乐山市城乡居民基本医疗保险实施细则

乐山市城乡居民基本医疗保险实施细则 第一条 为做好我市城乡居民基本医疗保险工作，根据乐山市城乡 居民基本医疗保险试行办法（乐府办发【2010】71 号）（以下简称 试行办法），制定本实施细则。 第二条 本市城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民、农村 居民及长期居住本市并办理了居住证的外地户籍人员和在本市就读的外 地户籍学生（以下统称城乡居民），可自愿在城乡居民基本医疗保险规 定的参保缴费时间内，办理参保手续。 第三条 城乡居民基本医疗保险参保缴费时间为每年 11 月 1 日至 12 月 20 日一次性缴纳下一年的医疗保险费。高校大学生医疗保险费由高校 统一组织，在 9 月 1 日至 12 月 20 日开学时收缴。新入学大学生需缴纳 当年 9 月-12 月以及下一年度的医疗保险费。 第四条 城乡居民按下列规定办理参保缴费手续: （一）高校、中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在 册学生、托幼机构在园幼儿，以学校或托幼机构为单位，由所属学校或 托幼机构集中组织参保缴费。学校或托幼机构负责在册学生和在园幼儿 医疗保险费收缴和参保信息登记录入等工作，并按时将收缴的城乡居民 基本医疗保险费全额存入学校或托幼机构所属县（市、区）的城乡居民 基本医疗保险收入户； （二）其他城乡居民和学生儿童在户籍（居住证）所在地乡(镇)政 府、街道办事处(社区)办理参保缴费手续。街道办事处（社区）或乡 （镇）社会保障所负责医疗保险费的收缴和参保信息录入等工作，并按 时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入所属区（市）县城乡居民 基本医疗保险收入户。 第五条 城乡居民参保时，属于城乡低保对象，城镇“三无人员”、 城镇重度残疾人、城镇 60 周岁以上低收入老年人，农村重点优抚对象、 农村五保户的参保人员，由户籍所在地街道办事处（社区）或乡（镇） 社会保障所（站）根据当年民政、残联审核确认的困难对象名单，在参 保人员申报登记时先进行身份确认后再办理参保手续。城镇 60 周岁以上 低收入老年人应提供城市低收入家庭相关证明。 第六条 在学校参保的特殊困难对象应提供以下证明材料： （一）低保家庭学生应提供乐山市城市居民最低生活保障金领取 证复印件和领取低保费的凭证。 （二）重度残疾人（学生）应提供中华人民共和国残疾人证原 件和复印件。 （三）“三无人员”应提供当地民政部门出具的相关证明。 第七条 城乡居民基本医疗保险的政府补助，由人力资源社会保障部 门会同财政部门、卫生部门，按照参保人员城镇户籍、农村户籍的实际 参保人数，从原城镇居民医保、新型农村合作医疗的财政补助渠道申请。 第八条 高校大学生的政府补助按照高校财务隶属关系和管理关系， 由同级财政负责安排。 第九条 城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗 费、特殊疾病门诊医疗费、普通疾病门诊医疗费纳入统筹基金支付。 第十条 参保人员住院医疗费用的支付范围、不予支付范围、药品目 录、诊疗项目、医疗服务设施范围、乙类药品及部分支付费用诊疗项目 的个人先付比例，特殊和一次性医用材料部分支付费用诊疗项目个人先 付比例，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。国家、省、市有新规 定的按新规定执行。 第十一条 参保人员在一个自然年度内多次住院的，从第二次起，起 付线标准按 10%逐次降低，但最低不应低于住院起付线规定标准的 50%。 第十二条 参保人员发生恶性肿瘤手术、放疗、化疗；慢性白血病； 血友病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；慢性肾功能衰竭透析治疗； 肾移植术后抗免疫排斥药物治疗；精神病专科治疗等重大疾病，一年内 多次住院治疗的，住院起付线就高计算一次。 第十三条 学生（含大学生）和儿童治疗先天性心脏病、白血病的手 术、放疗、化疗住院费用，不分医院等级，第一档缴费的本市按 70%支付， 异地按 50%支付；第二档缴费的本市按 85%支付，异地按 75%支付。 第十四条 特殊疾病门诊按照分类管理、申报审批，定点治疗和病种绑定 治疗药品的原则管理，具体如下： （一）病种分类。特殊疾病门诊按病种分为 A 类（门诊慢病）和 B 类（门诊大病）两类： A 类病种包括：糖尿病；原发性高血压；精神病；癫痫；震颤麻痹症； 结节病；慢性肾上腺皮质功能减退症；席汉氏综合症。 B 类病种包括：恶性肿瘤（限放疗、化疗）；慢性白血病；血友病； 系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；慢性肾功能衰竭透析治疗；肾移植 术后抗免疫排斥药物治疗。 （二）特殊疾病门诊待遇 A 类特殊疾病报销不分本地异地，起付线标准、报销比例、年报销限 额分别为：一档 150 元、60%、1000 元；二档 150 元、70%、1200 元。起 付线标准、支付比例、年报销限额每年由市人力资源和社会保障局公布。 B 类特殊疾病门诊的医疗费用按住院费用结算。其中恶性肿瘤手术、 放疗、化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗，肾移植术后抗免疫排斥药物治 疗的费用，统筹支付比例不分医院等级，第一档缴费的本市按 70%支付， 异地按 50%支付；第二档缴费的本市按 85%支付，异地按 75%支付。起付 线按住院起付线规定标准，在一个自然年度内参保人员只负担一次（不 同等级医院，就高补差）。其余病种，本地按享受待遇档次在就诊定点 医疗机构住院支付比例基础上增加 5%，但最高不超过 85%；异地报销比 例、起付线标准按异地住院标准执行。 （三）特殊疾病门诊的申报审批、定点治疗、病种绑定治疗药品管 理、就诊治疗及费用结算等按照城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊管 理有关规定执行。 第十五条 异地就医及转诊按以下规定管理： （一）参保人员在异地就医或转往异地治疗，原则上选择当地二级 及以上非营利性医保定点医院治疗，其发生的医疗费用纳入统筹基金支 付，统一执行异地报销标准。 （二）参保人员在异地就医或异地转诊就医的，应在入院后 3 日内 电话告知有关病情、诊断、就诊医院科室、床号、医保（医务）科电话 等情况，以便参保地医保经办机构登记备案。 （三）参保人符合下列条件之一的，参保人员提出申请，填写基 本医疗保险市外转诊申请表，经指定定点医疗机构主管医生签字，业 务院长同意，报医疗保险经办机构核准后，可以转往市外定点医疗机构 治疗。 1、经本地二级及以上定点医疗机构或定点的专科医疗机构多次检查 会诊仍未确诊的疑难病症患者； 2、本地无条件检查或无条件、无能力诊治的危重病人。 本市指定可以办理市外转诊的成都市内定点医院是：四川大学华西 医院、四川省人民医院、成都中医药大学附属医院(限中医方面)、四川 省第二人民医院（限肿瘤专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四 川大学华西第二医院（限妇科、儿科）、四川省红十字会肿瘤医院。 （四）参保人员不论在市境内转诊治疗，还是按规定办理异地转诊 治疗的，住院起付线按规定就高计算一次。 （五）大学生在寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等 法定不在校期间，在乐山市境外定点医疗机构发生的住院医疗费用，统 一按本地住院标准结算。 （六）参保人员在异地住院或转往异地就诊的医疗费用，先由参保 人全额垫付。出院后两个月内，凭本人身份证（代办人身份证）、医疗 保险证（户口薄、医疗保险卡）以及出院证、费用清单、出院结算发票 等资料（符合计划生育政策正常分娩、剖宫产还需提供计划生育服务证、 婴儿出生证）到参保地医保经办机构或其指定结算的定点医疗机构按规 定报销。 第十六条 外伤住院审批和就医结算 （一）参保人员符合基本医疗保险规定范围的意外伤害住院医疗费， 纳入医疗保险统筹基金支付范围。 （二）参保人员因意外伤害，本地住院在就诊医院领取申报表 并如实填写，异地住院治疗后回参保地医保经办机构领取申报表并 如实填写，经所在单位或社区、乡镇（村组）盖章确认后，按时交就诊 医院或参保地医保经办机构。就诊医院诊治科室会同医院医保科或参保 地医保经办机构审核认定后，符合规定范围的住院医疗费用，由统筹基 金支付报销。 （三）以下情形的意外伤害住院费用不纳入医疗保险基金支付的范 围： 1、属于工伤保险基金支付范围的住院费用； 2、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、交通事故（有 第三责任方）、医疗事故发生的意外伤害住院费用； 3、其他有第三责任的意外伤害住院费用。 第十七条 普通疾病门诊统筹管理 实行定点就诊、属地管理。市境内二级以下基层医疗机构原则上确 定为城乡居民医保普通门诊的定点医疗机构。具体管理如下： （一）参保人员在参保登记时选定的门诊定点医疗机构发生的，符 合基本医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用，按确定的支付 比例和支付限额（不设起付线）报销部分费用。 （二）参保人员到选定的门诊定点医疗机构就诊，凭本人身份证、 医疗保险证（或医疗保险卡）直接在门诊定点医疗机构结算，普通门诊 统筹支付后剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。应由统筹基金支 付的部分费用，由门诊定点医疗机构与医疗保险经办机构定期结算。 （三）外出务工或长期居住异地（户籍所在地以外）的参保居民， 在异地医疗机构发生的门诊医疗费，应在当年 12 月 31 日前持身份证、 门诊发票、处方到当地医疗保险经办机构或指定的定点医疗机构按规定 报销，逾期不予报销。 （四）普通疾病门诊统筹定点医疗机构实行医疗服务协议管理。医 疗保险经办机构每年与门诊统筹定点机构签订门诊医疗服务协议，明确 服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件。 （五）乡镇卫生院（中心）委托有条件的村卫生室作为参保人员的 就诊治疗点，代参保人集中到乡镇卫生院结算费用，具体办法由县（市、 区）结合实际制定。 （六）高校大学生普通门诊统筹按原高校普通门诊统筹有关规定执 行。 （七）参保人员原新型农村合作医疗的个人账户余额，须先使用完 后才能按规定报销普通疾病门诊费用。 （八）普通门诊统筹的支付比例、支付限额等标准，每年由市人力 资源和社会保障局公布。 第十八条 城乡居民基本医疗保险实行单病种限价结算管理，其病种 及限价按照城镇职工基本医疗保险规定执行。 第十九条 参保人员符合计划生育政策的正常分娩和符合医学指征的 剖宫产住院医疗费纳入统筹基金支付，不符合医学指征的剖宫产住院费 统筹基金不予支付。 第二十条 新生儿在出生当年住院的，以参保母亲身份登记办理入出 院手续，其发生的住院医疗费（不包括生活及预防保健类的其他费用） 纳入城乡居民基本医疗保险基金支付，享受待遇至当年 12 月 31 日止。 母亲未参加城乡居民医保的新生婴儿，可在出生 90 天内凭户籍证明到医 保经办机构办理当年参保缴费手续，并享受全年医疗待遇。 第二十一条 参保人员在在全市范围内定点医疗机构住院或发生特 殊疾病门诊、普通疾病门诊等治疗时，凭身份证、医疗保险证（学生儿 童凭户口薄、医疗保险卡）办理登记和费用结算手续。其发生的符合基 本医疗保险规定报销的医疗费用，属个人承担的部分（含不属报销范围 的自费、起付线、乙类药品和部分诊疗项目个人首付费用以及按统筹支 付比例结算后应由个人承担的部分费用等）由定点医疗机构与个人结算； 属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的部分，由各医疗保险经办机 构与定点医疗机构结算。 第二十二条 医疗保险经办机构以银行转账的方式与定点医疗机构每 月结算一次医疗费用。 第二十三条 以下情形医疗保险经办机构不予办理结算： （一）参保人员出院后超过 2 个月（特殊情况超过 12 个月）未到医 保经办机构申请结算的； （二）参保人员除急救抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用； （三）不属于基本医疗保险支付范围的住院、门诊医疗费用。 第二十四条 参保人员医疗保险待遇的有效期为参保缴费次年的 1 月 1 日零时至 12 月 31 日 24 时。 连续不间断缴费的参保人员，在本市定点医疗机构跨年度住院的医 疗费用实行分段结算，年末由定点医疗机构统一办理中途暂结账，中途 暂结账以后发生的费用按次年标准计算并纳入次年最高支付限额范围， 起付标准以出院时间为准计算一次。 第二十五条 城乡居民基本医疗保险参保人员基础信息按参保人员的 户籍类别分别标识，各类财务和业务数据按农村居民和城镇居民进行分 类统计，按照省人力资源和社会保障厅和省卫生厅要求分别报送月、季