成都市基层医疗机构常见病

成都市基层医疗机构常见病 临床诊疗指南 成都市卫生局 2 急 性 上 呼 吸 道 感 染 【治疗原则和方案】 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 目 前 尚 无 特 殊 抗 病 毒 药 物 ， 通 常 以 对 症 处 理 、 休 息 、 忌 烟 、 多 饮 水 、 保 持 室 内 空 气 流 通 、 防 治 继 发 细 菌 感 染 为 主 。 1 对 症 治 疗 可 选 用 含 有 解 热 镇 痛 、 减 少 鼻 咽 充 血 和 分 泌 物 、 镇 咳 的 抗 感 冒 复 合 剂 或 中 成 药 ， 如 对 乙 酰 氨 基 酚 、 双 酚 伪 麻 片 、 美 扑 伪 麻 片 、 银 翘 解 毒 片 等 。 儿 童 忌 用 阿 司 匹 林 或 含 阿 司 匹 林 药 物 以 及 其 他 水 杨 酸 制 剂 ， 因 为 此 类 药 物 与 流 感 的 肝 脏 和 神 经 系 统 并 发 症 (Reye综 合 征 )相 关 ， 偶 可 致 死 。 2 支 持 治 疗 休 息 、 多 饮 水 、 注 意 营 养 ， 饮 食 要 易 于 消 化 ， 特 别 在 儿 童 和 老 年 患 者 更 应 重 视 。 密 切 观 察 和 监 测 并 发 症 ， 抗 菌 药 物 仅 在 明 确 或 有 充 分 证 据 提 示 继 发 细 菌 感 染 时 有 应 用 指 征 。 3 抗 流 感 病 毒 药 物 治 疗 现 有 抗 流 感 病 毒 药 物 有 两 类 ： 即 离 子 通 道 M2阻 滞 剂 和 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 。 其 中 M2阻 滞 剂 只 对 甲 型 流 感 病 毒 有 效 ， 治 疗 患 者 中 约 有 30 可 分 离 到 耐 药 毒 株 ， 而 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 对 甲 、 乙 型 流 感 病 毒 均 有 很 好 作 用 ， 耐 药 发 生 率 低 。 (1)离 子 通 道 M2阻 滞 剂 ： 金 刚 烷 胺 (amantadine)和 金 刚 乙 胺 (rimantadine)： 用 法 和 剂 量 ： 见 表 11。 不 良 反 应 ： 金 刚 烷 胺 和 金 刚 乙 胺 可 引 起 中 枢 神 经 系 统 和 胃 肠 副 反 应 。 中 枢 神 经 系 统 副 作 用 有 神 经 质 、 焦 虑 、 注 意 力 不 集 中 和 轻 微 头 痛 等 ， 其 中 金 刚 烷 胺 较 金 刚 乙 胺 的 发 生 率 高 。 胃 肠 道 反 应 主 要 表 现 为 恶 心 和 呕 吐 ， 这 些 副 作 用 一 般 较 轻 ， 停 药 后 大 多 可 迅 速 消 失 。 肾 功 能 不 全 患 者 的 剂 量 调 整 ： 金 刚 烷 胺 的 剂 量 在 肌 酐 清 除 率 50ml min时 酌 情 减 少 ， 并 密 切 观 察 其 副 反 应 ， 必 要 时 可 停 药 ， 血 透 对 金 刚 烷 胺 清 除 的 影 响 不 大 。 肌 酐 清 除 率 40 奥 司 他 韦 30 45 60 75 剂 量 均 为 每 次 吸 入 10mg， 2次 日 ， 连 用 5天 ， 应 在 症 状 出 现 2天 内 开 始 用 药 。 6岁 以 下 儿 童 不 推 荐 作 用 。 不 良 反 应 ： 奥 司 他 韦 不 良 反 应 少 ， 一 般 为 恶 心 、 呕 吐 等 消 化 道 症 状 ， 也 有 腹 痛 、 头 痛 、 头 晕 、 失 眠 、 咳 嗽 、 乏 力 等 不 良 反 应 的 报 道 。 扎 那 米 韦 吸 入 后 最 常 见 的 不 良 反 应 有 头 痛 、 恶 心 、 咽 部 不 适 、 眩 晕 、 鼻 出 血 等 。 个 别 哮 喘 和 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD)患 者 使 用 后 可 出 现 支 气 管 痉 挛 和 肺 功 能 恶 化 。 肾 功 能 不 全 的 患 者 无 需 调 整 扎 那 米 韦 的 吸 入 剂 量 。 对 肌 酐 清 除 率 10mg d)； 过 去 1个 月 中 广 谱 抗 生 素 应 用 7天 ； 营 养 不 良 ； 外 周 血 中 性 粒 细 胞 计 数 1.1mmoL，LDL_C3.0mmolL。 (七)抗血小板治疗 可用肠溶阿司匹林 50150mgd，以减少心脑血管事件的发生率。 慢性胆囊炎、胆囊结石 【治疗方案及原则】 1非手术治疗对于没有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，可口服消炎禾 对 于 年 老 体 弱 、 并 存 严 重 心 、 肺 等 重 要 器 官 疾 病 而 不 能 耐 受 手 术 的 慢 性 胆 |炎 、 胆 囊 结 石 病 人 ， 可 根 据 具 体 病 情 选 择 鹅 去 氧 胆 酸 或 熊 去 氧 胆 酸 和 消 炎 利 三等中西医结合治疗。 非 手 术 治 疗 的 同 时 应 叮 嘱 病 人 密 切 观 察 病 情 的 变 化 ， 定 期 复 诊 并 进 行 胆 道 舌统 B 超等相关检查。 2 手 术 治 疗 对 于 有 症 状 的 慢 性 胆 囊 炎 、 胆 囊 结 石 ， 有 效 的 治 疗 手 段 是 亍 胆 囊 切 除 术 。 常 用 的 手 术 方 式 有 开 腹 胆 囊 切 除 术 和 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 。 阴 道 炎 一、滴虫性阴道炎 【治疗方案及原则】 因 滴 虫 不 仅 寄 生 于 阴 道 ， 还 常 侵 入 尿 道 或 尿 道 旁 腺 、 前 庭 大 腺 ， 甚 至 膀 胱 、 肾 盂 以 及 男 方 的 包 皮 皱 褶 、 尿 道 或 前 列 腺 中 ， 故 欲 治 愈 此 病 ， 需 全 身 用 药 ， 并 且 需 同 时 治 疗 性 伴 侣 。 主 要 治 疗 药 物 为 甲 硝 唑 。 1全身用药 (1)甲 硝 唑 2g， 单 次 口 服 ； 或 甲 硝 唑 500mg， 每 日 2次 ， 连 服 7日 。 (2)初 次 治 疗 失 败 的 患 者 可 重 复 应 用 甲 硝 唑 500mg， 每 日 2次 ， 连 服 7日 。 若 治 疗 仍 失 败 ， 则 给 予 甲 硝 唑 2g， 每 日 1次 ， 连 服 3 5 日 。 口 服 药 物 的 治愈率为9095。 (3)甲 硝 唑 能 通 过 乳 汁 排 泄 ， 若 在 哺 乳 期 用 药 ， 用 药 期 间 及 用 药 后 24小 时内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外，也可选用替硝唑。 2 局 部 用 药 不 能 耐 受 口 服 药 物 或 不 适 宜 全 身 用 药 者 ， 可 选 择 阴 道 局 部 用药。 (1)甲 硝 唑 阴 道 泡 腾 片 200mg， 每 晚 1次 ， 连 用 7 10日 ； 或 0.75 甲 硝唑凝胶，每次5g，每日2次，共7日。 (2)局 部 用 药 前 ， 应 用 具 有 清 洁 消 毒 作 用 的 液 体 或 降 低 阴 道 pH的 液 体 冲 洗 阴 道 一 次 ， 可 减 少 阴 道 恶 臭 分 泌 物 ， 利 于 药 物 吸 收 并 减 轻 瘙 痒 症 状 。 3预防及随访 (1)治 疗 结 束 后 ， 于 下 次 月 经 干 净 后 复 查 分 泌 物 ， 经 3次 月 经 后 复 查 滴 虫 均为阴性者方称为治愈。 (2)滴虫可通过性交直接传染，故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。 (3)注 意 防 止 厕 所 、 盆 具 、 浴 室 、 衣 物 等 交 叉 感 染 。 二、外阴阴道念珠菌病 【治疗方案及原则】 治 疗 原 则 ： 消 除 诱 因 ， 根 据 患 者 情 况 选 择 局 部 或 全 身 应 用 抗 真 菌 药 物 。 1 消 除 诱 因 若 有 糖 尿 病 应 给 予 积 极 治 疗 ， 及 时 停 用 广 谱 抗 生 素 、 雌 激 素及皮质类固醇激素。 2 一 般 处 理 重 者 可 用 硼 酸 水 溶 液 (3 )冲 洗 阴 道 1次 ， 减 少 阴 道 分 泌 物 或 外 阴 瘙 痒 。 也 可 选 用 硝 酸 咪 康 唑 软 膏 、 3 克 霉 唑 软 膏 或 复 方 康 纳 乐 霜 等 涂抹外阴。 3抗真菌药物可酌情选用下列方案： (1)局部用药：可选用下列药物放于阴道内： 1)咪 康 唑 栓 剂 ， 每 晚 1粒 (200mg)， 连 用 7日 ； 或 每 晚 1粒 (400mg)， 连用3日。 8 2)克 霉 唑 栓 剂 ， 每 晚 1粒 (100mg)， 塞 入 阴 道 深 部 ， 连 用 7日 ， 或 每 日 早 、 晚 各 1粒 (100mg)， 连 用 3日 ； 或 1粒 (500mg)， 单 次 用 药 。 3)制 霉 菌 素 栓 剂 ， 每 晚 1粒 (10万 U)， 连 用 10 14日 。 (2)全 身 用 药 ： 可 选 用 氟 康 唑 150mg， 顿 服 ； 伊 曲 康 唑 每 次 200mg， 每 日 1次 ， 连 用 3 5日 ； 或 用 一 日 疗 法 ， 每 日 口 服 400mg， 分 2次 服 用 。 孕 妇 及 哺乳期不宜应用口服药物。 (3)复 发 性 外 阴 阴 道 念 珠 菌 病 的 治 疗 ： 由 于 外 阴 阴 道 念 珠 菌 病 容 易 在 月 经 前 后 复 发 ， 故 治 疗 后 应 在 月 经 前 或 后 复 查 阴 道 分 泌 物 。 若 患 者 经 治 疗 临 床 症 状 及 体 征 消 失 ， 真 菌 学 检 查 阴 性 后 又 出 现 真 菌 学 证 实 的 症 状 称 为 复 发 ， 若 一 年 内 发 作 4次 或 以 上 称 为 复 发 性 外 阴 阴 道 念 珠 菌 病 。 外 阴 阴 道 念 珠 菌 病 经 治 疗 后 5 l0 复 发 ， 部 分 复 发 病 例 有 诱 发 因 素 ， 但 大 部 分 患 者 的 复 发 机 制 不 明 。 对 复 发 病 例 应 检 查 原 因 ， 如 是 否 有 糖 尿 病 、 应 用 抗 生 素 、 应 用 雌 激 素 或 甾 体 激 素 、 穿 紧 身 化 纤 内 裤 、 局 部 药 物 刺 激 等 ， 消 除 诱 因 ， 并 应 检 查 是 否 合 并 其 他 感 染 性 疾 病 ， 如 艾 滋 病 、 滴 虫 性 阴 道 炎 、 细 菌 性 阴 道 病 等 。 复 发 性 外 阴 阴 道 念 珠 菌 病 的 治 疗 尚 无 统 一 的 规 范 ， 但 主 张 近 期 强 化 治 疗 及 6个 月 的 巩 固 治 疗 。 在 预 防 用 药 前 应 做 真 菌 培 养 确 诊 ， 治 疗 期 间 定 期 复 查 (第 2周 、 4周 、 3个 月 及 6个 月 )， 监 测 疗 效 及 药 物 副 作 用 ， 一 旦 发 现 副 作 用 ， 立 即 停 药 。 4预防及随访 (1)外 阴 阴 道 念 珠 菌 病 可 通 过 性 交 传 染 ， 治 疗 期 间 应 避 免 性 生 活 或 采 用 阴 茎 套 。 对 反 复 复 发 者 ， 可 检 查 性 伴 侣 有 无 念 珠 菌 龟 头 炎 ， 必 要 时 对 性 伴 侣 同 时 进行治疗。 (2)避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。 (3)孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。 三、细菌性阴道病 【治疗方案及原则】 治疗原则：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。可选择口服药物及局部药物治疗，口服药物与局部用药疗效相似。应用甲硝唑期间 及停药24小时之内禁止饮酒。 1全身用药 甲硝唑500mg，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，单次口服。也可选用克林霉素300mg，每日2次，连服7日。 2局部用药2克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日；或0.75甲硝唑软膏(胶)，每次5g，每日2次，共7日。 四、老年性阴道炎 【治疗方案及原则】 治疗原则：增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。 1增加阴道抵抗力 针对病因给予雌激素制剂，可局部给药，也可全身给药。 (1)局部用药：应用雌激素的阴道制剂，或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次，也可选用其他含有雌激素的制剂(雌二醇E 2或雌三醇E 3)局部 应用。 (2)全身用药：可口服含E 2制剂，小剂量维持23个月。对同时需要性激素替代治疗的患者，可给予妊马雌酮、利维爱等其他雌激素制剂。 2抑制细菌生长 (1)1乳酸或0.5醋酸液或3硼酸液冲洗阴道，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖。 (2)应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg或其他抗生素，放于阴道深部，每日1次，710日为一个疗程。 3治疗注意点 (1)有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫颈、子宫体恶性肿瘤。 (2)若行激素替代治疗，应先按照激素替代治疗的要求进行检查，合格者方可应用，治疗期间应严密监测，定期复查。若有乳腺癌或子宫 内膜癌病史则慎用。 五、婴幼儿阴道炎 【治疗方案及原则】 治疗原则：保持外阴清洁，对症处理，应用抗生素。 1可用1：5000呋喃西啉溶液或1：5000高锰酸钾溶液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日1次，保持外阴清洁、干燥。 2对症处理去除病因，若有阴道异物应取出。有蛲虫者，给予驱虫治疗。小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后多可松解，严重者应分离粘连， 并涂以抗生素软膏。 3针对病原体选择相应的口服抗生素治疗，或用吸管将抗生素溶液滴入阴道。 急 性 盆 腔 炎 【治疗方案及原则】 根 据 患 者 情 况 选 择 治 疗 方 式 。 若 患 者 一 般 状 况 好 ， 症 状 轻 ， 有 随 访 条 件 ， 可在门诊治疗；若患者一般情况差，病情重，诊断不清或门诊疗 效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿，均应住院治疗。 1一般治疗 (1)卧 床 休 息 ， 半 卧 位 ， 使 脓 液 积 聚 于 子 宫 直 肠 陷 凹 。 (2)给 予 高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 流 食 或 半 流 食 ， 补 充 水 分 ， 纠 正 水 、 电解质紊乱，必要时少量输血。 (3)高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。 (4)避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。 (5)重 症 病 例 应 严 密 观 察 ， 以 便 及 时 发 现 感 染 性 休 克 。 2 抗 感 染 治 疗 最 好 根 据 药 敏 试 验 选 用 抗 感 染 药 物 ， 但 通 常 需 在 实 验 室 检查结果出来之前即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药 物。由于急性 盆 腔 炎 常 为 需 氧 菌 、 厌 氧 菌 及 衣 原 体 等 的 混 合 感 染 ， 故 常 需 联 合 应 用 抗 菌 药 ， 覆 盖 需 氧 菌 、 厌 氧 菌 及 衣 原 体 等 。 抗 感 染 治 疗 9 2 3日 后 ， 如 疗 效 肯 定 ， 即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。 (1)病 情 较 轻 、 能 耐 受 口 服 者 ， 可 选 择 氧 氟 沙 星 400mg， 每 日 2次 ， 同 时 加 服 甲 硝 唑 400mg， 每 日 2 3次 ， 连 用 14天 ； 或 用 头 孢 西 丁 钠 2g， 单 次 肌 注 ， 同 时 口 服 丙 磺 舒 1g， 然 后 改 为 多 西 环 素 100mg口 服 ， 每 日 2次 ， 连 用 14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素 族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。 (2)病 情 较 重 者 ， 以 静 脉 滴 注 给 药 为 宜 ， 根 据 患 者 情 况 、 药 物 抗 菌 谱 和 配 伍禁忌选择用药方案。 1)青 霉 素 每 日 320万 960万 U， 分 3 4次 静 滴 ， 可 同 时 加 用 甲 硝 唑 500mg静滴，每日23次。 2)林 可 霉 素 600mg静 注 ， 每 8 12小 时 1次 ， 庆 大 霉 素 8万 U， 肌 注 或 静滴，每8小时1次。 3)环 丙 沙 星 200mg静 滴 ， 每 12小 时 1次 ， 加 甲 硝 唑 500mg静 滴 ， 每 8小时1次。 4)氨 苄 西 林 舒 巴 坦 3g静 注 ， 每 6小 时 1次 ， 加 服 多 西 环 素 100mg， 每 日2次，连用14日。 5)头 孢 菌 素 族 抗 生 素 ： 如 头 孢 西 丁 钠 1 2g静 滴 ， 每 6小 时 1次 ； 或 头 孢替坦二钠12g静注，每12小时1次。 若 考 虑 衣 原 体 、 支 原 体 感 染 ， 可 加 服 多 西 环 素 100mg， 每 日 2次 ， 连 用 14日，或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日。 6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。 3 手 术 治 疗 主 要 针 对 抗 感 染 控 制 不 满 意 的 盆 腔 脓 肿 和 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 ， 尤其是脓肿破裂者。手术指征为： (1)药 物 治 疗 无 效 ： 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 或 盆 腔 脓 肿 经 药 物 治 疗 48 72小 时 ， 患 者 体 温 持 续 不 降 、 中 毒 症 状 加 重 或 盆 腔 包 块 增 大 者 。 (2)脓 肿 持 续 存 在 ： 药 物 治 疗 后 病 情 好 转 ， 经 2 3周 炎 症 控 制 已 使 包 块 局限化。 (3)脓 肿 破 裂 ： 应 在 给 予 大 剂 量 抗 生 素 的 同 时 立 即 剖 腹 探 查 。 手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根 据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附 件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。 4 中 药 治 疗 可 选 活 血 化 瘀 、 清 热 解 毒 的 药 剂 ， 如 银 翘 解 毒 汤 、 安 宫 牛 黄 丸 等 。 慢 性 盆 腔 炎 【治疗方案及原则】 慢 性 盆 腔 炎 宜 根 据 病 变 部 位 和 患 者 主 诉 采 取 综 合 治 疗 。 1 一 般 治 疗 解 除 患 者 的 思 想 顾 虑 ， 增 强 对 治 疗 的 信 心 。 适 当 锻 炼 ， 增 加营养，节制房事，劳逸结合。 2药物治疗 (1)急 性 发 作 或 亚 急 性 期 及 年 轻 患 者 需 保 留 生 育 功 能 者 ， 可 用 抗 生 素 控 制 感染。 (2)慢 性 盆 腔 结 缔 组 织 炎 单 用 抗 生 素 疗 效 不 明 显 ， 可 加 用 短 期 小 剂 量 肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 如 泼 尼 松 5mg， 每 日 1 2次 日 服 ， 7 10日 。 (3)盆 腔 粘 连 者 可 用 药 物 消 除 粘 连 ， 常 用 糜 蛋 白 酶 2 5 5mg或 用 透 明 质 酸酶1500U，肌注，隔日1次，10次为一疗程。 3 理 疗 促 进 血 液 循 环 ， 以 利 炎 症 吸 收 。 常 用 的 方 法 有 短 波 、 超 短 波 、 微 波 、 激 光 、 透 热 电 疗 、 红 外 线 照 射 、 离 子 透 入 (可 加 入 各 种 消 炎 药 物 )等 。 例 如 下 腹 短 波 或 超 短 波 透 热 理 疗 ， 每 日 1次 ， 10次 为 一 疗 程 。 4手术治疗。 (1)手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发。 (2)适 应 证 ： 输 卵 管 卵 巢 炎 性 包 块 保 守 治 疗 无 效 ， 症 状 明 显 或 反 复 急 性 发 作；或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或输 卵管卵巢囊肿；不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。 (3)手 术 范 围 ： 根 据 患 者 年 龄 、 病 变 轻 重 及 有 无 生 育 要 求 决 定 ， 要 求 生 育 者 可 选 择 输 卵 管 卵 巢 周 围 粘 连 分 解 术 、 输 卵 管 整 形 术 、 输 卵 管 造 口 术 或 开 窗 术；无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患者应尽量保留卵巢功能。 5 中 药 治 疗 可 给 以 活 血 行 气 、 清 热 利 湿 、 温 经 散 寒 的 药 物 。 下 尿 路 感 染 膀 胱 与 尿 道 感 染 一 般 称 为 下 尿 路 感 染 ， 在 女 性 颇 为 常 见 ， 如 治 疗 不 及 时 、 不彻底时，易成为慢性感染。 一 、 急 性 细 菌 性 膀 胱 炎 二 、 慢 性 细 菌 性 膀 胱 炎 【 治 疗 方 案 及 原 则 】 1 全 身 支 持 疗 法 ， 增 进 营 养 。 2 一 般 多 为 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 ， 选 用 有 效 抗 菌 药 物 。 3 处 理 病 因 如 并 发 尿 路 结 石 ， 应 行 碎 石 术 或 手 术 治 疗 ； 如 并 发 尿 道 狭 窄 ， 应 作 尿 道 扩 张 或 整 形 手 术 ； 女 性 患 者 如 有 处 女 膜 畸 形 应 行 相 应 手 术 治 疗 。 4 女 性 患 者 如 与 性 交 有 关 ， 可 于 睡 前 或 同 房 后 服 用 抗 生 素 进 行 预 防 性 治 疗 。 三 、 急 性 尿 道 炎 【 治 疗 方 案 及 原 则 】 1 全 身 支 持 疗 法 ， 增 进 营 养 。 避 免 性 生 活 。 2 选 用 有 效 抗 菌 药 物 应 用 适 当 的 抗 生 素 治 疗 常 能 缓 解 发 作 症 状 ， 常 用 的 药 物 有 磺 胺 类 、 大 环 内 酯 类 、 喹 诺 酮 类 、 甲 硝 唑 等 。 3 多 饮 水 ， 多 排 尿 ， 碱 化 尿 液 。 荨 麻 疹 【治疗方案及原则】 10 寻 找 病 因 ， 去 除 病 因 。 若 病 因 不 明 ， 可 对 症 处 理 。 主 要 用 抗 组 胺 药 ， 外 用 炉 甘 石 洗 剂 等 ， 可 以 止 痒 ， 减 轻 血 管 扩 张 ， 降 低 血 管 通 透 性 。 1 急 性 荨 麻 疹 可 选 用 1 2种 抗 组 胺 药 物 。 如 有 腹 痛 者 可 给 予 解 痉 药 物 ， 如 山 莨 菪 碱 、 阿 托 品 等 。 如 发 病 急 、 皮 疹 广 ， 有 呼 吸 困 难 倾 向 者 ， 可 皮 下 注 射 0.1 肾 上 腺 素 0.3 0.5m1， 然 后 用 皮 质 类 固 醇 内 服 或 滴 注 。 支 气 管 痉 挛 者 可 用 氨 茶 碱 ， 吸 氧 。 伴 有 喉 头 水 肿 、 呼 吸 困 难 或 有 休 克 症 状 者 ， 除 立 即 肌 内 注 射 肾 上 腺 素 、 吸 氧 外 ， 必 要 时 作 气 管 切 开 或 气 管 插 管 。 对 感 染 因 素 引 起 者 ， 应 使 用 有 效 抗 生 素 控 制 感 染 ， 并 处 理 感 染 病 灶 。 2 慢 性 荨 麻 疹 应 积 极 寻 找 病 因 ， 一 般 以 抗 组 胺 药 物 治 疗 为 主 ， 可 根 据 风 团 发 生 的 时 间 决 定 给 药 的 时 间 。 如 晨 起 风 团 较 多 ， 则 临 睡 前 应 给 予 稍 大 剂 量 ； 临 睡 时 风 团 多 ， 则 晚 饭 后 给 予 稍 大 剂 量 。 风 团 控 制 后 ， 可 持 续 服 药 月 余 ， 并 逐 渐 减 量 。 一 种 抗 组 胺 药 物 无 效 时 ， 可 2 3种 同 时 给 药 。 对 顽 固 性 荨 麻 疹 可 试 用 H， 受 体 拮 抗 剂 与 H： 受 体 拮 抗 剂 如 西 咪 替 丁 、 雷 尼 替 丁 等 联 合 应 用 。 对 少 数 由 自 身 免 疫 原 因 引 起 的 慢 性 荨 麻 疹 ， 可 使 用 皮 质 类 固 醇 ， 还 可 酌 情 选 用 氨 茶 碱 、 利 舍 平 等 。 3 特 殊 类 型 荨 麻 疹 常 选 用 兼 有 抗 5一 羟 色 胺 、 抗 乙 酰 胆 碱 的 抗 组 胺 药 物 ， 或 与 肥 大 细 胞 膜 稳 定 剂 联 合 应 用 。 4 也 可 用 中 医 中 药 治 疗 。 风 湿 热 【治疗方案及原则】 治 疗 目 标 ： 清 除 链 球 菌 感 染 ， 去 除 诱 发 风 湿 热 病 因 ； 控 制 临 床 症 状 ， 使 心 脏 炎 、 关 节 炎 、 舞 蹈 病 及 其 他 症 状 迅 速 缓 解 ， 解 除 风 湿 热 带 来 的 痛 苦 ； 处 理 各 种 并 发 症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。 1 一 般 治 疗 注 意 保 暖 ， 避 免 潮 湿 和 受 寒 。 有 心 脏 炎 者 应 卧 床 休 息 ， 待 体 温 正 常 、 心 动 过 速 控 制 、 心 电 图 改 善 后 ， 继 续 卧 床 休 息 3 4周 后 恢 复 活 动 。 急 性 关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。 2 消 除 链 球 菌 感 染 灶 这 是 去 除 风 湿 热 病 因 的 重 要 措 施 ， 否 则 本 病 将 会 反 复 发 作 或 迁 延 不 愈 。 目 前 公 认 苄 星 青 霉 素 是 首 选 药 物 ， 对 初 发 链 球 菌 感 染 ， 体 重 27妇 以 下 可 肌 注 苄 星 青 霉 素 60万 单 位 ， 体 重 在 27kg以 上 用 120万 单 位 一 次 剂 量 即 可 。 对 再 发 风 湿 热 或 风 湿 性 心 脏 病 的 继 发 性 预 防 用 药 ： 应 视 病 情 每 1 3周 肌 注 上 述 剂 量 一 次 ， 至 链 球 菌 感 染 不 再 反 复 发 作 后 ， 可 改 为 每 4周 肌 注 一 次 。 对 青 霉 素 过 敏 或 耐 药 者 ， 可 改 用 红 霉 素 0.25g， 每 日 4次 ， 或 罗 红 霉 素 150mg， 每 日 2次 ， 疗 程 l0天 。 或 用 林 可 霉 素 、 头 孢 类 或 喹 诺 酮 类 亦 可 。 近 年 有 人 提 出 ， 阿 奇 霉 素 5天 疗 程 方 法 ， 16岁 以 上 患 者 第 一 天 500mg d， 分 两 次 服 ， 第 2 5天 250mg顿 服 ， 经 上 述 足 疗 程 治 疗 后 ， 可 继 用 红 霉 素 0.5g d或 磺 胺 嘧 啶 (或 磺 胺 噻 唑 )0.5g， 一 日 一 次 (体 重 27kg者 )， 或 1g， 一 日 一 次 (体 重 27kg者 )作 长 期 预防。但要注意多饮水，定期复查血象，以防白细胞减少。 继 发 预 防 期 限 ： 应 根 据 患 者 年 龄 、 链 球 菌 易 感 程 度 、 风 湿 热 发 作 次 数 、 有 无 瓣 膜 病 遗 留 而 定 。 年 幼 患 者 、 有 易 感 倾 向 、 反 复 风 湿 热 发 作 、 有 过 心 脏 炎 或 遗 留 瓣 膜 病 者 ， 预 防 期 限 应 尽 量 延 长 ， 最 少 10年 或 至 40岁 ， 甚 至 终 身 预 防 。 对 曾 有 心 脏 炎 ， 但 无 瓣 膜 病 遗 留 者 ， 预 防 期 限 最 少 10 年 ， 儿 童 患 者 至 成 年 为 止 。 对 单 纯 关 节 炎 ， 预 防 期 限 可 稍 缩 短 ， 儿 童 患 者 最 少 至 21岁 或 持 续 8年 ， 成 人 患 者 最 少 5年 。 3 抗 风 湿 治 疗 对 单 纯 关 节 受 累 ， 首 选 非 甾 类 抗 炎 药 ， 常 用 乙 酰 水 杨 酸 (阿 司 匹 林 )， 开 始 剂 量 成 人 3 4g d， 小 儿 80 100mg (kg.d)， 分 3 4次 口 服 。 亦 可 用 其 他 非 甾 类 抗 炎 药 ， 如 萘 普 生 、 消 炎 痛 等 。 对 已 发 生 心 脏 炎 者 ， 一 般 采 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 ， 常 用 泼 尼 松 ， 开 始 剂 量 成 人 30 40mg d， 小 儿 1.0 1.5mg (kgd)， 分 3 4次 口 服 ， 病 情 缓 解 后 减 量 至 10 15mg d维 持 治 疗 。 为 防 止 停 用 激 素 后 出 现 反 跳 现 象 ， 可 于 停 用 激 素 前 2周 或 更 早 一 些 时 间 加 用 阿 司 匹 林 ， 待 激 素 停 用 2 3周 后 再 停 用 阿 司 匹 林 。 对 病 情 严 重 ， 如 有 心 包 炎 、 心 脏 炎 并 急 性 心 力 衰 竭 者 可 静 脉 滴 注 地 塞 米 松 5 10mg d或 氢 化 可 的 松 200mg d， 至 病 情 改 善 后 ， 改 口 服 激 素 治 疗 。 抗 风 湿 疗 程 ， 单 纯 关 节 炎 为 6 8周 ， 心 脏 炎 疗 程 最 少 12周 ， 如 病 情 迁 延 ， 应 根 据 临 床 表 现 及 实 验 室 检 查 结 果 ， 延 长 疗 程 至 病 情 完 全 恢 复 为 止 。 亚 临 床 心 脏 炎 的 处 理 ： 既 往 无 心 脏 炎 病 史 ， 近 期 有 过 风 湿 热 ， 只 需 定 期 追 踪 及 坚 持 长 效 青 霉 素 预 防 ， 无 需 特 殊 处 理 。 对 曾 患 心 脏 炎 或 现 患 风 湿 性 心 脏 病 者 可 根 据 实 验 室 检 查 (如 血 沉 、 抗 心 肌 抗 体 或 ASP、 PCA等 )、 超 声 心 动 图 、 心 电 图 及 体 征 的 变 化 而 制 定 具 体 治 疗 措 施 ： 如 仅 有 轻 微 体 征 改 变 而 上 述 各 项 检 查 正 常 者 ， 无 需 抗 风 湿 治 疗 ， 应 继 续 追 踪 观 察 ； 如 实 验 室 检 查 变 化 明 显 ， 但 无 其 他 原 因 解 释 ， 可 试 行 2周 的 抗 风 湿 治 疗 (一 般 用 阿 司 匹 林 )， 如 2周 后 实 验 室 检 查 恢 复 正 常 ， 则 不 需 进 一 步 处 理 ， 如 实 验 室 检 查 仍 不 正 常 ， 可 再 继 续 抗 风 湿 治 疗 2周 后 复 查 有 关 项 目 ， 若 仍 不 阴 转 ， 又 有 可 疑 症 状 及 体 征 或 超 声 心 动 图 或 心 电 图 改 变 者 ， 需 进 行 正 规 抗 风 湿 治 疗 ； 如 实 验 室 检 查 、 心 电 图 、 超 声 心 动 图 均 有 明 显 的 改 变 ， 而 元 其 他 原 因 解 释 者 ， 虽 无 明 显 症 状 ， 应 作 进 一 步 观 察 及 作 一 疗 程 抗 风 湿 治 疗 。 对 有 舞 蹈 病 的 患 者 应 在 上 述 治 疗 基 础 上 加 用 镇 静 剂 ， 如 地 西 泮 、 巴 比 妥 或 氯 丙 嗪 等 ， 应 尽 量 避 免 强 光 噪 音 刺 激 。 4 并 发 症 和 合 并 症 治 疗 在 风 湿 热 治 疗 过 程 中 或 风 湿 性 心 脏 病 反 复 风 湿 热 活 动 等 ， 患 者 易 患 肺 部 感 染 ， 重 症 可 致 心 功 能 不 全 ， 有 时 并 发 心 内 膜 炎 、 高 脂 血 症 、 高 血 糖 、 高 尿 酸 血 症 ， 高 龄 风 湿 性 心 脏 病 患 者 还 会 合 并 冠 心 病 以 至 急 性 心 肌 梗 塞 。 这 些 情 况 可 能 与 患 者 机 体 抵 抗 力 下 降 或 与 糖 皮 质 激 素 和 阿 司 匹 林 长 期 治 疗 有 关 ， 亦 可 能 与 近 年 风 湿 热 发 病 倾 向 于 轻 症 ， 风 湿 性 心 脏 病 患 者 寿 命 较 过 去 延 长 而 并 发 各 种 老 年 疾 病 有 关 。 故 在 治 疗 过 程 中 ， 激 素 及 非 甾 类 抗 炎 药 的 剂 量 和 疗 程 要 适 当 ， 以 免 促 使 各 种 并 发 症 和 合 并 症 的 出 现 和 加 重 。 同 时 在 治 疗 中 ， 需 警 惕 各 种 可 能 性 的 出 现 ， 及 时 加 以 处 理 ， 如 心 功 能 不 全 ， 应 予 小 剂 量 洋 地 黄 和 利 尿 剂 ； 如 感 染 应 针 对 不 同 病 情 ， 选 择 有 效 抗 生 素 ； 代 谢 异 常 及 冠 心 病 的 治 疗 亦 应 及 时 发 现 和 处 理 。 软 组 织 损 伤 康 复 (四)治疗方案及原则 1物理治疗 (1)伤 后 12 24小 时 内 ： 主 要 治 疗 目 标 是 消 炎 止 痛 ， 常 用 的 措 施 是 “RICE”常 规 处 理 ， 即 局 部 休 息 (R)、 冰 敷 (I)、 加 压 包 扎 (C)及 抬 高 患 肢 (E)。 局 部 冷 疗 可 止 血 、 消 肿 、 镇 痛 ， 切 忌 揉 捏 损 伤 部 位 及 热 敷 ， 以 免 加 重 出 血及损伤。可予调制中频疗法以镇痛。冷疗和调制中 频疗法可以每天数次，每次不超过20分钟。 (2)伤 后 24 48小 时 后 ： 可 进 行 热 疗 ， 如 超 短 波 疗 法 、 石 蜡 疗 法 、 湿 热 敷、超声波疗法、小剂量的氦氖激光局部照射治疗、温热低周波、 调制中频、经皮神经电刺激等治疗以消肿、消炎、镇痛、改善局部血液循环、减轻粘连。 每天一次到多次，每次不超过1530分钟。 11 (3)发展为慢性损伤后：可予直流电碘离子导人及调制中频、超短波疗法，局部压痛明显者可予以局部封闭治疗。 2运动治疗急性期疼痛剧烈，应局部制动，减少肌肉活动。急性期过后可酌情进行相应肌肉及关节的活动，以改善血液循环，恢复关节活动 范围及肌力。早期活动以不痛为原则，后期为了克服关节活动障碍可以有轻度疼痛。 3药物治疗急性期疼痛明显，予镇痛药物以缓解症状，配合活血化淤药物以改善血液循环，促进组织修复。 4手术治疗韧带、肌肉、肌腱完全断裂以手术修复为首选，术后尽早进行物理治疗及运动治疗。不完全断裂不一定需要手术修复。不同部位 的韧带损伤运动治疗的时机有所差异。康复治疗的原则是在适当保护下早期运动，以避免并发症的发生。 原 发 性 高 血 压 【治疗方案及原则】 1原发性高血压的治疗目标 降低血压，使血压恢复至正常(14090mmHg)或理想水平(12080mrnHg)，对中青年患者(60岁)，高血压合 并肾病患者应使血压降至13080mmHg以下。老年人尽量降至15090mmHg。 2非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制体重、减少膳食中脂肪的摄入量、适当限盐、保持适当运动、戒烟限 酒、保持乐观心态，提高应激能力等。 3药物治疗常用的降压药物通常分为6大类。 (1)利尿剂：包括噻嗪类、呋塞米和保钾利尿剂等，噻嗪类应用最为普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇升高，糖尿 病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。 (2)B受体阻滞剂：本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌耗氧量，适用于轻、中度高血压，对合并冠心病的高血压更为适 用，但对心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺和周围血管病患者禁用，且长期应用者不易突然停药，以免血压骤然上升。 (3)钙离子通道阻滞剂：可用于中、重度高血压患者，尤其适用于老年人收缩期高血压。 (4)血管紧张素转换酶抑制剂：对各种程度的高血压均有一定程度的降压作用，可改善心室重构，减少心衰的再住院率及降低死亡率、明显延 缓肾功能恶化。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见的不良反应为干咳。 (5)血管紧张素受体拮抗剂：直接作用于血管紧张素型受体，因而阻断Ang的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用较ACEI更完全更 彻底。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。 (6)a受体阻滞剂：选择性阻滞突触后a1，受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表性制剂为哌唑嗪。主要优点为可以使血脂降低， 对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反应为直立性低血压。 4降压药物的选择 (1)合并心力衰竭者，宜选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂。 (2)老年收缩期高血压患者宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 (3)合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。 (4)心肌梗死后患者可选择无内在交感活性的B受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，对稳定型心绞痛患者也可选 用钙离子通道阻滞剂。 (5)伴有脂类代谢异常的患者可选用仅a受体阻滞剂。 (6)伴妊娠者，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，可选用甲基多巴。 (7)合并支气管哮喘、抑郁症者不宜用B受体阻滞剂：痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏传导阻滞者不宜用B受体阻滞剂及非二氯吡啶类钙离子 通道阻滞剂。 总之，高血压病的治疗绝不是单纯降低血压，治疗的目标是防治心脑血管损伤，减少并发症，降低病死率。 肾结石 【治疗方案及原则】 1 排 石 疗 法 适 用 于 直 径 0.5cm的 肾 结 石 ， 采 用 多 饮 水 、 中 草 药 、 利 尿剂、解痉剂、体位引流，促进结石排出。 2 化 学 溶 石 适 用 于 较 小 的 尿 酸 石 ， 低 嘌 呤 饮 食 、 碱 化 尿 液 ， 高 尿 酸 血 症者内服别嘌醇。 3 体 外 冲 击 波 碎 石 (ESWL) (1)适 应 证 (因 医 师 经 验 、 机 器 性 能 有 差 异 ， 仍 需 按 患 者 具 体 情 况 予 以 选 择 )。 1)一般用于面积小于500mm 2的结石，2cm的肾盂结石最适合碎石治疗。 2)肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂一大盏角70度者不易排石。 3)较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎，致密的一水草酸钙石、胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。 (2)禁忌证 1)全身出血性疾病。 2)妊娠妇女。 3)感染疾病活动期。 4)结石以下尿路梗阻。 5)老年体弱，全身情况差或有严重内科疾病者。 6)带心脏起搏器者。 7)开放性手术有明显优势，如：双侧上尿路结石伴尿毒症；长期梗阻致脓肾或肾无功能；未排除结石合并肿瘤、结核者。 (3)注意事项 1)合并慢性尿路感染需使用抗生素34日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石。 2)严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲击波少于25003000次，电磁冲击波少于6000次。疗程间隔714日，一般不宜 超过3个疗程。 3)必要时插入双J形输尿管支架管。 4经皮肾镜取石 (1)适用于较大的肾结石、铸形肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石，手术或ESWL后残留结石、肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻合并结石。 12 腔内碎石采用激光、弹道或液电碎石器，需放置肾造瘘管或双J形管。 (2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。 5输尿管镜取石术 (1)输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石。 (2)软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏结石。 6腹腔镜肾盂切开取石，适用于简单的肾外型肾孟结石(经腹膜后腔人路)。 7开放手术 (1)适应证： 1)复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石。 2)ESW-L 或腔内治疗失败。 3)解剖畸形需同时施行成形手术。 4)因解剖关系不宜作 ESWL 或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。 5)兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需 1 次取石成功者。 (2)术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择，肾盂切开加弹道碎石，肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作肾盏或肾 极切除；肾切除术只适用于肾功能严重损害的肾结石，合并难治感染，而对侧肾功能良好者。 (3)感染性肾结石手术前后使用抗感染药物，尽量取净结石，根除感染，以防复发。 【注意事项】 1施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如出血、感染、残余结石、碎石阻塞、 尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双 J 形支架，必要时再次施行手术取石、整形甚至肾切除。取得患者完全理解、自愿，将 上述情况记录在手术申请书上，由患者签字认可。 2术后使用抗菌药物至病情稳定。 3出院前拍 KUB 或作 B 超检查，了解有无残余结石。作尿培养及肾功能检查。 4出院后定期回医院复查。 5双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有条件的医院作尿石危险因素分析，制订防治方案。 颈 椎 病 【治疗】手术治疗 (1)手 术 适 应 证 ： 颈 椎 病 手 术 比 较 复 杂 ， 有 一 定 风 险 ， 因 此 手 术 指 征 应 严 格 掌 握 ； 颈 椎 病 手