全身疾病的眼底改变

全身疾病的眼底改变 一、糖尿病性视网膜病变 【概述】糖尿病性视网膜病变是糖尿病全身小血管病变的一部分。 其严重程度主要取决于病程长短，和血糖控制状况。 【临床表现】 1有闪光感和视力减退的主诉。 2非增生性玻璃体视网膜病变 （1）早期出现微血管瘤、小点状或圆形出血、硬性渗出、棉絮斑。 （2）视网膜血管病变：视网膜小动脉硬化、闭塞。视网膜静脉充盈、 、扩张、管径不规则和血管白鞘。毛细血管闭锁、代偿怀扩张及视 网膜内微血管异常。微血管的异常可导致渗漏，引起视网膜水肿。 3增生性玻璃体视网膜病变。 （1）新生血管形成：开始出现在毛细血管无灌注区的边缘，可沿血 管生长，可与毛细血管、小动脉及小静脉相连接，受牵拉易于破裂 出血。 （2）玻璃体增生性病变：新生血管在视网膜与玻璃体之间，使玻璃 体产生后脱离；在玻璃体内形成纤维血管膜，其收缩、牵拉可致玻 璃体出血、视网膜脱离，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑 皱褶等。 4黄斑病变黄斑区水肿、渗出、出血、缺血及增生性病变、黄斑下 膜及黄斑前膜等。 5视乳头病变视乳头水肿、缺血和视乳头新生血管生成。 6临床分期 （1）我国将糖尿病性视网膜病变分为背景性（非增生性）和增生性 两大类： 类型 期别 特征 微血管瘤或全并小出血点 硬性渗 出合并 I 期病变非增 殖期 棉絮斑合并 II 期病变 视盘新生血管或全并有玻璃体出血 纤维血管增生，玻璃体机化 增生 性 牵拉性视网膜脱离 注释：此期含增生前期，临床上其标志为：视网膜出血见于 4 个象 限，静脉串珠见于 2 个象限，中等严重的视网膜内微血管异常至少 出现在一个或更多象限。 （2）国际分类： 国际临床糖尿病性视网膜病变严重程度分级： 疾病严重程度 散瞳后检眼镜下所见 无明显的糖尿病性视网膜病 变 无异常 视网膜病变 轻度非增生性糖尿病性视网 膜病变 仅有微血管瘤 中度非增生性糖尿病性视网 膜病变 不仅有微血管瘤。但其程度轻于重度 非增生性糖尿病视网膜病变 重度非增生性糖尿病性视网 膜病变 具有下列各项中任何一项： 1四个象限中任何一个象限有 20 个 以上的视网膜内出血点。 2两个以上象限中有明确的静脉串 珠样改变。 3一个以上象限中有明确的视网膜 内微血管异常。 此外，无增生性视网膜病变的体征。 糖尿病性黄斑水肿严重程度分级： 病变严重程度 散瞳后检眼镜下所见 糖尿病性黄斑水肿明确不存 在 在后极部没有明显的视网膜增厚及硬 性渗出 糖尿病性黄斑水肿明确存在 在后极部有明显的视网膜增厚或硬性 渗出 如有糖尿病性黄斑水肿，则可按如下规定分类 黄斑水肿严重程度 散瞳后检眼镜下所见 轻度黄斑水肿 后极部视网膜有一定程度增厚及 硬性渗出，但距黄斑中心较远 中度黄斑水肿 后极部视网膜有一定程度增厚及 硬性渗出，接近黄斑中心，但并 未累及 重度黄斑水肿 后极部视网膜有一定程度增厚及 硬性渗出，累及黄斑中心 7荧光素眼底血管造影微血管瘤呈清晰圆形强荧光斑；小点状视网 膜出血表现为形态大小与之相符的荧光遮挡；浓厚的硬性渗出可遮 挡其下脉络膜背景荧光。棉絮斑表现为弱荧光区。扩张的毛细血管 管壁着染有渗漏呈强荧光。早期新生血管显示血管芽形态，渗漏明 显，呈强荧光团块。纤维血管增生膜早期遮挡呈弱荧光，晚期着染 呈强荧光。黄斑部可显示毛细血管扩张、黄斑拱环结构破坏，黄斑 区毛细血管闭塞。黄斑水肿表现为染料积存，晚期于拱环外围呈花 瓣状或环形强荧光。 【诊断】 1根据糖尿病病史和眼度改变，可以诊断 2荧光素眼底血管造影有助于诊断和了解眼底病变的严重程度。 【鉴别诊断】 1高血压性视网膜血管病变，糖尿病患者合并有高血压或老年性动 脉硬化时，其糖尿病性视网膜病也兼有视网膜动脉硬化表现。在急 进性高血压性视网膜病变，高血压所致视网膜动脉收缩显著。 2低灌注视网膜病变有一过性黑蒙。视网膜动脉普遍变细，中心动 脉压普遍降低，视乳头附近可见动脉自发搏动。静脉管径不规则， 有呈串珠状。虽也可见毛细血管扩张，微血管瘤，点状和斑状出血 和絮斑，但数量不如糖尿病者多。 3视网膜中央静脉阻塞浅层火焰状出血为主，沿静脉分布，后极部 多见，静脉高度纡曲扩张，有如腊肠状。 4视网膜新生血管增长可发生在视网膜动脉阻塞、视网膜静永阻塞 和视网膜血管周围炎等视网膜血管病后。眼底可见阻塞在管呈白线， 沿其引流区荧光素眼底血管造影显示大片毛细血管无灌注，但无糖 尿病性视网膜病变的其他表现。 5增生性玻璃体视网膜病变可见于非糖尿病患者，因外伤，视网膜 血管周围炎眼底出血，长期孔源性视网膜脱离或手术失败后。有明 确眼底出血的原因可查。眼底无其糖尿病性视网膜病变表现。 【治疗】 1药物治疗 （1）全身：控制高血糖。同时也要治疗合并的高血压、高血脂及肾 病等全身性疾病。 （2）眼部：常用药物有怡开、威氏克、芦丁、阿司匹林、复方丹参 片等。 2激光治疗 I（1）非增生期作局部激光光凝，主要封闭有渗漏的微血管瘤、视 网膜内微血管异常及黄斑病变。 （2）增生前和增生期作全视网膜激光光凝。 （3）冷凝治疗：增生期病变病情严重，虹膜有新生血管时，可考虑 巩膜外表面冷凝视网膜周边部。 （4）手术治疗：当严重的玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变引 起牵拉性视网脱离、纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔等并 发症需要手术处置。 【临床路径】 1询问病史 有无患糖尿病的病史。 2体格检查 检查血糖、尿糖，确诊糖尿病。常规散瞳检查眼底， 了解病变的程度。 3辅助检查 荧光素眼底血管造影有助于尽刊胸脯诊和了解病变程 度。 4处理 根据眼底