中心静脉压cvp的讨论

中心静脉压 CVP 的讨论 李冰护士群讨论记实 4 月 20 日，在李冰急重症群（群号码 84212580）开展了该专业群的第 一次话题讨论，题目为中心静脉压的相关知识介绍。嘉宾主持是辽-ICU-雨诺。 雨诺和石泉，通过详细的文字讲课和图片展示，向大家讲解了与中心静脉压有 关的知识，通过本次讨论，即使是没有使用过中心静脉压测定的护士姐妹们， 也基本上了解了什么是中心静脉压，以及与它相关的知识。 话题讨论的内容主要围绕以下几点展开： 1、中心静脉压的监测的适应症 2、中心静脉压的监测注意事项 3、测压的方法 4、中心静脉压的监测的临床意义 5、中心静脉压的监测的护理常规 一、关于中心静胲压 中心静脉压（central venous pressure）指的是右心房和胸腔内大动脉的 血压。中心静脉压的大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系 。若心脏射血能力强，能将回心的血液及时射到动脉内，中心静脉压则低。反 之由于心力衰竭等原因造成的射血能力下降则会导致中心静脉压变高。英文简 写 CVP。CVP 的监测在危重病人抢救中有着重要的意义，它是评估血管容量和右 心功能的重要指标。对于 CVP 的正常值，各个版本的书上定的正常值不一样， 一般是 5_12 厘米水柱。 CVP 小于 5 的时候，常提示血容量不足。CVP 大于 15_20 提示右心功能不全 。 二、测量 CVP 的方法 一种是要用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，这种方法，在 ICU 里比较常用，可挂续监测病人的 CVP。具体做法为：将中心静脉导管由颈内 静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静 脉。置管的过程，一般是由麻醉师来完成的。置管成功后，通过压力连接管和 三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为 了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。一般是用 500ML 的生理盐水，加 12 50u 单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋 的皮球，打气到 300mmHg，用这种加压袋，即使你把调节器调到最大，它的速 度也是每小时只进 2ML 的肝素液。这个是主要的测量方法。 另外一种是手测 CVP 的方法：输液器，接生理盐水，排液后，置管处相连， 然后将输液器与生理盐水接头处拔出，在腋中线第四肋，固定好一点，然后让 输液管路里液体自行下降到不降为止，然后用尺子量一下液柱的高度。为了测 量的准确性，最好将不用头皮针部分，取下肝素帽，然后连接测量。手测 CVP 的方法，PICC 管可以测量。 手测量和仪器测量，他们之间的区别是仪器是可以持续监测的，下在长嘱里 。手测是临时测量，一般下在临嘱里，手测量方法简单，并发症少。但是，准 确性低于仪器测量。 测 CVP 一般是护士测，同时护士也要学会分析，如果不会分析，本来是正 常的，你去告诉大夫，好像不太好。 测量时注意事项： 1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右 心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。 2如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不 通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。 3、测压管留置时间，一般不超过 5 天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎 ，故留置 3 天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。 三、测量 CVP 的意义，通常把它和血压放在一起来分析 中心静脉压正常值：成人为 412 厘米水柱, 小儿为 310 厘米水柱。 血压低 CVP 低 血容量低 （充分补液） 正常 血容量低或心衰补液试验 高 血容量高或心衰 （强心，舒张血管 。） 血压正常 CVP 低 血容量低 （适当补液） 高 血管收缩 （血管扩张剂） 总结成口诀是：常压 CVP，高就缩低就低；低压 CVP，低就低，高就高,高就衰 ，就衰不就高，补液来撑腰。 当血压低，CVP 正常的时候，我们不能判断出是血容量低还是心衰，我们要做 补液实验。快速输入 250ML 生理盐水，然后再测血压和 CVP。 四、中心静脉压的适应症 CVP 正常值为 049118kPa(5 一 12mmH2O)，降低与增高均有重要临床 意义。如休克病人 CVP049kPa 表示血容量不足，应迅速补充血容量。而 CV P098kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度 或采取其他相应措施。 若 CVP147 一 196kPa 表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险 ，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩 张剂。 中心静脉压测定测定常用于： 1）急性心力衰竭； 2）大量输液或心脏病人输液时； 3）危重病人或体外循环手术时。 五、置管的方法、注意事项、部位 置管方法： 1患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。 2局部麻醉后静脉插管方法有： 1）经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插管至上腔静脉；或经股静 脉插管至下腔静脉； 2）静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。插入深度经锁骨下静脉 者约 12-15cm,其余均约 35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确， 因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。 注意事项： 将测压计的零点调到右心房水平，如体位有变动则随时调整。测量的时候， 0 点是平腋中线第四肋，最好将病人取平卧位。如果是用监护仪监测的话我们 也可以半卧位，但要定好零点。病情不允许平卧的话一般就平第四肋腋中线， 有时候遇到四肢蜷缩的病人，也没有好的方法，也是这样做的，在身体左右两 测用枕头固定好病人。 置管部位：上腔静脉和下腔静脉。 上腔静脉和下腔静脉是血液自身体进入右心房的两条不同的途径。血液经上 腔静脉流入心脏，至少要经过下一次体循环才可能流经下腔静脉，经下腔静脉 也是如此。 下腔进右房 连体循环静脉:肝静脉 脾静脉 肾静脉等、 上腔进右房 连体循环静脉:椎静脉,椎基底静脉,锁骨下静脉,颈静脉,头臂静 脉. 正常只有右侧上腔静脉 我们平时颈静脉穿刺的地方，颈内静脉，颈外静脉，锁骨下静脉，贵要静脉 ，肘正中静脉，都属上腔静脉， 大隐静脉和股静脉是下腔静脉。 操作的时候选择的穿刺位置： 颈内静脉距离腔静脉近，穿刺的成功率高，并发症少，因些是许多操作者常 选的部位。 锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作者的经验有关，经验不多者不要选此 部位。可以选择右锁骨下、贵要 、肘正中、股静脉。 如果病人没有颈穿，不可以在左前臂或左手背的留置针来测量 CVP。一般 选肘静脉、贵要静脉。 六、CVP 病人的护理常规 1、保持 CVP 管路通畅：如与桡动脉测压管共用一个换能器时，应在 CVP 管管上 接三通，一条通路接常规维持液，防止在不测 CVP 时管路堵塞而影响 CVP 的值 。 2、每次测量 CVP 之前，将血液抽进管道之后在测，测压完毕后将管道内血液冲 洗干净，谨防血块堵塞管腔。 3、中心静脉压的管道不能输升压药或血管扩张剂等血管活性药物。 4、调零点：测压管的零点应于右心房同一水平面，体位变动时要重新调零点， CVP 的延续管道每日更换一次。 5、一般应在静息时测定：如在吸痰后，朦胧状态下，或躁动、寒战、抽搐等特 殊情况下测定的结果，要注解加以说明。如 CVP 值在短时间内有较大的差异时 应及时重新核对换能器零点，检查管路是否通畅，或者呼吸机是否用了较大的 PEEP 并及时报告医生。 6、病情稳定后按医嘱应尽早拔掉 CVP 测压管。 特别注意： CVP 的管路不能输血管活性药物。因为血管活性药物的输入与 CVP 的测量使用同一条静脉通路，容易在测压的时候，使药物进入不均，失控，患 者血压会出现急剧变化，导致患者病情不稳。如果使用血管活性药物时要测中 心静脉压，应该先将有血管活性药物的管路回抽见血之后才能测压 如果是多头的官腔，我们选棕色的接头，因为这个棕色的是主管，测量比较准 确。 CVP 是只上下腔静脉或右心房的压力 . 七、什么情况下要做中心静脉压力的监测 适应症 、原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量 不足抑或心功能不全。 、大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化， 防止发生循环负荷过重的危险。 、血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因是血容量不足还是 心功能不全。 八、补充说明什么是血管活性药物。 血管活性药物是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流 灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药 血管收缩药：可称升压药，以兴奋 受体为其主要作用。包括去甲肾上 腺素、间羟胺、新福林、甲氯明、美芬丁胺。其中去甲。肾上腺素、间羟胺、 美芬丁胺还兼有轻微 受体兴奋作用。目前较常用的是间羟胺、新福林和去甲 肾上腺素。去甲肾上腺素作用强烈而短暂，间羟胺作用缓和而持久，此外天然 的血管收缩药血管紧张素，直接收缩血管，目前已少用。 血管扩张药：包括(1)多巴胺受体活性药：主要是多巴胺及多巴酚丁胺。多 巴胺以收缩皮肤粘膜血