24mg /次,每日三次口服；蛋白同化作用为甲睾酮的 30 倍,雄激素活性仅 1/4。 1.2 十一酸睾酮(安雄 Testosterone Undecanoate) 为长效制剂,首剂 1g,肌肉注射,以后每 次 500mg,每月二次.或 40mg,每日三次口服。 单一雄激素治疗慢性再障的有效率约在 50%左右.用药剂量要大,持续时间应足够长,至少三 个月。治疗半年无血红蛋白增加,才算无效.若一种雄激素无效,可换用另一种雄激素或同时 用两种雄激素治疗。用药 12 月后,输血减少,网织上升,血红蛋白增加,说明有效,白细胞恢 复慢,血小板恢复较难.有效的病例,不能突然停药,需减量维持至少半年,否则可能复发.复发 患者有的再用药仍效。 雄激素的副作用主要是肝损害和男性化.前项表现为 GPT 增高,胆汁淤积性黄疸。 2. 免疫抑制剂 已成为再障,特别是急性再障的主要治疗措施之一.应用时需要注意保护 性隔离和支持疗法。 2.1 抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG).目前是一些不适合作骨髓移植治疗的 急性再障患者的主要治疗措施.通常剂量为 1215mg/kg d,静脉滴注,第 15 天.同时合并使 用泼尼松 1mg/kg d,二周后开始减量,疗程一个月.有效率在 50%左右。 2.2 环孢菌素 A(CSA) 治疗急慢性再障 ,有相同的有效率,一般在 50%60%.年龄与性别在 治疗上无显著差异,而骨髓中红，粒比例较高者(E/G0.6),效果较好。 2.3 大剂量甲基泼尼松龙(HD-MP) 疗效不如 ALG/ATG 和 CSA 据报道在 20%左右,对急性再 障的早期死亡率高,小儿的疗效可能优于成人。 2.4 大剂量环磷酰胺(HD-Cy) 来源于个别患者经 HD-Cy 预处理后未接受移植,或移植未成 功,但自身造血功能却得到恢复.仅有个别报道,方法为环磷酰胺 45mg/kg d,静脉输注,共 4 天.治疗 10 例重型再障,7 例完全缓解,随访 7 年以上,无晚期克隆性疾病发生.同时用恩丹西 酮能改善恶心,呕吐等严重的消化道症状。大量输液和合并使用的美斯钠(巯乙磺酸钠,Mesna), 可预防出血性膀胱炎,用药后中性粒细胞和血小板在低水平维持很长时间,平均 3 个月才有增 加.此阶段需及时输注血小板及预防感染。 3. 干细胞移植 对于年龄小于 45 岁,尤其是小于 25 岁的年青急性再障患者,如有人类白 细胞抗原(HLA)匹配的相关供髓者,应积极争取做干细胞移植.移植后长期无病存活率可达 6080%,以后也很少有晚期克隆性疾病并发症。 4. 造血细胞生长因子 包括重组的人粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒细胞集落 刺激因子(rhG-CSF),红细胞生成素(rh-EPO),白细胞介素-3(rh-IL-3)和干细胞生长因子 (rhSCF)。 5. 改善骨髓微环境药物 此类药物可能通过兴奋神经,调节骨髓血流,改善骨髓微环境而 发挥作用、常用于慢性再障。 5.1 山莨菪碱(654-2) 从小剂量开始,每日 30mg 加 5%葡萄糖 500ml 静脉滴注.剂量每 3 天 递增 10mg,直至发生严重副作用或剂量达 120mg 为止.夜间可加服 654-2 片 1030mg, 副作用 有眼花口干,排尿困难,心跳加快,严重者可出现尿潴留,肠梗阻,心衰,诱发脑出血.老年人发 生严重副作用较多,使用须谨慎。 5.2 硝酸士的宁 每周使用 5 天,休息 2 天,每日剂量顺序为 1,2,3,3,4mg,肌肉注射,或每 日 24mg,用 3 周后休息 1 周.疗程需超过半年.副作用有痤疮,失眠和小肌群轻微颤动.有肝 肾功能不全,高血压,癫痫,甲状腺功能亢进病史者忌用。 6. 联合用药 应用不同作用机制的药物,能产生协同作用,不但可相应减少一些药物剂量, 减轻毒副反应,而且有助于提高疗效，急性再障常见的联合方式有 ALG/ATG(通常合并使用常 规剂量 MP)加 CSA 加 Andr，或 ALG/ATG 加 CSA 加 GM-CSF 加 EPO,对慢性再障, 多采用 CSA 加 Andr 或 SSL 方案(康力龙,一叶秋碱,左旋咪唑)。 溶血性贫血 一、概述 溶血性贫血 (hemolytia anemia,HA) 是指各种原因引起红细胞破坏过多过速，寿命缩 短，超过骨髓造血代偿潜能而发生的贫血。 正常状况下，骨髓具有产生正常红细胞 6 8 倍代偿潜能。正常状况下，平均红细胞 寿命约为 120 天，当平均红细胞寿命短于 15 20 天，红细胞破坏速度则远远超过骨髓 代偿潜能。红细胞寿命缩短，破坏加速，骨髓造血能够代偿时，可不出现贫血，称为溶血性 疾病。 二、发病机制及临床分类 1. 按溶血发生场所分： 1.1 血管内溶血：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH ） ，血型不合输血，输注低渗液体等; 1.2 血管外溶血：由单核巨噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞。如，遗传性球形细胞增多 症，温抗体型自身免疫性溶血性贫血; 1.3 原位溶血：无效红细胞生成（ ineffective erythropoiesis ） , 骨髓中幼红细胞在 释入血循环之前已在骨髓内破坏，属血管外溶血。常见于巨幼贫， MDS 等。 2. 按红细胞破坏的原因： 2.1 红细胞膜异常： 2.1.1 遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症，遗传 性棘形红细胞增多症，遗传性口形细胞增多症等: 收缩蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白 缺乏，红细胞膜脆性异常 or 变形能力异常，易受破坏; 2.1.2 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（ GPI ）锚链蛋白异常：如 PNH：膜蛋白结构异常 （受体，信号传递系统异常） ，红细胞对补体不稳定（补体敏感细胞） ，易激活补体导致血管 内溶血。 2.2 遗传性红细胞酶缺乏： 2.2.1 戊糖途径酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：红细胞内能量代谢异常，不能形成足够还原物质， 一旦氧化剂增多，血红蛋白变性，形成海因小体（ Heinz body ）附着于胞膜，细胞硬度增 大，可朔性减低，在脾被阻留破坏; 2.2.2 无氧糖酵解途径酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：红细胞膜对阳离子通透性发生改变， K + 漏出 Na + 渗入增加，红细胞稳定性破坏。 2.3 珠蛋白与血红素异常： 2.3.1 遗传性血红蛋白病 ( 珠蛋白生成障碍 ) ： 珠蛋白肽链量的异常（海洋性贫血） 、珠蛋白肽链结构异常（不稳定性血红蛋白病，血 红蛋白病 S 、 C 、 D 、 E ）; 2.3.2 血红素异常：卟啉病（先天性红细胞卟啉代谢异常，可分为原卟啉型、尿卟啉型、粪 卟啉型） ，铅中毒。 2.4 红细胞周围环境异常： 2.4.1 免疫性溶血性贫血： 自身免疫性溶血性贫血：冷抗体型/温抗体 继发性： SLE 、病毒或药物等 原发性：红细胞膜表面吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，红细胞易被单核吞噬细 胞系统吞噬 同种免疫性溶血性贫血： eg, 血型不符的输血反应、母儿血型不合的新生儿溶血：抗 原抗体反应，补体激活，红细胞在血管内溶解破坏 2.4.2 血管性溶血性贫血： 血管壁异常：心脏瓣膜病或人工心脏瓣膜、血管炎病 微血管病性溶血性贫血：血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征（ TTP/HUS ） ， 弥散性血管内凝血（ DIC ）等 血管壁反复受到挤压：行军性血红蛋白尿 2.4.3 生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等 2.4.4 理化因素：大面积烧伤、血浆渗透压改变、亚硝酸亚中毒等，引起获得性高铁血红蛋 白症并发溶血 三、临床表现 1. 急性溶血： 急起寒战，乏力，头痛，腰背酸痛，呕吐，腹痛高热，面色苍白，黄疸（红细胞破坏 分解产物毒性作用） ，酱油色尿，浓茶样尿，红葡萄酒样尿，重者可有周围循环衰竭，肾小 管坏死和管腔堵塞甚至急性肾衰。 2. 慢性溶血：多为血管外溶血。 2.1 三大特征：贫血、黄疸、肝脾大 2.2 长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害 2.3 婴幼儿时期起病者可有骨骼改变。 四、实验室检查 1. 提示红细胞破坏增加的检查： 1.1 提示血管内溶血的检查： 1.1.1 血浆游离血红蛋白：增多; 1.1.2 血清结合珠蛋白：减少，急性溶血停止约 3 4 天后血浆中结合珠蛋白才可复原; 1.1.3 血红蛋白尿：尿常规隐血阳性，尿蛋白阳性，但尿红细胞阴性; 1.1.4 含铁血黄素尿：脱落上皮细胞内有含铁血黄素，多见于慢性溶血。 1.2 提示血管外溶血的检查： 1.2.1 高胆红素血症：游离胆红素增多; 1.2.2 24 小时粪胆原与尿胆原排出量检查：临床少用。 2. 提示骨髓红系代偿增生的检查： 2.1 网织红细胞增多：可达 0.05 0.20; 2.2 外周血出现幼稚细胞：常为晚幼红，严重溶血时上可见幼粒; 2.3 骨髓幼红细胞增生：以中幼晚幼为主，形态正常。 3. 其他提示红细胞寿命缩短的检查 3.1 外周血涂片可发现畸形红细胞或红细胞碎片 3.2 单核巨噬细胞吞噬红细胞现象：红细胞膜上吸附有自身抗体、补体时 3.2.1 红细胞寿命测定： 51Cr 标记红细胞，寿命缩短; 3.2.2 乳酸脱氢酶：增高; 3.2.3 红细胞渗透脆性异常：遗传球靶形细胞; 3.2.4 海因小体：不稳定性血红蛋白病， G6PD 缺乏症可见。 五、诊断与鉴别诊断 1. 详细询问病史：症状、用药情况、感染、既往病史、环境接触、家族史、血型、输血史、 胎产史等。 2. 全面体格检查：皮肤粘膜色泽，肝脾，体格发育状况等。 3. 实验室检查：红细胞破坏增加及红系代偿增生各项指标的检查（见前） ，明确溶血是否存 在。在明确溶血存在的基础上，鉴别各类溶贫： 3.1 红细胞形态检查：是否有特殊红细胞畸形，如遗传球，可见球形细胞；海洋性贫血可见 靶性红细胞；微血管病性溶血性贫血可见大量红细胞碎片; 3.2 抗人球蛋白试验：直抗阳性首先考虑免疫性溶血性贫血，再进一步查寻抗体; 3.3 红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验：膜稳定性检验; 3.4 血红蛋白电泳：诊断海洋性贫血; 3.5 Ham 试验（酸溶血试验）： PNH 酸性环境中溶血增强; 3.6 高铁血红蛋白还原试验： G6PD 缺乏症过筛; 3.7 异丙醇试验、变性珠蛋白小体生成试验：不稳定性血红蛋白病。 六、治疗 1. 病因治疗：预防为主，药物引起的尽量避免使用，有家族遗传史的要提倡优生，加强产 前检查；继发因素导致的溶血性贫血，需控制原发疾病，去除病因; 2. 糖皮质激素：用于免疫性溶贫及 PNH; 3. 免疫抑制剂：用于免疫性溶贫; 4. 脾切除：适用于异常红细胞主要在脾内破坏者，如遗传球，亦可用于某些血红蛋白病及 需大剂量糖皮质激素维持的自免溶贫; 5. 输血支持：可暂时改善患者情况，但需严格把握输血指征。如，自免溶贫尽量避免输血， 必要时输洗涤红细胞。 七、思考题 1. 溶血性贫血、血管外溶血的概念 2. 确定溶血性贫血的 实验室 依据是什么？ 3. 急性溶血性贫血的临床表现有哪些？严重发作时的并发症有哪些？ 4. 如何诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） ，治疗措施有哪些？ 5. 简述温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断和治疗方法。 白血病 白血病是血液系统某类细胞突变，发生质量和数量上的异常，具有恶性肿瘤特征，累及骨髓、 肝、脾和其他组织、器官的一种恶性血液病。 根据白血病细胞的幼稚程度和自然病程，分为急性白血病（Acute Leukemia）和慢性白血 病（Chronic Leukemia）两大类。 一、 发病情况： 白血病是世界范围内青少年发病较多的一种恶性肿瘤。白血病发病率为 2.62/10 万。在 恶性肿瘤死亡率中，占第 6 位（男）和第 8 位（女） ，在 35 岁以下人群中占第 1 位。 我国白血病发病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。与亚洲国家相近（欧美则为慢淋多见） ， 在年龄上，成人白血病急粒占多数，儿童白血病急淋占多数。一般男性略多于女性，尤其是 慢淋更显著。 二、 病因与发病机理： 下列各种因素相互作用的结果： 1. 病毒感染 2. 电离辐射 3. 化学物质 4. 遗传因素 急性白血病 一、临床表现 1.贫血： 2.发热： 3.出血： 4.各组织被浸润的表现 4.1 肝、脾、淋巴结肿大 4.2 骨及关节疼痛 4.3 皮肤及粘摸变化： 4.4 中枢神经系统白血病（Central nervous system leukemia, CNSL） 4.5 其他部位浸润： 二、实验室检查 1 血象： 红细胞：有不同程度的贫血（正细胞、正色素） 。 白细胞：大部分患者都增加的细胞多为原始和幼稚细胞，而成熟中性粒细胞大多减少。 血小板：基本都是减少。 2 骨髓象： 极大多数呈极度活跃和明显活跃，白血病细胞一般与正常原始及幼稚细胞不同，有核红细胞 减少（M6 除外） ，粒红比增高，巨核细胞明显减少（M7 除外） ，原始细胞30%，或原始+幼 稚（早幼粒）50%。 ANLL 分型 2.1 急性粒细胞性白血病未分化型（M1）： 2.2 急性粒细胞白血病部分分化型：M2a、M2b。 2.3 急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）： 2.4 急性粒单核细胞白血病（M4）： 2.5 急性单核细胞白血病（M5）： 2.6 红白血病（）： 2.7 巨核细胞白血病（）： 3 染色体检查 4 生化 三、诊断和鉴别诊断 诊断依据骨髓和血象，一般不困难，对牙龈增生，胸骨压痛，进行性贫血，皮肤、粘膜出血， 关节疼痛，不明发热等要提高警惕，及时做骨髓涂片检查。 对一些疾病引起的症状，应注意鉴别 1.其他原因引起的口腔炎症 2. 某些感染引起的白细胞增多或异常 3. 原发性药物性血小板减少紫癜 4. 其他原因引起的贫血 5. 风湿热 四、治疗 1.化疗 1.1 治疗急性白血病常用化疗方案 1.2 化疗药物常见毒副反应 2. 骨髓移植 指征：年龄40 岁，在第一次缓解时 来源：同基因骨髓（单卵孪生子） ；异基因骨髓（同胞兄弟姐妹） ；自身骨髓或外周血，脐带 血 3. 支持疗法 3.1 预防治疗感染； 3.2 贫血严重者，可输少将血。 3.3 出血者；根据不同原因治疗。 3.4 高尿酸血症治疗 4. 中枢神经系统白血病防治 4.1 鞘内注射 MTX 4.2 鞘内注射 Ara-C： 4.3 头颅照射+鞘内注射 MTX 慢性粒细胞白血病 一、慢性期： 1. 临床表现： 1.1 缓慢起病 1.2 常有左上腹不适，沉重感，食后饱胀。 1.3 自觉乏力、多汗、盗汗、消瘦、低热。 1.4 脾脏明显肿大、质硬。胸骨下端压痛。个别在眼眶、头颅、软组织处有无痛肿块（绿色 瘤） 。 2. 实验室检查： 2.1 血象；白细胞增高 50-400109/L 原始+早幼10%.中性粒细胞 NAP 积分显著降低 2.2 骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，中、晚幼为主，原粒10%，嗜碱、嗜酸粒细胞增 加。红系减少，巨核系早期增多或正常。 2.3 染色体：90%以上患者 PH染色体阳性。t（9；22） （q34；q11） 2.4 血清尿酸酶增高，血清 Vit B12 浓度增高。 二、加速期： 三、急变期： 1. 临床症状、体征比加速期更恶化。 2. 外周血中，原始加早幼粒大于 30%或原淋加幼淋大于 20%（原单加幼单大于 20%） 四、鉴别诊断： 1类白血病反应 2其他原因引起的脾肿大 3. 原发性骨髓纤维化 五、治疗： 1. 羟基脲（Hydroxyurea） 2. 格列卫 3. 干扰素 4. 联合化疗，加别嘌呤醇 5. 骨髓移植 年龄小于 45 岁， 慢性期开展效果好。 淋巴瘤 淋巴瘤（Lymphoma）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。分为何杰金病（霍奇 金病，Hodgkins disease, HD）和非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkins disease, NHL） 。明确诊断要依据病理。 一、流行病学 男女=1.4-3.71 20-40 岁占 50% 10 岁以下，85%为男孩 15-35 岁时男女发病率几乎相等 其中 NHL 占 95.1% 二、病因 1. 病毒感染（HTLV） 2. 免疫异常 3. 其他 三、淋巴瘤的分类 1. 何杰金病 2. 非何杰金淋巴瘤 四、临床表现 1. 全身症状 1.1 发热 1.2 消瘦，盗汗，皮肤瘙痒 2. 全身淋巴结肿大 深部淋巴结或结外淋巴组织、器官病变 3. 胸腔内病变： 4. 腹腔内病变： 5. 神经系统病变： 6. 骨骼病变： 7. 皮肤病变： 8. 咽淋巴环病变 9. 骨髓受侵 五、实验室检查 1. 血象： 2. 骨髓象： 3. 生化及免疫学检查 六、诊断和鉴别诊断 1. 诊断主要依据：组织病理学检查 2. 与其他淋巴结肿大疾病的区别 3. 与引起发热的疾病鉴别 4. 结外淋巴瘤相应器官与恶性肿瘤的区别 七、疾病分期与分组 1. Ann Arbor 分类主要用于 HD，目前 NHL 也参照执行 2. 分组 做好分期工作，需进行如下工作 2.1 详细询问病史 2.2 仔细全面体检 2.3 胸片，腹部 B 超（肝、脾、胰、后腹膜、肾） ，胸部或腹部 CT，静脉肾盂造影，胃肠造 影，骨扫描，X 片（骨疼痛区） ，骨髓活检涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查 七、治疗 1. 放射治疗： 2. 化学治疗： 对B 以上的患者都需用化疗（加或不加放疗） HD：MOPP NHL：CHOP 老年体弱者用 COP 3. 其他： 全身支持治疗，纠正贫血，防治血尿酸血症，提高患者免疫力，抗感染等。 浆细胞病 一、概述 浆细胞病在本质上与 B 细胞淋巴瘤是相同的，只是不同阶段的表现。多发性骨髓瘤（mu- ltiple myeloma,MM)是最常见的恶性浆细胞病，以单克隆 IgG、IgA 和（或）轻链大量分 泌为特征。其它恶性浆细胞病包括原发性巨球蛋白血症（IgM 异常分泌增多） ，重链病和 原发性淀粉样变性。恶性浆细胞产生的各类 M 蛋白出现频率如下： 含重链和轻链的 M 蛋白。 。 。 。百分比 含重链和轻链的 M 蛋白。 。 。 。 。 。.百分比 IgG52 IgA21 IgM12 IgD2 IgE0.01 含轻链的 M 蛋白（ 或 ） 。 。 。 。 。 。 。11 含重链的 M 蛋白（、） 。1 2 类 M 蛋白。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。0.5 血或尿中无 M 蛋白 . 二、流行病学 多发性骨髓瘤在欧美等国家的发病率高且有明显增高的特点，在美国其发病率为 3-9.6/ 10 万，黑人发病率高，约为白人的二倍。在我国据北京、上海、天津从医院病例统计看 其发病率35g/L；IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L。 34 尿本周蛋白测定：1.0g/24h。 35 骨 X 线片、CT 或同位素扫描：可发现多部位穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。 36 其它：血沉增快；血钙增高；肾功能衰竭时：尿素氮、肌酐增高。 4 鉴别诊断 需与骨转移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等疾病鉴别。 六、治疗措施 1. 一般治疗： 11 血红蛋白低于 60g/L，输注红细胞； 12 高钙血症：等渗盐水水化，强的松：20mg，口服，34 次/d； 13 高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg，口服，3 次/d； 14 高粘滞血症 ：血浆交换治疗； 15 肾功能衰竭：血液透析； 16 感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有 效。 2. 化疗：MP 方案：马法兰 2mg，口服，3 次/d；强的松 20mg，口服，3 次/d，疗程 7d，6 周重复，治疗 12 年。M2 方案：卡氮芥 25mg/m2，环磷酰胺 400 mg/m2，长春新碱 1.4 mg/m2，均第 1 天静注；马法兰同上，强的松 40 mg/m2，口服，14 天。难治性 MM 化疗方案： VAD 方案：长春新碱 0.5mg/d，阿霉素 10mg/d，地塞米松 40mg/d，均第 14，1720 天静脉 滴注。VBAP 方案：长春新碱 2mg/d，卡氮芥 6080mg/d，阿霉素 4060mg/d，均第 1 天静 脉注射，强的松 60100mg/d，第 15 天口服。 3. 放疗：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。 4. a干扰素：35 百万 u/d，皮下注射，3 次/周，疗程6 月。 5. 骨髓移植：自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。 恶性组织细胞病 一、定义 恶性组织细胞病（简称恶组）是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要特点为高 热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。可分为急性型和慢性型。 二、病理 异常组织细胞浸润是本病的基本特点，累及范围广泛，除常见肝、脾或淋巴结等处外，也可 侵及肺、皮肤、肾、消化道粘膜下肌层或浆膜层。恶组的主要病理改变为异常组织细胞呈斑 片状浸润，有时也可形成粟粒、肉芽肿样或结节状改变，一般不形成肿块，也无所谓原发或 转移病灶，与实体瘤有明显区别。上述器官不一定每个都被累及，如有病变存在，其分布也 不均匀。 三、临床表现 由于病理改变的多样性，临床表现也错综复杂。任何年龄均可发病，1540 岁占多数 (68.4%)，男女之比约为 3:1。 1.发热 系多发及常见症状，多数为不规则高热，少数为低热或中度发热。发热常持续不退， 并随病程进展而升高。可伴畏寒或寒战。 2.血液系统受累 贫血、感染和出血症状可同时存在。脾与淋巴结因组织细胞浸润而增大。 脾大可达左肋缘下 35cm，质地中至硬，可有触痛，时有隐痛。淋巴结黄豆至蚕豆大小,颈 及腋下常见，少数表现为腹部肿块。 3.其他系统浸润的症状 3.1 肝大常见，可达右肋下 3-5cm，质软至中，可有压痛。病程后期出现黄疸，主要与肝损 害有关，少数是肝门淋巴结压迫胆总管所致。胃肠道受浸润时可弓起腹痛、腹泻、消化道出 血、肠梗阻或肠穿孔。有的患者可出现腹水。 3.2 肺部浸润时出现咳嗽、咯血，X 线胸片示片状模糊阴影。半数患者尸解发现有胸腔积液 和心包积液，而临床未发现。鼻咽部肉芽肿可致呼吸困难。 3.3 恶组细胞浸润的特异性皮肤损害表现为浸润性斑块、结节、丘疹或溃疡，偶有剥脱性红 皮病或大疱等。皮损多见于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在两种皮损。 3.4 如脑郡受累，则可出现脑神经症状、偏瘫、尿崩症及眼球突出。心脏累及时，心电图可 有心肌损害或心律失常表现。有的患者可有局部软组织肿块或骨髓损害。 四、实验室检查 1.周围血象 大多呈全血细胞减少。早期即有贫血，多为中度。半数以上白细胞计数少于 4X109。血片边缘和末梢可见异常组织细胞，国内报告阳性率仅 17.7%。当大量异常组织细 胞在周围血中出现时，白细胞数可升至 lOXlO9 以上，称白血病性恶性组织细胞病。血小板 通常减少。 2.骨髓象 多数增生活跃，增生差者表示病情已严重。多数病例骨髓中找到数量不等散在或 成堆的异常组织细胞。异常组织细胞的分类尚不统一，-般分为以下几型:a.异形组织细胞: 细胞体积较大，形态奇特;胞浆比一般原始细胞丰富，蓝色，可有伪足，并有空泡;核不规则， 有时呈分叶状，偶有双核，核仁隐显不一，有时较大。b.多核巨组织细胞:大小似巨核细胞， 外形不规则，通常含 36 个核，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰。c.吞噬性组织细胞: 形态 与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板, 偶有少数中幼粒细胞。异形组织细胞和 (或)多核巨组织细胞对恶组有诊断意义。吞噬性组 织细胞在其他疾病也可出现，因此缺乏特异性诊断价值。 3.组织活检 肝、脾、淋巴结及其他受累组织病理切片中可见各种异常组织细胞浸润。 五、诊断与鉴别诊断 对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血板减少和肝、脾、淋巴 结肿大时，应考虑本病的可能性;结合血象、骨髓象或淋巴结活检中倒大量异形或多核巨组 织细胞，可以确立诊断。 本病的临床表现多样化，缺乏特异性，应密切结合实验室检查综合诊断。实验室检查以 骨涂片发现异形组织细胞或多核巨组织细胞最为重要，单纯发现吞噬性组织细胞增多不能确 定诊断。由于病变呈局灶性，必须反复多部位骨髓穿刺。有报告胸骨穿刺阳性率较高。外周 血片异常组织细胞检出率不高，但血液离心后的白细胞层涂片观察可提高阳性率。淋巴结的 病理学改变显著，浅表淋巴结活检又较方便，但必要时仍须多部位病理检查，以免漏诊。 应注意与感染性疾病所致的反应性组织细胞增多症相鉴别。反应性组织细胞增生呈良性 过程,骨髓中所见的组织细胞多为正常形态，大小较为一致;在原发病如伤寒、粟粒性结核、 病毒性肝炎及疟疾等治愈后，组织细胞增生将会消退，且中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多正 常或升高.高噬血细胞性组织细胞增多症的骨髓中可见到吞噬红细胞、粒细胞或血小板的组 织细胞，但噬血活性不是恶性组织细胞的特点。淋巴瘤特别是 CD30+的间变性大细胞淋巴瘤 (Ki-l 阳性的 T 细胞淋巴瘤)与恶组在临床上、组织病理上易发生混淆，此时免疫组化染色 CD68+、CD30-，且无 T 细胞、B 细胞表型，有助于确定异常细胞的组织细胞来源。 六、治疗 大部分患者可用治疗大细胞淋巴瘤的化疗方案达到一定的疗效。可以联合使用环磷酰胺、阿 霉素、长春新碱、泼尼松 (CHOP 方案)，以获得较高的缓解率。VP-16 与阿糖胞苷的联合治 疗也较有效。联合化疗缓解率在 50%以上，但缓解期短。大部分患者在一年内死亡，仅少数 可以生存数年。年轻患者可试用骨髓移植. 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS） 一、定义 骨髓增生异常综合征（MDS）是一种造血干细胞克隆性疾病。以血细胞病态造血、高风险向 急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。为老年性疾病，男女均可 发病，男性多于女性。 二、分型 MDS 分为 5 型，即难治性贫血（RA） 、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS） 、难治性贫血伴 原始细胞增多（RAEB） 、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEBT）及慢性粒单核细胞 白血病（CMML） 。各型之间可转化，部分患者发展成白血病。 MDS 的临床分型表 分型 RA RAS RAEB TAEB-T CMML 血液原始细胞（%） 1 1 5 5 5 骨髓原始细胞（%） 5 5 520 2030 520 其他特点 环形铁粒幼 细胞占全骨 髓有核细胞 15% 幼粒细胞 有 Auer 体 血象中单核 细胞增多 注：若 RAEB 幼粒细胞出现 Auer 小体，则应归入 RAEB-T。 三、 临床表现： 1.不明原因的贫血、出血、感染。 2.肝、脾、淋巴结不同程度肿大。 3.辅助检查 3.1 血象：一系、二系或全血细胞减少，可有病态造血。 3.2 骨髓象：增生活跃或明显活跃，少数增生低下，有三系或二系或任一系病态造血。 3.3 细胞遗传学检查：常见的有-5、5q-、-7、7q-、三体 8，20q+等染色体异常。 3.4 病理学改变：可见“原始细胞分布异常” 。 四、诊断： 主要根据临床表现及实验室检查，但应除外再生障碍性贫血等全血细胞减少性疾病和其 他病态造血的疾病。如再障、阵睡、慢粒等。 五、鉴别诊断： 1慢性再障 须与 RA 鉴别，AA 无病态造血。 2阵睡 属溶血性贫血，H试验阳性及血管内溶血的改变。 3巨幼细胞性贫血 4慢粒 六、治疗： 1. 支持治疗：输血，应用止血药，预防和治疗感染。 2. 诱导分化治疗：13 顺式维甲酸（BCRA）或全反式维甲酸（ATRA）21100mg/d 分次口服； 维生素 D3。 3. 雄激素：适用于 RA，常用的有丙酸睾丸酮、康力龙。 4. 小剂量阿糖胞苷（LD-Ara-c）：20mg/m2 持续静脉滴注，连用 721 日，适用于 RAEB 和 RAEBT 患者。 5. 联合化疗：适用于 RAEBT 患者。 6. 使用造血细胞因子：有粒-单核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子（G-CSF） 。 7. 骨髓移植：经化疗达到完全缓解的年轻患者，且有合适的供髓者。 出血性疾病概述 出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血功能障碍而发生的异常情况，可表现为损伤后过 多出血和各类自发性出血。 一、正常止血机理 1. 血管因素. 2. 血小板因素 3. 正常凝血过程 4. 抗凝血作用 4.1 生理性抗凝血物质 4.1.1 肝素 4.1.2 肝素辅因子（hepariu cofactr，HC） AT- 肝素辅因子-（HC-） 4.1.3 蛋白 C（protein C）系统 PC PS TM APCI 4.1.4 其他抗凝物质 -2 巨球蛋白 -1 抗胰蛋白酶 4.2 病理性抗凝物质 4.2.1 类肝素抗凝物 4.2.2 狼疮样抗凝物质 4.2.3 凝血因子抑制物 5、纤维蛋白溶解作用: 5.1 纤溶和抗纤溶物质 5.1.1 纤溶酶原,纤溶酶 5.1.2 组织纤溶酶原激活物 5.1.3 尿激酶(UK) 5.1.42 抗纤溶酶 5.1.5 纤溶酶原激活物抑制物 5.1.6 其他 2-巨球蛋白 1-抗胰蛋白 补体 1 脂酶抑制物等 5.2 纤溶作用的产物 5.2.1 纤维蛋白原降解产物(FDP) 5.1.2D.二聚体 二、出血性疾病的判断 1. 病史 2. 体检 3. 实验室检查 3.1 过筛实验 3.1.1 血管性或血小板性出血 3.1.1.1 出血时间 3.1.1.2 毛细血管脆性试验 3.1.1.3 血小板计数 3.1.2 凝血功能障碍性出血 3.1.2.1 凝血时间 3.1.2.2 凝血酶原时间 3.1.2.3 活化的部分凝血酶原时间 3.2 特殊检查 3.2.1 血小板质量检查 3.2.1.1 血小板形态 3.2.1.2PLT 粘附实验 3.2.1.3PLT 聚集实验 3.2.2 凝血因子缺陷(乏)的进一步判断 3.2.2.1PT 纠正实验 3.2.2.2APTT 纠正试验,用于鉴别血友病甲、乙、丙 3.2.2.3 纤维蛋白原定量 3.2.2.4 凝血酶时间 3.2.2.5 凝血因子、或测定 原发性血小板减少性紫癜 一、病因和发病机理： 1. 抗血小板抗体的作用 2. 脾脏的作用 3. 其他因素 二、临床表现 1. 急性型 2. 慢性型 三、实验室检查 1. 出血时间延长（BT） 2. PLT，涂片上 PLT 体积增大，颗粒减少，WBC 正常，贫血与出血有关。 3. 骨髓涂片检查，巨核细胞增多，幼稚型（急性）和颗粒型（慢性）巨核增多。产生 PLT 的巨核细胞减少。 4. PAIgG（抗血小板抗体）增高，阳性率 70-100%。 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗 1. 糖皮质激素 血小板计数低于 4 万/uL 的非急诊型病例首选糖皮质激素。4 周内约 60%以 上的病例可达到完全反应，6 周可达到 90%；也有报道 4 周内全部达到 5 万/uL 以上。但复 发率高，复发可发生在用药期、减量和停药后。在国外 1420 例随诊 6 月5 年的统计中 29。5%持续完全反应，15%持续部分反应（5 万/uL） 。有人认为实际完全缓解率在 5-10%之 间。 标准用量：强的松 1mg/kgdI。 ITP 若 46 周内血小板计数仍低于 5 万/uL，可采用其他方 法。有报道用下述方法：甲基强的松龙 40mg/日，每 4 周用 4 天，共 6 个疗程，4 例病人完 全缓解。但此方案仍需进一步观察。也有报道用小剂量糖皮质激素，强的松 0.25mg/kgd 或 0.5mg/kgd，可达到同样效果。糖皮质激素的副作用柯兴氏面容、水钠储留、高血压、 糖尿病、骨质疏松症、感染，罕见的有股骨头坏死、肾上腺皮质功能减退症等。 2. 脾切除 公认脾切除是慢性 ITP 治疗最有效的方法。在 669 例报道中，持续完全反应达 66.7% ，稳定的部分反应率.，随诊时间年。脾切除有效病例血小板上升 迅速，经数天、天后血小板才上升者不常见。复发可发生在术后数月内，也有术后 后复发的病例；脾小的病例，复发可能性极高。年轻、病程短、术前血小板4 万/uL 者预期疗效好，尚无其他指标术前预测脾切除疗效。对血小板很低的病人，术前可给以糖皮 质激素或静脉丙球，但不主张输血小板预防出血。手术死亡率在熟练的外科医生接近零。成 人中术后感染罕见。术后使用糖皮质激素与疗效无关系。有些病例脾切除后血小板可上升到 万/uL 以上，但血栓形成不多见，这些病例可使用抗血小板药物等。 脾切除术适应症：慢性 ITP 糖皮质激素治疗无效或频繁反复发作或糖皮质激素依赖的无手术 禁忌症的病人。 3. 副脾切除 由于在脾切除后复发的病人中由副脾引起，故主张在脾切除时应尽 可能发现副脾并切除。在脾切除时约的病人可能发现副脾，有些病人有多个 小的副脾。在血涂片中发现豪周小体不能排除副脾存在。 4. 脾放射治疗 不能耐受脾切除治疗的病人可试用脾放射治疗，疗程周，总剂量 cGy。有一个报道例中例血小板上升例高于万uL。 5. 严重型 ITP 治疗 血小板计数万/uL 以下(也