“一卡通”结算管理暂行办法

关于印发抚州市医疗保险“一卡通” 结算管理暂行办法的通知 各县（区）医疗保险管理局（中心）： 现将抚州市医疗保险“一卡通” 结算管理 暂行办法印 发给你们，请认真贯彻执行并宣传至各县（区）定点单位及参 保人员。 抚州市医疗保险管理局 二 0 一 0 年三月二十三日 抚州市医疗保险“一卡通”结算管理暂行办法 第一条 根据 关于在全市范围内推行医疗保险“一卡通” 服务的通知（抚劳社医20103 号）文件精神，为进一步加强 我市城镇基本医疗保险制度建设，提高我市城镇基本医疗保 险服务能力，切实为全市广大参保人员就近就地看病提供方 便、高效、快捷服务，特制定本办法。 第二条 本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基 本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。参加上述险种的人员 均为“一卡通 ”的服务对 象。 第三条 本办法所称 “一卡通”服务包括个人账户内普通门 诊、特殊慢性病门诊、住院。 第四条 个人账户内普通门诊。参保人员跨县、区发生的 个人账户内普通门诊费用时，凭当地医保定点医疗机构医师 开具的处方可在定点医疗机构或定点零售药店直接刷卡记 费。离休干部和六级以上革命伤残军人超出个人账户以外部 分仍由参保地按照原管理办法执行。 第五条 特殊慢性病门诊。患有十七种特殊慢性病的参 保人员，仍由参保地医保经办机构负责审批慢性病待遇，并 在全市范围内确定记账医疗的定点医疗机构（必须为二级以 上定点医疗机构）。超出记账定额标准的慢性病医药费用由 参保人全额垫付现金，回参保地经办机构报销。 第六条 住院。参保人发生跨县区住院，需选择二级以上 定点医疗机构。对于跨县区享受“一卡通” 服务的城镇参保人 员办理住院手续时，各定点医疗机构应严格核实就诊人员的 身份，杜绝冒名住院的情况发生。市、区两级共同定点的医 疗机构仍按人员属地分别进行记账医疗服务，其它县的城镇 参保人员就医购药时进入市本级医保系统录入费用。离休干 部和六级以上伤残军人发生跨县区住院时需报参保地医保 经办机构审批。 第七条 定点医疗机构和定点零售药店的“一卡通” 服务。 首先必须保证医保网络畅通，医药管理软件工作正常，同时 配备读卡器、密码输入小键盘等必备设施。并继续按要求在 年初与所属地医保经办机构签订定点服务协议书。市、区 共同定点的单位必须分别签订协议。各定点医疗机构和定点 零售药店将接纳跨县、区的城镇参保人员视同本地参保人员 提供医疗服务。 第八条 市县（区）医保经办机构负责监督、审核与其签 订了服务协议的定点医疗机构和定点零售药店发生的跨县、 区费用，按月与各定点单位结算跨县、区费用，并将其纳入 本地日常指标考评和年终考核。 第九条 各县（区）医保经办机构应安排专人对帐结算跨 县、区医疗费。每月 110 日就上一个月的跨县、区医疗费 进行对帐，无误后各县（区）医保经办机构将应支付的异地就 诊费用从支出户中拨至市医保局异地结算专户，各地作相应 的基金支出；每月 1120 日市医保局从异地结算专户中将 在本级和各县（区）记账的跨县、区医疗费拨付至各医保经办 机构支出户暂存；每月 21 日至月末，各医保经办机构将在本 所属地的异地就诊费用拨付给定点医疗机构和定点零售药 店，按月据实清帐。 第十条 各医保经办机构、各定点医疗单位和定点零售 药店的工作人员以及各参保人员在“一卡通” 中出现违规骗取 医疗保险基金行为的，按相关文件或协议处理；情节严重的， 由市劳动和社会保障局会同有关部门进行查处；构成犯罪的， 移送司法机关依法追究刑事责任