中国腹膜透析现状与展望

中国腹膜透析现状与展望 2014-02-19 医脉通肾内科 慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）发病率在全球呈逐步增高的 趋势，已成为全世界非常重要的公共卫生问题，并给国家、社会和家庭造成沉 重的经济负担。据美国肾脏疾病登记系统（unitedstates renal data system, USRDS）的报告，美国 2009年终末期肾衰竭（end-stagerenal failure, ESRD）患病率为 1738 人/ 百万，较 2008 年增加 2.1%；新增 ESRD患者 355 人 / 百万，较 2008 年增加 1.1%。 中国是一个发展中的人口大国，随着人们生活方式的改变以及人口老龄化、 糖尿病和高血压等疾病发生率迅速上升，CKD 的发病率有逐渐升高的趋势。 新近发表的由王海燕教授领衔的一项中国多中心横断面 CKD研究结果显示， 中国 CKD的患病率为 10.8%。中山大学附属第一医院（简称中山一院）肾内科 在广东省城乡流行病学调查发现，广东省普通人群 CKD的患病率为 10.1%。 据此估计，中国 CKD患病人数高达 1.195 亿。即使得到良好的治疗，仍有 相当部分的 CKD患者持续进展至 ESRD尿毒症。据专家预计，我国 2020 年 每百万人口中，ESRD 患者达 207 人；每年新进入 ESRD患者约 26 万人。 根据目前的资料估计，我国现有 ESRD患者约 100 多万人，然而，由于国 家的经济状况、医疗资源和医保覆盖等多因素的限制，我国仅有不到 20%的患 者得到透析治疗。中国政府对 ESRD 患者的治疗非常重视，不仅在国家“十二 五”关键支撑项目优先资助 CKD及透析患者的治疗，温家宝总理还在 2012 年 政府工作报告中明确提出“全面推开尿毒症等 8 类大病的社会保障”。 因此，对尿毒症患者的救治既是肾脏病学工作者面临的重大机遇，也是一 个严峻的挑战，即如何响应政府的号召，利用有限的医疗和经济资源，在较短 的时间内，让更多的 ESRD患者得到合适的肾脏替代治疗是肾内科医师必须面对 和解决的重大医学问题。 腹膜透析（简称腹透，peritoneal dialysis, PD）是 ESRD 的主要替代治 疗方法之一，作为一种居家治疗方式，腹透有很多独特优点，残余肾功能下降 速度较慢，血液动力学稳定，中分子物质清除较好，患者具有更独立和自由的 生活方式，社会回归率和劳动能力高等；此外，腹透患者肝炎病毒感染率较低， 肾移植后移植肾功能恢复延迟发生率低。 相对于血液透析（简称血透），腹透所占用的医疗资源较少，包括人力、 空间及医疗设备等，治疗费用也显著低于血透。 近 30 年来腹透技术取得显著进步，尤其是生物相容性好的透析液的使用、 更加完善的连接系统和自动腹透机的应用，以及广大医务人员技术水平的提高 和经验的丰富，腹透质量得到了显著提高，包括腹透患者生存及技术存活显著 改善，腹膜炎的发生率显著降低，社会回归率及劳动能力显著提高。 目前，国际上多数腹透中心患者 5 年生存率及技术存活可达 50%以上，使 用腹透技术的人数也逐年增多，部分国家和地区还制定了腹透优先政策，如泰 国、香港地区等。 据报道，2008 年世界范围内约有 196 000 例腹透患者，占透析人群的 11%。其中 59%在发展中国家，41%在发达国家。1997 至 2008 年 12 年间，每 百万人口腹透患者数量在发展中国家和发达国家均显示增长趋势：腹透数量在 发展中国家每百万人口增加 24.9 人，而在发达国家每百万人口增加 21.8 人。 从 1997 到 2008 年，发展中国家腹透患者增加 2.5 倍。然而腹透治疗的 应用及患者数量各国间有较大的差异，如香港地区腹透使用率 79%，而埃及腹 透使用率仅有 0.02%。 中国腹透的发展紧随国际腹透技术发展的步伐。自 1978 年 Oreopoulos 创 立持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）模式，中山大学附属第一医院同年率先将这一概念和技术引入 中国，并通过卫生部全国肾科高级医师进修班向全国普及和推广。 广 州、上海和北京等大医院先后建立了高质量的腹透中心，在实施规范化 腹透中心管理模式和临床实践方面为全国其他腹透中心树立了榜样。中国多年 的腹透实践积累 了较丰富的治疗和管理经验，并在国际上建立了良好的声誉， 腹透患者的患者存活、技术存活及腹膜炎的发生率位居世界先进水平前列。 截至 2011 年 5 月，我国登记的腹透患者约有 2.3 万人（估计全国有腹透 患者 3 万人左右）。据上海仁济医院报道，该院腹透患者 1、2、3、5 年生存 率分别为 90%、79%、71%和 64%，技术存活分别为 97%、93%、90%和 88%，腹膜 炎发生率 1/60.6 个患者月。 中山一院 1、2、3 和 4 年患者生存率分别为 94%、87%、83%和 76%；技术 存活率分别为 98%、95%、91%和 90%；腹膜炎发生率为 1/68.5 个患者月。这些 数据均优于欧美等发达国家的水平，如优于美国 USRD及加拿大等国家发表的登 记报告的结果。 当然，我们还需要等全国的结果发布后才能和上述国家进行合理的对比。 在腹透技术临床应用和推广模式方面，中山一院在国际上率先创建了腹透卫星 中心模式，通过腹透卫星中心项目的实施，卫星中心管理和医疗水平显著改善。 与卫星中心模式建立前相比，即与 2007 年底的相关数据相比，2009 年存 活的腹透随访人数由 1010 人上升到 1860 人，每年掉队率（dropout rate）由 28.2%降为 17.6%。腹膜炎的发生率由 1/39.4 个患者月降至 1/46.2 个患者月。 1 年的技术存活率由 88.7%提高到 93.0%，1 年患者生存率由 82.0%上升至 84.2%，平均在透时间（timeonPD）由 16.3 个月延长到 26.1 个月。腹透卫星 中心项目的建立和实施，一方面强化了本中心市外患者的管理水平和质量，另 一方面使广东省腹透整体治疗水平得到了显著的提高，腹透技术的应用和推广 也得到了进一步的推动。 研究结果多次应邀在国际腹膜透析学会议进行口头报告和分享，研究论文 也在国际腹膜透析杂志 Perit Dial Int 发表，并得到了国际同行专家的高度 评价，他们指出“腹膜透析卫星中心的创立和成功实践是发展中国家及发达国 家腹透推广及腹透质量提高的榜样”。 近年来，中国有关腹透临床和基础研究的结果也获得长足的进步，特别是 在腹膜纤维化发生机制、营养、液体平衡、透析充分性等方面的研究结果成绩 斐然，有较多的文章发表在高水平的国际专业杂志，得到国际同行的广泛关注 及引用。 尤其在近几年的国际腹透大会上，中国学者应邀进行大会腹透专题报告， 其中有许多年轻腹透医护人员在国际大会发言和获得各种奖励，充分展示了中 国腹透治疗和研究水平在国际学术界的地位和影响。 2010年 7月，在国家卫生部医政司的领导下，中华医学会肾脏病学分会， 组织开发了全国腹膜透析病例登记系统。 2011 年 1月全国腹膜透析病例信息 登记工作正式启动，截止 2012年 6月 30日，全国登记腹膜透析患者 35 929例。 腹透作为居家治疗方式，更适用于发展中国家，特别是中国这样一个地域 辽阔、ESRD 患者众多、医疗资源相对贫乏的人口大国。然而，目前腹透在中国 各地区发展尚不平衡，中、小城市尤其是远离中心城市的边远地区，腹透开展 的数量和质量均有待改善和提高。 为提高中国的腹透水平和推广应用，让更多的 ESRD患者得到安全、有效的 腹透治疗，卫生部 2011 年 6 月下发通知，希望在全国进一步推进腹透工作， 并制定了相应的保障措施和政策。 卫 生部的指示得到了各级卫生行政部门的高度重视和支持，他们按照卫生 部的部署和要求，逐步在省市、自治区开展腹膜透析培训，提高医疗机构，特 别是基层医疗机 构的腹透技术推广和应用。中华医学会肾脏病学分会在时任主 任委员陈香美院士的领导下，组织编写了腹膜透析标准操作规程，并在全 国 24 个省市自治区举办了腹透规范与技术推广培训班，在普及腹透知识及技 术方面进行了卓有成效的工作。 如何进一步推广腹透技术，并使腹透患者获得良好技术存活和患者生存， 是中国成功实施腹透治疗计划的关键要素和未来工作的重点。推广腹透不仅应 注意腹透应用数量的增长，惠及更多的 ESRD患者；更应注重腹透质量的提高， 改善患者长期存活并具有较好的生活质量。 今后应围绕进一步推广腹透及提高腹透质量做好如下工作。 1.加强腹透医护人员培训： 一 个优秀的腹透团队是腹透中心成功的基石。腹透团队必须由技术精湛、 精诚奉献、目标明确、团结合作的医师、护士等多学科专业人员组成。团队的 主要职责包括成 功置管、规律随访、及时调整处方及处理并发症；指导患者自 我管理，提高治疗依从性及自信心；科研、医疗互动，促进腹透质量持续提高。 团队中医师和护士承担不同的职责，其中护士在腹透中心患者管理中起重 要作用。优秀的腹透护士应具有如下潜质：熟练的专业护理技能、扎实的腹透 临床知识、有效的教育患者能力、良好的组织技能、善于沟通交流，充满热情 和主观能动性，富有耐心和同情心以及强烈的责任感。 腹透团队的建立需要得到医院行政部门和科室领导的支持。同时应建立高 水平的培训基地培训各级医院腹透专职医护人员。参加培训的医师到有资质的 医院至少轮训 3 6 个月；护士轮训 1 3 个月。根据受培训对象的水平，确 定培训时间的长短。 2.确定腹透中心质量管理目标并持续进行质量改进： 腹膜透析中心质量管理关键指标（keyperformance index, KPIs）是反映 腹透中心质量基本水准、质量改进效果及患者满意度的重要指标，是实现腹透 中心质量管理目标、腹透中心成功的关键。 腹 透中心质量评估主要指标包括患者生存率、技术存活率、生活质量、营 养状况、高血压的控制、贫血的纠正、肾性骨病的控制和心血管事件的降低。 近年来，国际腹 膜透析学会制定了腹透导管通路指南、腹透相关感染指南、腹 透溶质和液体清除指南等，其中确定的质量管理目标是腹透中心实践评估的重 要参数。如何确定符合中 国腹透患者特点的质量管理靶目标是我们应该关注的 问题。 3. 按照标准化腹透治疗/ 操作流程进行腹透治疗和管理： 目前腹透治疗/ 操作流程包括国际腹膜透析（international peritoneal dialysis, ISPD）指南、肾脏病临床实践指南（kidney disease outcomequality initiative，K/DOQI）；中华医学会肾脏病学分会制定的腹透 标准操作规程（standard operationprocedure, SOP）；CAPD 患者护理指南； CAPD患者培训指南；不同 CAPD系统换液流程；更换短管操作步骤；腹膜炎及 隧道感染治疗指南；持续质量改进（continuous quality improvement, CQI）； 腹透导管包括隧道外口护理指南；处理透析相关并发症方案；腹膜平衡试验 （peritoneal equilibration test, PET）操作方法；腹透充分性评估方法； 患者液体和饮食限制教育指南。在腹透实践中，应遵循这些指南和流程进行规 范化腹透操作和管理。 4. 加强腹透科研，提高腹透质量和管理水平： 根据临床工作中发现的科学问题，制定合理的科研策略，解决临床科学问 题，例如残肾功能保护、腹膜功能保护、超滤衰竭防治、腹膜炎的发生机制及 防治策略、腹透患者管理、腹透中心建设等是进一步提高腹透质量过程中拟解 决的重要科学问题。 如何以高水平基础研究为支撑，以临床问题为导向，以临床诊治效果为依 归，通过科研提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高是我们 将来发展的方向之一。 应 注重腹透医护人员科研能力培训，特别是腹透护士科研素质的培训，一 方面提高护士成就感和主观能动性，避免职业厌倦；同时提高护士发现问题和 解决问题的能 力，强化腹透患者科学管理。今后应根据中国的特点和现状，进 行多中心、大样本、前瞻性的研究工作，制订符合中国人特点的个体化透析方 案，将有助于进一步提 高腹透技术水平。 5.完善支撑保障设施和国内外高水平合作： 腹透是 ESRD患者治疗的主要方法之一。腹透的成功开展还需要多学科和亚 专科的支持，包括临床肾脏病学、血液透析中心等在内的完善的肾脏病临床诊 疗平台、肾脏病实验室等支撑保障设施是确保高质量腹透的重要元素。 建 立广泛的国际交流与合作，在较高的起点把握和探讨腹透领域热点问题 和难点