广西新型农村合作医疗基本信息报表

附件： 广西新型农村合作医疗基本信息报表 （2006 年修订试行） 2006 年 4 月 1 新型农村合作医疗县（市、区）社会经济基本情况年报表 填报单位： 市卫生局 年 表 号： 桂卫新农合 A-1 表 制表机关： 卫生厅农村卫生管理处 农业人口数(万人) 五保户人口数 贫困人口数序号 县 名 乡(镇)数 (个) 行政村数 (个) 农村总户数 (户) （人） （人） 特困人口数（人） 县生产总值 (万元) 县财政收入 (万元) 县财政支出 (万元) 农民人均 纯收入 (元) 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 - - - - 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 2 新型农村合作医疗县（市、区）社会经济基本情况年报表填写说明 一、目的 本表为全区新型农村合作医疗县（市、区）社会经济基本情况汇总表，用于了解全区各县（市、区）的社会经济情况。 二、指标解释 报表中各指标的具体含义说明如下： 1、乡镇数、行政村数、总户数：指县统计局上一年（本报表统计年度的上一年，以下同）统计数据。 2、农业人口数：指相应行政区域内上一年度的农业人口数，以统计局公布数据为准。 3、农业人口中贫困人口数、特困人口数：贫困人口指人均年收入低于国家低收入贫困标准（2003 年为人均年收入低于 882 元）的农业人 口，特困人口指低于国家绝对贫困标准（2003 年为人均年收入低于 637 元）的农业人口，贫困标准按国家定期公布的数字为准，贫困、 特困人口数以县民政部门公布的数据为准。 4、农业人口中五保户人口数：指农业人口中，由本县民政部门确定的五保户人口数。 5、县生产总值：指按照国家统计局新出台的规定， “地区国内生产总值 GDP”的中文名称改为“地区生产总值” ，因此,“县生产总值”即 原来的“县国内生产总值” 。以县统计局上一年数据为准。 6、县财政收入、支出：指上一年县财政收入或支出，以统计局数据为准。 7、农民年人均纯收入：指相应行政区域内的上一年农民年人均纯收入，以统计局数据为准。 3 新型农村合作医疗开展情况年报表 填报单位： 市卫生局 年 表 号：桂卫新农合 A-2 表 制表机关：卫生厅农村卫生管理处 参加合作医疗人数(万人) 五保户人口数 贫困人口数序号 县 名 开展合作医疗 的乡(镇)数 (个) 开展合作医疗 的行政村数 (个) 参加合作医疗 的户数 (户) （人） （人） 特困人口数（人） 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 4 新型农村合作医疗开展情况年报表填写说明 一、目的 本表为全区新型农村合作医疗县（市、区）开展合作医疗情况年汇总表，用于了解各县（市、区）农民参加合作医疗的情况。 二、指标解释 报表中各指标的具体含义说明如下： 1、开展合作医疗乡镇、行政村数、参加合作医疗的户数：指该县（市、区）本年度实际开展合作医疗的乡镇、行政村数、户数。 2、参加合作医疗人数：指根据合作医疗的实施方案，在本年度合作医疗筹资截止时，已缴纳参加合作医疗资金的人口数。 3、参加合作医疗的贫困户、特困户、五保户人口数：指已参加合作医疗的人口中，由民政部门确定为贫困户、特困户、五保户的家庭， 实际参加合作医疗的人口数。 5 新型农村合作医疗基金筹集情况年报表 填报单位： 市卫生局 年 表 号： 桂卫新农合 A-3 表 制表机关： 卫生厅农村卫生管理处 计量单位： 万元 本年度筹资总额 上年结转 地方财政 个人缴纳序 号 县 名 基金 总额 合计 中央 财政 省级财政 市级财政 县级财政 乡镇财政 合计 个人自付 医疗救助 补助 其他资助 补助 其 他 风险基金 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 注：1 栏=2 栏+13 栏；2 栏=3 栏+4 栏+5 栏+6 栏+7 栏+8 栏+12 栏；8 栏=9 栏+10 栏+11 栏。 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 6 新型农村合作医疗基金筹集情况年报表填写说明 一、目的 本表为全区各新型农村合作医疗县（市、区）基金筹集情况年汇总表，用于了解各县（市、区）合作医疗筹资情况。 二、指标解释 报表中各指标的具体含义说明如下： 1、基金总额：指本年度的筹资总额（包括中央及地方财政配套资金、农民个人缴纳资金、其他来源的资金） 、上一年合作医疗基金结转金 额（含风险基金结转金额）的合计数。 2、本年度筹资总额合计：指为本年度筹集的、实际到位的合作医疗基金数额，包括本年的中央及地方各级财政配套资金、农民个人缴纳 金额、其他来源资金等，不含上年结转金额。 3、中央财政、地方财政：指本年度筹资总额中，中央、地方财政（包括省、市、县、乡各级财政拨款）实际拨付进入合作医疗基金专用 账户的合作医疗基金数额。 4、个人缴纳：指本年度的筹资总额中，实际应由个人缴纳的基金数额，包括个人自付、救助对象由政府资助代缴及由乡镇及村集体替农 民缴纳应由个人缴纳的资金等。 5、医疗救助补助：指根据本县合作医疗方案，对符合规定的救助对象（如贫困人口、五保户、特困人口等）的个人缴费部分，由民政部 门医疗救助基金进行资助的合作医疗资金总额。 6、其它救助补助：指根据本县合作医疗方案，对符合规定的特殊对象（如残疾人等）的个人缴费部分进行救助，由相关部门进行资助的 合作医疗资金总额。 7、其他：指本年度筹资总额中，除各级财政补助和个人缴纳的资金外，其他所有来源的合作医疗资金数额，如社会捐赠，乡村集体出资、 利息等。 8、上年结转：指根据合作医疗基金管理办法，上一年度合作医疗基金结余额，转入本年度合作医疗基金的资金数额（上年合作医疗基金 总额减去上年合作医疗基金支出总额） 。含风险基金结转。 9、风险基金：根据合作医疗基金管理办法，上一年度合作医疗风险基金结余额转入本年度合作医疗风险基金账户的数额。 7 新型农村合作医疗基金分配与支出情况年报表 填报单位： 市卫生局 年 表 号： 桂卫新农合 A-4-1 表 制表机关： 卫生厅农村卫生管理处 计量单位： 万元 本年度基金分配 本年度基金支出 序 号 县名 本年度筹资总额 统筹基金 本年度计提 风险基金 家庭账户基金 本年度支出总额 统筹基金支出 本年度动用 风险基金 家庭账户 基金支出 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 注：1 栏=2 栏+4 栏；5 栏=6 栏+8 栏。 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 8 新型农村合作医疗基金分配与支出情况年报表填写说明 一、目的 本表为全区各新型农村合作医疗县（市、区）基金分配与实际支出情况年度汇总表，用于了解各县（市、区）合作医疗基金预算分配 情况。 二、指标解释 1、本年度基金分配：指根据本县（市、区）合作医疗实施方案，对本年度实际到位的合作医疗基金（即本年度筹资总额）按其不同使用 目的划分到统筹基金、家庭账户基金和风险基金的分配情况。 2、本年度筹资总额：同表 A-3 中本年度筹资总额。 3、统筹基金：指合作医疗基金中划分出来，以统筹的形式进行管理，用于对参加合作医疗人员住院、门诊或某些特殊项目进行补偿的基 金数额。 4、家庭账户基金：指合作医疗基金中划分出来，以家庭账户的形式进行管理，用于参加合作医疗人员门诊补偿的基金数额。 5、计提风险基金：指由各县（市、区）按规定比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，一般规模保持在年筹资总额的 10%左右，达到 规定规模后不再继续提取。 6、本年度基金支出：指本年度内，实际从合作医疗基金账户中支出用于合作医疗补偿的金额。 7、统筹基金支出：指本年度内，统筹基金实际支出金额。包括因统筹基金超支而使用的上年结转和风险基金结转。 8、家庭账户基金支出：指本年度内，家庭账户基金的实际支出。包括部分地区为农民体检而从家庭账户中支出的金额。 9、本年度动用风险基金：本年度由于合作医疗基金非正常超支而造成合作医疗基金临时周转困难而动用风险基金数。发生基金超支，但 从基金历年结余中列支而没有动用风险基金的，不填写此栏。 9 新型农村合作医疗住院补偿情况年报表 填报单位： 市卫生局 年 表 号： 桂卫新农合 A-4-2 表 制表机关： 卫生厅农村卫生管理处 住院补偿人次数(人次) 住院总费用(万元) 住院补偿金额(万元)序 号 县 名 合计 县以上 医疗机构 县级医疗机构 乡（镇)卫生机构 合计 县以上 医疗机构 县级医疗机构 乡(镇)卫生机构 合计 县以上 医疗机构 县级医疗机构 乡(镇)卫生机构 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 注：1 栏=2 栏+3 栏+4 栏；5 栏=6 栏+7 栏+8 栏；9 栏=10 栏 +11 栏+12 栏。 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 10 新型农村合作医疗住院补偿情况年报表填写说明 一、目的 本表为全区新型农村合作医疗县（市、区）住院补偿情况年汇总表，用于了解全区各县（市、区）的合作医疗住院补偿情况。反映参加合 作医疗人员住院获得补偿的情况，包括住院补偿人次数、住院总费用和住院补偿总额的信息。 二、指标解释 报表中各指标的具体含义说明如下： 1、住院补偿人次数：指本年度内，参加合作医疗人员获得住院补偿的人次数。 2、县以上医疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构的住院补偿人次数：分别指本年度内，参加合作医疗人员在县以上医疗机构、县 级医疗机构、乡（镇）卫生机构住院获得补偿的人次数。 3、住院总费用：指本年度内，参加合作医疗人员住院发生的总费用。 4、县以上医疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构的住院总费用：分别指本年度内，参加合作医疗人员在县以上医疗机构、县级医 疗机构、乡（镇）卫生机构住院所发生的总费用。 5、住院补偿金额：指本年度内，参加合作医疗人员获得住院补偿的金额。 6、县以上医疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构的住院补偿金额：分别指本年度内，参加合作医疗人员在县以上医疗机构、县级 医疗机构、乡（镇）卫生机构获得住院补偿的金额。 11 新型农村合作医疗门诊及其他补偿情况年报表 填报单位： 市卫生局 年 表 号: 桂卫新农合 A-4-3 表 制表机关: 卫生厅农村卫生管理处 门诊补偿 体检 其他补偿 补偿人次数(人次) 总费用(万元) 补偿金额(万元) 序 号 县 名 合计 县以 上 医疗 机构 县级 医疗 机构 乡 (镇) 卫生 机构 村 卫 生 机 构 合计 县以 上 医疗 机构 县级 医疗 机构 乡(镇) 卫生 机构 村 卫 生 机 构 合计 县以 上 医疗 机构 县级 医疗 机构 乡(镇) 卫生 机构 村 卫 生 机 构 体检 人次 (人次) 支出 费用 (万元) 补偿 人次 数 （人 次） 总费 用 （万 元） 补偿 金额 (万 元) 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 注：1 栏=2 栏+3 栏+4 栏+5 栏；6 栏=7 栏+8 栏+9 栏+10 栏；11 栏=12 栏+13 栏+14 栏+15 栏。 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 12 新型农村合作医疗门诊及其他补偿情况年报表填写说明 一、目的 本表为全区新型农村合作医疗县（市、区）门诊及其他补偿情况年汇总表，用于了解全区各县（市、区）合作医疗门诊补偿、体检及其他 补偿情况。门诊补偿指一般门诊统筹补偿、门诊家庭账户形式。 二、指标解释 报表中各指标的具体含义说明如下： 1、门诊补偿人次数：指本年度内，参加合作医疗人员获得门诊补偿的人次数。 2、县以上医疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构、村卫生机构门诊补偿人次数：分别指本年度内，参加合作医疗人员在县以上医 疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构、村卫生机构就诊获得门诊补偿的人次数。 3、门诊总费用：指本年度内，参加合作医疗人员在门诊发生的总费用之和。实行家庭账户的地区在本表中可不填写门诊总费用。 4、县以上医疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构、村卫生机构门诊总费用：分别指本年度内，参加合作医疗人员在县以上医疗机 构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构、村卫生机构门诊就医所发生的总费用。 4、门诊补偿金额：指本年度内，参加合作医疗人员获得的门诊补偿总额。 5、县以上医疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构、村卫生机构的门诊补偿金额：分别指本年度内，参加合作医疗人员在县以上医 疗机构、县级医疗机构、乡（镇）卫生机构、村卫生机构获得的门诊补偿金额。 6、体检：指对参加合作医疗人员进行体检的人次数及从合作医疗基金中支出的费用。 7、其他补偿：指从合作医疗基金中支出，除住院和门诊之外，对参加合作医疗人员的某些项目按规定补偿的情况。 13 新型农村合作医疗县级管理机构情况年报表 填报单位： 市卫生局 年 表 号： 桂卫新农合 A-5 表 制表机关： 卫生厅农村卫生管理处 年收入(万元) 年支出(万元)序 号 县 名 定编人数 (人) 实有人数 (人) 合计 财政拨款 其他收入 合计 人员支出 公用支出 专项支出 其他支出 收支差 (万元) 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 注：3 栏=4 栏+5 栏；6 栏=7 栏+8 栏+9 栏+10 栏；11 栏=3 栏6 栏。 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 14 新型农村合作医疗县级管理机构情况年报表填写说明 一、目的 本表为全区新型农村合作医疗县级管理机构情况年汇总表，用于了解全区各县县级合作医疗管理机构情况。 二、指标解释 本表数据来源于合作医疗管理部门的统计数据。主要反映县级合作医疗管理机构的人员和经费收支等信息。 报表中各指标的具体含义说明如下： 1、定编人数：指编办行文确定的县级合作医疗管理机构工作人员数。 2、实有人数：指县级合作医疗管理机构现有专（兼）职工作人员数。 3、年收入与年支出：指县级经办机构年度内的经费收支情况。 4：人员支出：指用于支付县级合作医疗管理机构人员工资、奖金等的支出。 5：公用支出：指用于支付县级合作医疗日常管理的办公费、业务费等支出。 6：专项支出：指上级合作医疗管理机构用于合作医疗建设专项资金的支出。 7、收支差：指县级合作医疗管理机构的收支余额，即年收入与年支出差额。 15 新型农村合作医疗基本情况季报表 填报单位： 市卫生局 年第 季度 表 号： 桂卫新农合 B-1 表 制表机关： 卫生厅农村卫生管理处 本年度已筹资额（万元） 个人缴纳序 号 县 名 覆盖农业 人口数 （万人） 参加合作医疗 人数（万人） 合计 中央财政 地方财政 合计 个人自付 医疗救助补助 其他资助补助 其他 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 注：3 栏=4 栏+5 栏+6 栏+10 栏；6 栏=7 栏+8 栏+9 栏。 审核人： 填表人： 填表时间： 联系电话： 16 新型农村合作医疗基本情况月报表填写说明 一、目的 本表为全区新型农村合作医疗县（市、区）每个月参加合作医疗与筹资情况的月报表，用于了解全区每个月各合作医疗县（市、区）参加 合作医疗与筹资情况。 二、指标解释 本表为月报表，填写为本年内截止到每个月末的发生数。报表中各指标的具体含义说明如下： 1、覆盖农业人口数：指相应行政区域内上一年度的农业人口数，以统计局公布数据为准。 2、参加合作医疗人数：指根据合作医疗的实施方案，本年度内，截止到报告日为止，已缴纳参加合作医疗资金的人口数。 3、本年度已筹资额：指为本年度筹集的，截止到报告日为止，实际进入合作医疗专用账户的基金数额，包括本年的中央及地方财政配套 资金、农民个人自付、民政部门及其他相关部门的救助补助资金、及其他渠道实际筹集到的合作医疗基金额，基金数额以进入合作基 金专用账户的基金数额为准，不含上年结转资金。 4、中央财政：指本年度内，截止到报告日为止，中央财政实际划拨到合作医疗专用账户的基金数； 5、地方财政：指本年度内，截止到报告日为止，地方财政实际划拨到合作医疗专用账户的基金数； 6、个人缴纳：指截止到报告日为止，本年度实际到位合作医疗基金中，应由农民个人缴纳的基金数额，包括农民个人自付、救助对象由 民政部门资助部分以及个人费用的其他来源（如来自于乡镇及村级的替农民缴纳原应由个人缴纳的资金等） 。 7、医疗救助补助、其他救助补助：指根据本县合作医疗方案，对参加合作医疗某些特殊对象（如贫困户，五保户、军烈属等）的个人缴 费部分由民政部门医疗救助基金或其他相关部门和组织进行资助的金额。 8、其他：指本年度已筹资金额中，除中央财政、地方财政和个人缴纳的资金来源以外，其他所有来源的资金数额，如社会捐赠，乡村集 体出资、利息等。 17 新型农村合作医疗基金使用情况季报表 填报单位： 市卫生局 年第 季度 表 号：桂卫新农合 B-2 表 制表单位：卫生厅农村卫生管理处 住院补偿 门诊补偿 体检 其他补偿 门诊统筹 家庭账户序 号 县 名 基金支出额 （万元） 人次数 (人次) 总费用 (万元) 补偿金额 (万元) 人次数(人次) 总费用(万元) 补偿金额 (万元)