综合治疗干预下维持性血液透析患者季节性血压变化的影响因素分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 综合治疗干预下维持性血液透析患 者季节性血压变化的影响因素分析 摘要目的 探维持性血液透析 高血压患者在综合治疗干预下血压季节 性变化的影响因素，为此类患者的临床 治疗提供依据。方法 选取 2015 年 1 月2016 年 6 月分别在深圳市宝安区人 民医院和深圳市福永人民医院进行门诊 维持性血液透析治疗，且配合综合治疗 干预的患者 60 例，对其进行家庭血压 监测、个体化降压治疗、服药依从性教 育、睡眠质量调查、容量控制教育、饮 食中钠的摄入量和电话随访，收集患者 夏季（68 月）和冬季（12次年 2 月） 的降压药及促红细胞生成素使用情况、 血压值、透析间期体重增长率、血红蛋 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 白、肌酐、尿素氮等结果，并比较两个 季节的上述指标。结果 综合治疗干预 后，患者夏季和冬季的透析前的收缩压 分别是（137.712.31） 、 （143.514.78） mmHg，舒张压分别是（83.5210.75） 、 （87.211.31）mmHg，差异有统计学 意义（P0.05） 。多元线性回归分析结果 显示，冬季 IDWG（P=0.024 ） 、接受 EPO 治疗（P=0.027 ） 、睡眠时间差值 （P=0.038）是季节性血压变化的相关 影响因素。结论 冬季血压升高受多种 因素影响，其中 IDWG 是影响冬季血压 升高的主要影响因素，接受 EPO 治疗、 睡眠质量是相关影响因素，只有对维持 性血液透析高血压患者进行综合治疗和 干预，才能对其季节性高血压的控制提 出有效治疗方案。 中国论文网 /6/view-12962447.htm 关键词 血液透析；高血压；综 合治疗干预；季节性血压变化 中图分类号 R544.1 文献标识 码 A 文章编号 1674-4721（2017） -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 06（b）-0020-05 AbstractObjective To explore the influence factors of the seasonal blood pressure change in patients hypertension given with maintenance hemodialysis under the comprehensive therapy intervention to provide evidence for clinical treatment for the patients.Methods A total of 60 patients with maintenance hemodialysis treated in outpatient of Peoples Hospital of Baoan District in Shenzhen City and Fuyong Peoples Hospital of Baoan District in Shenzhen City and this patients were given comprehensive therapy intervention at the same time from January 2015 to June 2016 were selected.The patients were given home blood pressure monitoring，individualized antihypertensive treatment，medication compliance education， sleep quality survey，volume control -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 education，dietary sodium intake and telephone following-up，and ntihypertensive drugs and erythropoietin （EPO） use，blood pressure value，the growth rate of body weight during dialysis period，hemoglobin ，creatinine，urea nitrogen and other results in summer （6- 8 months） and winter （12-next year of 2 months） in patients were collected，and the above-mentioned indexes between the two groups were compared.Results After comprehensive treatment，the systolic pressure for patients in summer and winter was （137.712.31） mmHg and （143.514.78） mmHg respectively，and the diastolic blood pressure was （83.5210.75） mmHg and （ 87.211.31） mmHg respectively before dialysis，and the differences were statistically significant （P0.05 ）. Multiple linear regression analysis showed -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 that IDWG （P=0.024） ，EPO treatment （P=0.027） and sleep time difference （P=0.038） were the influencing factors of seasonal change in blood pressure.Conclusion The occurrence of elevated blood pressure is influenced by many factors in winter，amog them，IDWG is the main factors affecting winter elevated blood pressure，and being treated with EPO and sleep quality are related influence factors，only the comprehensive treatment and intervention applied in patients with hypertension given with maintenance hemodialysis then the effective treatment plan is put forward for the control the seasonal hypertension. Key words Hemodialysis；Hypertension；Comprehe nsive therapy intervention；Seasonal change of blood pressure 众所周知，高血压是维持性血液 透析（MHD）患者最常见的并发症， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 是心血管疾病的主要危险因素及冠心病 的独立危险因素。在接受透析的 ESRD 患者中，50%90% 有高血压，但只有 极少部分患者的血压控制在合适的范围 1。我国解放军肾脏病专业协作组 2005 年对国内 28 个省市 44 家医院 2001 例血液透析患者的流行病学资料显 示，高血压的发病率为 81.51%，控制 率为 58.98%2。这一数据与我们透析 中心维持性血液透析患者的高血压发病 率和控制率的统计情况基本相符。在对 高血压患者的诊治和观察中，我们发现， 患者的血压呈季节性变化，冬季的血压 值较夏季高，波动范围大，需要联合多 种降压药物才能调控，但调控的难度比 夏季明显增加，这与国内外的相关研究 相符：MHD 合并高血压患者的血压呈 现季节性变化特点，即冬季血压值更高， 夏季血压值更低3。为进一步揭示 MHD 患者季节性血压变化的影响因素， 笔者展开此研究，旨在更好地治疗此类 高血压，提高患者的生存质量。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 1 对象与方法 1.1 研究对象 选取 2015 年 1 月2016 年 6 月 分别在深圳市宝安区人民医院和深圳市 福永人民医院确诊为终末期肾病合并高 血压，并在上述两家医院进行门诊维持 性血液透析治疗，透析龄3 个月且能在 该院维持治疗 1 年以上的病情稳定且配 合综合治疗干预的患者共 60 例。男 39 例，女 21 例，平均（58.812.95）岁， 接受血液透析时间为 6 个月10 年，慢 性肾小球肾炎 22 例、糖尿病肾病 20 例、 高血压肾病 10 例，多囊肾 4 例，梗阻 性肾病 2 例，痛风性肾病 2 例。每周透 析 3 次，每次 4 h，血管通路均为自体 前臂动静脉内瘘，血流量 220250 ml/min，透析液流量 500 ml/min，碳酸 盐透析液，透析机为 B-BRAUN Dialog+，透析器为 Diacap HIPS15，膜 面积为 1.5 m2，均用低分子肝素钠抗凝。 所有患者均达到干体重，干体重设置由 第一作者设定。所有患者均无严重心肺 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 功能障碍，无心律失常，无重度贫血， 无动静脉内瘘功能障碍并均是采用上肢 测量血压。 1.2 研究方法 对所有研究对象进行家庭血压监 测、个体化降压治疗、服药依从性教育、 睡眠质量调查、容量控制教育、饮食中 钠的摄入量和电话随访，具体内容如下。 1.2.1 家庭血压监测 对所有患者 进行有关血压测量知识、技能及注意事 项的培训，连续记录一周内每天 4 次血 压值，分别是晨起、上午 910 时、下 午 34 时、睡觉前。血压的测量方法： 患者安静休息 10 min 后，在非内瘘穿 刺侧上肢肘关节上 2 cm 处与心脏处于 水平位进行测量，均采用上臂式全自动 电子血压计（Omron，美国） 。 1.2.2 个体化降压治疗 根据患者 家庭监测的各时间段的平均血压值调整 降压药方案，常规选择长效、不被透析 清除的降压药物，如单用 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 ACEI、 ARB、CCB 类或者 ACEI+CCB、ARB+CCB 联合用药，以 达到持续、稳定的降压。对于晨起血压 偏高者，给予睡前加用降压药物。所有 患者均使用 受体阻滞剂拮抗交感神经 兴奋性。 1.2.3 服药依从性教育 根据患者 家庭监测血压及透析治疗期间血压变化 情况，了解患者的服药依从性，对于服 药依从性较差、血压控制不稳定的患者， 对其及家人进行耐心沟通、多方面健康 宣教，请家人协助监督患者服药。 1.2.4 睡眠质量调查 将睡眠质量 分为良好、一般、差三类；夜间睡眠超 过 8 h 为良好； 58 h 为一般； 5 h 为 差。 1.2.5 容量控制教育 量出为入， 限制饮水：指导患者测量自身 24 h 尿量、 出汗情况，每日饮水量=尿量+500 ml；使用带有容量刻度的水杯喝水， 以小口饮水，测算每日饮水量；建议 透析间期每日体重增加1.5 kg。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 1.2.6 饮食中钠的摄入量 建议 患者尽量自己做饭，避免食用加工食品 和外出就餐，将每日钠的摄入量控制在 35 g；提高烹饪技巧，巧用醋、酱 油、姜葱蒜等调味品，增加食物口感。 1.2.7 电话随访 患者每接受 1 周 的透析治疗后，由责任护士根据责任医 生提出的本周治疗中患者可能存在的问 题进行电话随访，并通过患者或其家人 了解患者在家中的生活惯、配合治疗 情况，针对存在问题及时提出建议，指 导患者及其家属进行调整。 1.3 研究变量收集 在进入研究时收集所有患者的一 般资料、血常规、肾功能等参数，记录 进入研究前 1 周的透析前后体重、干体 重、平均超滤量、EPO 使用情况，计算 透析间期体重增长量（IDWG） 、透析间 期体重增长率（IDWG%） ；同时记录夏 冬两季的家庭血压及所服降压药名称、 种类及剂量；同一季节对以上指标的多 次测量值计算平均值作为研究的变量。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 1.3.1 一般资料 包括患者的性别、 年龄、透析龄（个月） ，是否合并糖尿 病、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢 进症。 1.3.2 血常规、肾功能参数 包括 血红蛋白、肌酐、尿素氮。 1.3.3 EPO 使用情况 接受 EPO 治 疗（% ） 。 1.3.4 计算透析间期体重增长量 透析间期体重增长量（kg）=本次透析 前体重-前一次透析后体重；透析间期 体重增长率（%）= （本次透析前体重 - 前一次透析后体重）/干体重100%。 1.3.5 高血压患者降压药的使用剂 量 使用剂量由 2009 年世界卫生组织制 定的限定日剂量（defined daily dose， DDD）进行量化并记录。 1.4 统计学分析 所有数据均使用 SPSS 13.0 软件 进行分析。一般资料采用描述性统计方 法，正态分布资料用均数标准差 （xs）表示，非正态分布资料用中位 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 数及四分位数表示，计数资料用率表示， 相关性分析采用多元线性回归模型分析， 以 P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 综合治疗干预下夏季和冬季 各项指标的比较 除透析前血肌酐和尿素氮外，夏 季和冬季的其他指标差异均有统计学意 义（P0.05） （表 1） 。 2.2 综合治疗干预下季节性高血 压变化幅度的影响因素分析 以夏季和冬季收缩压差值为因变 量（Y） ，以年龄、透析龄、接受 EPO 治疗、两个季节 DDD 差值、IDWG 以 及两个季度的睡眠差值为自变量（Z） ， 建立多元线性回归模型，回归方程为： Y=M-（ 1-0.834）Z1+ （5.183-1）Z2- （1-0.689）Z3。多元线性回归分析结果 显示，冬季 IDWG（P=0.024 ） 、接受 EPO 治疗（P=0.027 ） 、睡眠时间差值 （P=0.038）是季节性血压变化的相关 影响因素（表 2） 。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 3 讨论 高血压是血液透析患者预后的重 要危险因子，其控制不理想不仅给患者 带来痛苦及额外的风险，而且也影响透 析患者的依从性、透析充分性和远期存 活率。尽管在临床工作中，我们在天气 变化之前提前给高血压患者采取诸多的 干预措施，进行多方面的健康宣教工作， 积极做好应对措施，但高血压平稳控制 的情况仍不尽人意，因此，积极寻找影 响季节性血压变化的因素，目的是为了 更好地帮助患者进一步减少因季节更替 而出现的血压波动，由此减少相应的危 险性。 戴兵等4的研究显示，透析相关 性高血压发生的主要病因是容量负荷增 加，容量超负荷可能通过炎症的间接作 用导致动脉硬化程度加重。全蕾等5的 研究显示，季节性高血压变化幅度大主 要是体质量增加所致。而本研究发现， 季节性高血压的影响因素除了透析间期 体重增加外，也与患者接受 EPO 治疗、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 睡眠质量等相关。 MHD 患者冬季体重增加的原因 考虑与冬季气温降低，体内排汗减少、 冬季运动量减少及食欲好转且摄入量增 加相关，由此引起容量负荷加重。 MHD 患者因水、钠潴留，细胞外液量 增加，血管张力不能对增加的血容量进 行相应调节，心排血量和总外周阻力升 高等，都会导致透析高血压的发生6。 笔者认为，由于基层医院相关检查手段 受限制，临床上评估透析患者干体重或 目标体重，主要依赖于临床医生的经验 和患者当时的主观感受，没有通过具体 的监测手段如生物电阻法、反射学评估、 超声评估等，因此干体重或目标体重很 难达到非常准确；也有部分患者因为冬 季的透析间期体重长时间控制不佳，导 致每次透析治疗时因单次超滤量过大而 不能达到干体重或目标体重状态，上述 情况使在临床上实际有很多透析患者存 在过高地估计干体重或目标体重而导致 容量负荷增加。对于存在上述情况的患 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 者，发现其往往在透析前和透析间期均 存在高血压，高血压程度与容量增加的 幅度成正相关，对于此类患者，我们采 取通过在患者可以承受的安全范围内适 当加强透析超滤或者适当延长透析治疗 时间，发现这部分患者的目标体重可以 下调且血压可以平稳控制甚至达到正常 范围7-8 ，由此认为干体重或目标体重 不达标、透析间期体重增加是导致季节 性高血压的主要影响因素。 除了容量负荷增加是导致 MHD 患者季节性高血压的主要因素外，目前 已有大量研究证实 EPO 治疗可伴发新 的高血压发生或先前存在的高血压加重， 血压在 EPO 治疗数周、数月后出现升 高。其机制与 EPO 引起血细胞比容上 升、血液黏稠度增加、血管内皮 ET-1 释放及对外周血管的直接加压作用等有 关9-10 。这在本研究中也证实了 MHD 患者治疗中确实存在此类情况，对于血 红蛋白值达标或红细胞压积上升过快的 透析高血压患者，适当减少 EPO 用量， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 控制血细胞比容上升，使其维持在靶目 标值或适当下调靶目标值，以避免其带 来的血压黏稠度和外周血管阻力增加。 通过上述处理后，发现患者的高血压控 制情况较前有所改善。 另外，慢性肾衰竭患者的睡眠质 量问题也同样需要引起重视，随着对患 者的生活方式进一步加深了解，笔者发 现，大部分 MHD 患者存在睡眠障碍的 情况，由于长时间睡眠不好，很多患者 身心疲惫、精神状态不佳，对疾病的治 疗依从性也差，甚至出现厌世情绪。通 过调查，笔者分析发现，引起患者睡眠 障碍的因素有病理因素、家庭因素、心 理因素和药物因素。这与梁燕萍等11- 12的研究结果相似。由于慢性肾衰竭 是发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓 慢地出现肾功能减退而衰竭。进入透析 的患者，大部分已经合并不同程度的并 发症，患者需要忍受原发疾病和并发症 双重病痛，对其身心造成很大影响，而 其治疗又需要长期、规律的维持治疗， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 17 且需要家庭经济支撑13 。相反，患者 的诙能力、活动空间和幅度却相应 受到不同程度的限制，加上家人缺少关 爱，使患者觉得自身成为家庭和社会的 负担，这些因素或多或少都会给患者的 心理造成影响，使患者胡思乱想，内心 孤独、失落感与日俱增，由此滋生悲观 和