万户小老板行动计划项目申请表

附件 3 2012 年度贵州省中小企业发展资金 项 目 申 报 材 料 （万户小老板行动计划项目） 项目名称： 承担单位： （公章） 法人代表： 手机： 联系电话： 传真： 网 址： 单位地址： 组织申报单位： 申报时间： 2 万户小老板行动计划项目申请表 一、承担单位情况 单位名称（公章） 单位性质 营业执照号 注册地址 注册资本 经营范围 注册时间 职工人数 单位负责人 电话 手机 单位联系人 电话 手机 现有服务条件以及主要服 务设施 二、项目基本情况 固定资产按资金用途 分 流动资金 自筹资金 银行贷款 项目总投资 （万元） 按资金来源 分 地方政府配套 小老板补助申请金额 （万元） 综合服务 项目建 设起止 时间 项目建设内容 三、扶持小老板情况（万元、人） 近三年扶持小老板情况 预计未来三年扶持小老板情况 年度 2009 2010 2011 2012 2013 2014 扶持小老板数 销售收入 利润总额 上缴税金 创造就业 四、声明及承诺 声明 资金使用承诺 3 我单位向贵州省经济和信息化委员会申请万户 小老工程专项资金补助，并声明如下： 1.我单位已认真阅读和全部知悉资金管理办法和 资金申报通知的有关内容； 2.申报材料真实可信，全部为我单位真实情况， 数据无虚构、无夸大； 3.我单位按时纳税，遵守国家法律法规，无任何 不法经营行为； 4.贵州省经济和信息化委员会有权因公益目的使 用我单位信息。 承诺人： 年 月 日 我单位向贵州省经济和信息化委员会申请万户 小老板工程专项资金补助，并承诺如下： 1.加强对创业者和经营者的服务和引导，促进创 业、创优、创新； 2.推动创业者和经营者扩大生产规模，加速从创 业者向微型企业转变，从微型企业向小型企业转变； 3.严格遵守资金管理办法，将资金全部专款专用 于小老板扶持，不挪用不挤占不截留； 4.接受贵州省经济和信息化委员会对资金使用情 况的监督检查。 承诺人： 年 月 日 五、上一年度小老板工程总结（不少于 1500 字，概况、成效、问题、建议等） 4 六、小老板工程工作方案（不少于 1500 字，目标、重点、进度、措施等） 5 七、已投入资金汇总表 6 序号 凭证号 资金用途 金额 页码 合计 八、完税证明汇总表 序号 凭证号 出具证明的税务机关 金额 页码 合计 九、本年度扶持小老板明细表（万元、人） 7 序号 小老板 姓名 身份证号 联系电话 经营范 围 名匠名创 销售收入 利润总额 上缴税金 创造就业 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 九、本年度扶持小老板明细表（万元、人）续表 8 序号 小老板 姓名 身份证号 联系电话 经营范 围 名匠名创 销售收入 利润总额 上缴税金 创造就业 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 十、有关附件 营业执照副本复印件（加盖公章） 必须提供 上一年度审计报告及财务三张表（加盖公章） 必须提供 已投入资金发票（加盖公章） 必须提供 完税证明复印件（加盖公章） 必须提供 其他有必要提供的证明材料（加盖公章） 小老板情况表（加盖公章） 必须提供 小老板情况表 9 一、基本情况 创业者姓名 身份证号 经营字号名称 营业执照编号 经营范围 成立时间 经营地址 联系电话 创业活动 开展情况 获得名匠名创证 书情况 省级一等奖或特 等奖 其他奖项 工艺技术情况 市场情况 带动就业情况 二、经营情况 近三年经营情况 预计未来三年经营情况 年度 2009 2010 2011 2012 2013 2014 销售收入 利润总额 上缴税金 创造就业 三、申请承诺 为响应国家实施创业、创优、创新活动的号召，本人向贵州省经济和信息化委员会申请万户 小老板工程专项资金补助，并承诺如下：1.申报资料真实可信；2.努力扩大生产规模，加速从创 业者向微型企业转变，从微型企业向小型企业转变；3.严格遵守资金管理办法，将资金全部专款 专用于生产经营；4.贵州省经济和信息化委员会有权因公益目的使用本人（企业）信息。 承诺人： 年 月 日 四、有关附件 身份证或户口复