2015广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹业务操作指引

广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹 业务操作指引 根据关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通 门诊医疗费用范围及标准的通知（穗人社发2014 51 号）的 相关要求，我市将于 2015 年 1 月 1 日起实施新的职工社会 医疗保险普通门诊统筹制度。现就上述制度实施后我市社会 医疗保险定点医疗机构（以下简称：定点医疗机构）的有关业 务操作指引如下： 一、适用范围 本指引适用于我市定点医疗机构办理职工社会医疗保 险参保人（以下简称：参保人）普通门诊统筹相关业务。 定点医疗机构范围：本市社会医疗保险定点医疗机构 （含门诊及住院、单纯门诊）。 定点医疗机构分别按：综合性医疗机构、专科医疗机构、 社区卫生服务机构、指定基层医疗机构分类进行就医及结算 管理。 专科医疗机构、社区卫生服务机构、指定基层医疗机构 及其他医疗机构名单，由市医保局另行公布（网址： ）。 二、就医管理 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 3 月 31 日采取职工社会医 疗保险门诊统筹政策实施“过渡措施” ，过渡期间参保人员的 选点操作及转诊待遇按原政策执行。 自 2015 年 4 月 1 日起，参保人普通门诊统筹选点、改点、 转诊具体操作如下： （一）办理选点 定点医疗机构为参保人员办理医疗保险业务时，应核查 其参保身份和就医凭证。参保人员应选择 2 家定点医疗机构 作为其普通门诊统筹就医选定定点医疗机构，其中 1 家为社 区卫生服务机构或指定基层医疗机构（以下简称“小点” ），1 家为其他医疗机构（以下简称“大点” ）。指定 专科医疗机构不 受选点限制。 1.在 2015 年 3 月 31 日前已选“大点” 而未 选“小点”的参 保人员，仍可在“大点 ”记账结算，但只能按未 经转诊的门诊 支付比例结算，且在选定“小点” 前不可 变更“大点”。 2.2015 年 4 月 1 日起，新办理选点手续的参保人员必须 选定“ 小点 ”后方能办 理选定“大点”的选 点手续。 （二）选点确认 参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确 认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人 办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选 定医疗机构。 （三）改点 在一个社保年度内，参保人员未在原选定的定点医疗机 构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医 疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。 参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算 1 次后， 在 1 个社保年度内原则上不予变更选点。但如参保人员发生 户口迁移、居住地变化、工作单位变动或因定点医疗机构资 格变化等情形需变更选点的，可到医疗保险二级经办机构办 理变更手续。 选点变更即时生效，参保人员可按规定在新选定的定点 医疗机构享受普通门诊统筹待遇。 （四）转诊 “小点” 确认 参保人员 需转诊至“大点”或指定 专科定点医 疗机构就医的，应在医疗保险信息系统医院端“门诊管理-门 诊转诊管理” 菜单办 理转诊操作。 “大点 ”或指定专科定点医疗 机构按常规为上述参保人员办理转诊后普通门诊就医结算， 无需进行转入确认操作。 三、已办理长期异地就医人员的就医管理 参保人在医疗保险经办机构办理长期异地就医审批手 续后，普通门诊医疗费用由医疗保险经办机构按普通门诊统 筹金包干的方式支付待遇，其在定点医疗机构发生的医疗费 用不能记账。医疗保险信息系统已设置控制及提示功能。 （一）新办理长期异地就医的参保人 参保人办理长期异地就医审批的当日起，在定点医疗机 构办理普通门诊医疗费用仍可记账结算，次月 1 日起按长期 异地人员就医及结算管理。 （二）取消长期异地就医的参保人 参保人办理取消长期异地就医的次月 1 日起，方可在定 点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。 四、普通门诊统筹基金支付范围目录管理 普通门诊统筹基金支付的药品、诊疗项目目录，由市人 力资源和社会保障局另行公布（网址： ）。 五、参保人就医结算及定点医疗机构普通门诊统筹医 疗费用申报结算流程 （一）医疗费用结算 1定点医疗机构为参保人办理医疗费用结算时，应认真 核对其就医凭证，符合规定的医疗费用可予记账并向市医疗 保险经办机构申请支付。 参保人未办理选点确认手续之前发生的普通门诊医疗 费用、出示就医凭证前所发生的医疗费用，及在非“选定医院” 、专科医疗机构或指定病区就医发生的非指定专科门诊医疗 费用，应由参保人员自负。 2参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊 统筹支付待遇。 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待 遇的部分，普通门诊统筹基金不再重复支付；即参保人办理 门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇记账结算的自 负部分金额，不得同时使用普通门诊统筹基金支付。 （二）医疗费用申报及支付 1.定点医疗机构按照结算办法及服务协议的有关规定， 向医疗保险经办机构办理申报支付，每月报送有关月申报表。 2.医疗保险经办机构对定点医疗机构申报支付的医疗费 用将按有关规定进行审核、结算及支付。 六、监督检查 定点医疗机构必须在参保人本人自愿并知情的前提下， 为其办理选点。