中心静脉压测量的意义及并发症

中心静脉测压 一中心静脉压的测定 1 CVP 监测的临床意义 中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、 下腔静脉胸腔段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标， 通过它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有 别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影 响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。 CVP 测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病 人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。 CVP 正常值为 049118kPa(5 一 12cmH2O)，降低与 增高均有重要临床意义。如休克病人 CVP098kPa，则表示容量 血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其 他相应措施。 若 CVP147 一 196kPa 表示有明显心力衰竭，且有发 生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速 效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。 如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时， 利用股静脉插管测量的 CVP 可高达 245kPa 以上，但不能代 表真正的 CVP。 少数重症感染患者虽 CVP098kPa，也有发生肺水肿者， 应予注意。 CVP 与补液的关系 CVP 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量 相对过多 给予强心药,纠正酸中毒, 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量 不足 补液试验 补液试验：取等渗盐水 250ml,于 5-10 分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变 而中心静脉压升高 0.29-0.49 kpa（3-5 cmH2O）则提示心功能不 全。 2 注意事项 1)如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时， 提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于 右心室收缩时压力明显升高所致。 2)如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管 或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。 3)导管留置时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成；留置 时间，一般不超过 5 天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉 炎。 3 操作方法 1）静脉选择:经锁骨 下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔 静脉。经右侧腹股沟股静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静 脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增 高等情况下。 2）中心静脉搏压测定装置：一端接中心静脉导管用心电监 护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数 据。 3）插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测 压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。 4）穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导 管，无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时，导管 尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通 后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时， 液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通 开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。 中心静脉压正常值为 0.49-1.18kpa(5-12cm H20)。 4 适应症 1）急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容 量不足，抑或心功能不全。 2）需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化， 防止发生循环负荷超重的危险。 3）拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当 水平，更好耐受手术。 4）血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因 素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭） 5.禁忌症 1）穿刺点局部有感染或肿瘤、创伤 2）穿刺部位静脉血栓形成 3）穿刺点位于手术区内 4)凝血功能障碍 属于相对禁忌症 二中心静脉穿刺置管操作的并发症 中心静脉穿刺置管的并发症可以分为机械性损伤，血栓， 感染及数据的错报和装置的误用等。 1 机械性并发症 中心静脉置管的机械性并发症,主要有血管损 伤,呼吸损伤,神经损伤及心律失常等.血管损伤包括动脉,静脉损 并发症 相关并发症（ %）颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 气胸（%） 0.10.2 0.33.0 血胸（%） 0.40.6 感染（%） 8.6 4 15.3 穿入动脉（%） 3 0.5 6.25 血栓（%） 1.23 013 84 位置不当（%） 低风险（进入下腔静 脉） 高风险（进入对侧锁 骨下静脉，同侧颈内 静脉） 低风险（股静脉血管丛） 伤或心包填塞,呼吸损害主要是血肿引起的气道受压或气胸. 1）动脉损伤:动脉损伤是中心静脉穿刺时最易发生的并发 症之一.虽然在很好的压迫止血后很少会引起后续的严重并发症, 但偶尔也会有动脉血栓形成.避免穿入动脉的方法还有使用超声 判断,对于动静脉解剖变异或穿刺困难者尤为有效.在中心静脉穿 刺时，如果是细小探测针穿到动脉，应该局部按压数分钟防止 血肿形成，如果是大的穿刺针损伤动脉则依据情况来定，按压 穿刺点或立即行外科暴露血肿清除。 2）静脉损伤:中心静脉穿刺时引起的静脉损伤可能会引起 一系列的临床并发症,小则静脉血肿或损伤静脉瓣,严重者包括静 脉穿孔至胸腔或纵膈,造成胸水,血胸,纵膈积液或积血,以及发生 乳糜胸. 3）心包填塞:心包填塞是中心静脉穿刺置管时最致命的并 发症之一.穿刺置管时,导管致上腔静脉,右心房或右心室戳伤穿 孔,则引起心包积血,积液,液体或血液在心包腔或纵膈中急性积 聚达 300500ml,即可引起致命的填塞。在穿刺置管过程中或留 置导管后，患者突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨 后及上腹部疼痛及呼吸困难，继而发生严重难以纠正的低血压、 脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远，应高度怀疑心包填塞 的可能，并采取以下措施：a 立即停止静脉输液。 b 将液体袋高 度降至心脏水平，通过重力作用吸出心包内或纵膈内的积血积 液，然后拔出导管。c 如果症状不能改善，立即行心包穿刺术 减压。d 严密观察患者病情，防止再次出现。 4）气胸：气胸是锁骨下静脉穿刺置管较常见的并发症，其 发生率 0.3%-3.0%。如果穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸 音降低，应考虑气胸可能，X 线可确诊。如发生气胸，如果是 局限性气胸，可对病人进行严密观察，一般可自行闭合，若患 者呼吸困难症状显著，应在无菌条件下穿刺抽气或胸腔闭式引 流。 5）神经损伤：中心静脉穿刺置管时也有可能损伤神经，如 臂丛、星状神经节、膈神经等。有的患者还可能出现慢性疼痛 症状。神经损伤与穿刺技术熟练程度及穿刺次数有关，多次反 复地操作可能性增大，最好的预防办法是插管前使病人处于头 低位，穿刺置管时让病人行短暂屏气以增加胸内压，使静脉尽 可能充盈。 2.血栓 中心静脉置管时间较长可引起血栓。 15%颈内静脉 置管的病人发生血栓，锁骨下静脉血栓的发生率较低。 3.感染 感染是中行静脉穿刺置管后最常见的迟发型并发症， 其感染发生率以股静脉最高，其次是颈内静脉，以锁骨下静脉 穿刺置管后感染发生率最低，因此，静脉穿刺置管过程中需保 证无菌操作，如导管需保留较长时间，应选测锁骨下静脉，当 中心静脉置管超过一周时，最好更换导管。每 24 小时应该更换 冲洗液和连接管。 4 其它 上述并发症均引起 CVP 读数错误，测压装置使用 不正确亦能导致压力读数