2013年儿科诊疗方案

小儿泄泻（小儿腹泻病） 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医 儿科学新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社， 2007 年）。 有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。 大便次数较平时明显增多，每日 3-5 次，多达 10 次以上。 粪便呈淡黄色或清水样，或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤； 或黄率稀溏，或褐色而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、 腹痛、发热、口渴等症。 重症泄泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎软、皮肤干瘪、 囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼 吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。 大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。 大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性 大肠杆菌等细菌培养阳性。 2、西医诊断标准：参照全国高等学校教材建设研究会规划教 材儿科学第七版（沈晓明 王卫平主编，人民卫生出版社， 2008 年）及诸福棠实用儿科学第 7 版（胡亚美、江载芳主编， 人民卫生出版社，2002 年）。 大便性状有改变，呈稀便，水样便，粘液便或脓血便; 2 大便次数比平时增多。 （二）疾病分期 1、急性期:病程 2 周以内; 2、迁延性期:病程 2 周至 2 月; 3、慢性期:病程大于 2 月。 （三）疾病分型 1、轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓， 以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数 增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有 酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症 状，多在数日内痊愈。 2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 3、重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻行逐 渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显 的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦 躁或萎靡、嗜睡、甚至昏迷、休克。 胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡 色液体，腹泻频繁，大便每日 10 余次至数 10 次，多为黄色 水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。 水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于吐泻丢失体液和摄入 量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度 3 （轻、中、重度）脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比 例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多 见。出现眼窝、囟门凹陷，尿少泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下 降，甚至血容量不足引起的末梢循环的改变。 一一一 证候诊断 1、常证 湿热泻 主症：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味 臭秽，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。 次症：或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲 乏力，或发热烦闹，口渴。 风寒泻 主症：大便清稀，夹有泡沫，臭气不堪，肠鸣腹痛。舌质淡，苔 薄白，脉浮紧，指纹淡红。 次症：或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽。 伤食泻 主症：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭。舌苔厚 腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。 次症：或如拜卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按， 嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安。 脾虚泻 主症：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重。舌淡 4 苔白，脉缓弱，指纹淡。 次症：面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠。 脾肾阳虚泻 主症：久泻不止，大便清稀，完谷不化。舌淡苔白，脉细弱，指 纹色淡。 次症：或见脱肛，形寒肢冷，面色晃白，精神萎靡，睡时露睛。 2、变证 气阴两伤 泻下过度，质稀如水，精神萎软或心烦不安，目眶及囟门凹 陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至 无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。 阴竭阳脱 泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白， 哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉 细欲绝。 二、治疗方案 （一）中医治疗 辩证选择口服中药汤剂或中成药 1、常证 湿热泻 治法：清肠解热，化湿止泻 方药：葛根黄芩黄连汤加减，葛根、黄芩、黄连、甘草。 5 加减：热重加马齿苋、马鞭草，湿重加车前子、苍术。 风寒泻 治法：疏风散寒，化湿和中 方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白 芷、茯苓、白术、半夏、桔梗、甘草、大枣、生姜。 加减：寒重加干姜、砂仁 中成药：藿香正气水或胶囊 伤食泻 治法：运脾和胃，消食化滞 方药：保和丸加减，焦山楂、焦神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯 苓、连翘。 加减：腹痛加木香、槟榔，呕吐加藿香、生姜。 中成药：保和丸 脾虚泻 治法：健脾益气，助运止泻 方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、 白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。 加减：久泻滑脱不禁加诃子、石榴皮、赤石脂。 脾肾阳虚泻 治法：温肾补脾 ，固涩止泻 方药：附子理中汤合四神丸加减，党参、白术、甘草、炮姜、吴 茱萸、附子 （先煎 2 小时）、补骨脂、肉豆蔻、五味子。 6 中成药：附子理中丸、四神丸。 2、变证 气阴两伤 治法：健脾益气，酸甘敛阴 方药：人参乌梅汤加减，人参、乌梅、木瓜、甘草，莲子、山药。 加减：泻下不止加诃子、赤石脂 阴竭阳脱 治法：挽阴回阳，救逆固脱 方药：生脉散合参附龙牡救逆汤，人参、麦冬、五味子、白芍、 附子、龙骨、牡蛎。 （二）根据临床具体病情选择应用中药静脉制剂治疗 1、黄芪注射液：可用于脾虚泻、脾肾阳虚泻及病毒性肠炎。 2、生脉注射液或参麦注射液：可用于气阴两伤证。 3、参附注射液：可用于阴竭阳脱证。 （三）外治法： 1、推拿按摩： 1.1 基本手法 补脾土：脾土穴在拇指桡侧边缘，操作者用左手食拇指捏 住小儿大拇指，用右手指腹，循小儿拇指桡侧边缘向掌根方 向直推。 清大肠:从虎口推向食指端 7 揉板门：板门穴在手掌大鱼际平面，操作者用右手拇指指 腹旋揉小儿手掌大鱼际。 揉外劳：外劳宫穴在小儿手掌背正中，操作者用右手食指 指腹，按揉小儿手掌背中心的外劳宫穴。 运内八卦：内八卦穴在手掌面，以掌心为圆心，从圆心至中 指根横纹约 2/3 处为半径作圆，内八卦穴为一圆圈。操作者 用左手捏住小儿手指，用右手拇指在小儿掌心作圆圈运动。 揉脐：脐即肚脐，操作者用中指指腹或掌根揉之。 摩腹：腹指小儿腹部，操作者用四指指腹或全掌放在小儿 腹部作圆周运动。 按揉足三里：足三里穴在膝下三寸外侧一寸，操作者用拇 指或中指指腹在足三里穴作按揉。 捏脊疗法：捏脊时，主要将手法作用于小儿后背的脊柱及 两侧，脊柱属中医督脉，主一身之阳，捏脊可调理阴阳，健脾 补肾。操作时，操作者以双手食指轻抵脊柱下方长强穴，向 上推至脊柱颈部的大椎穴。同时双手拇指交替在脊柱上作按、 捏、捻等动作，共捏六遍。第五遍时，在脾俞、胃俞、膈俞作 捏提手法。六遍结束后，用两手拇指在小儿的肾俞穴轻抹三 下即可。 1.2 辩证使用手法 湿热泻：清脾经、补大肠、推下七节骨、清小肠、推箕门、按 揉足三里、摩腹、揉脐、揉天枢。 8 风寒泻：补大肠、补脾经、推三关、揉外劳宫、揉一窝风、揉 龟尾、推上七节骨、拿肚角。 伤食泻：补脾经、清大肠、摩腹、揉板门、运内八卦。 脾虚泻：补脾土、补大肠、捏脊、摩腹、推三关、运内八卦、 按揉足三里、推上七节骨、 2、针灸疗法： 针法 常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。 发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。 具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日一次。 灸法：患儿取仰卧位，点燃艾条，距离皮肤 2-3cm，灸至皮 肤红热为度，时间约为 15-20 分钟。分别灸神阙、中脘、天枢 及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚 者加肾俞，每日 1 次。或选用多功能艾灸仪治疗。 3、中药穴位贴敷： 风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。 湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。 伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。 脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。 脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。 将以上药物分别按一定得比例配伍成糊状药饼，根据患儿证 型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴 9 敷 6-8 小时，每日一次。 4、 食疗：山药，薏苡仁，莲子适量，加入粳米中熬粥服用，可 有助于健脾利湿，止泻。 （四）西医治疗 1、液体疗法：根据病情可给予口服补液或静脉补液。 轻度脱水者给予 ORS 口服补液盐； 中度以上脱水者给予静脉补液，如 5%GS、0.9%NS 等。 发热者给予口服布洛芬混悬液以降温。 2、微生态调节制剂：可给整肠生等。 3、肠黏膜保护剂：可用思密达。 4、合理使用抗生素：病毒性肠炎及非侵袭性细菌所致的急性 肠炎一般不需要使用抗生素，合理使用液体疗法即可痊愈； 对侵袭性腹泻患儿，合理应用抗生素。 5、补锌治疗。 （五）护理 1、适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患 儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油 腻、生冷、污染及不易消化的食物。 2、保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清 洗臀部，扑上爽身粉，防止发生红臀。 3、密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。 三、难点分析 10 一一一 治疗难点预防及减少并发症 小儿肠炎是一个常见病，很早被人们所认识，并积累了 不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳” 之体，感邪后 “易虚易实、 易寒易热” 且小儿泄泻易于耗 伤气液，如果病情严重或治疗 不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤的 危候。因此有关预防、减少并发症等问题成为我们治疗上的 难点。 一一一 解决思路 难点之一：如何预防 我国卫生部借鉴 WHO 的研究成果，结合我国多年来腹 泻病防治的经验，已制定了较完备的防治小儿泄泻的措施。 同时积极发挥祖国医学的优势，是本病防治的关键一环。中 医认为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、 油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自 倍，脾胃乃伤”。脾胃 为后天之本为机体 纳运之重器而小 儿“ 脏 腑娇 嫩、形气未充 ”。为“稚阴稚阳” 之体更易受损，故顾 护中焦脾胃，诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方藿香正气 丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸 为顾护中焦脾胃之妙剂。另外，提高家长科学育儿意识，积 极开展科学育儿科普教育，纠正不科学的育儿习惯和做法， 全民动员，共同防止本病发生。 难点之二：如何减少并发症 11 主要是预防和纠正脱水，给患儿口服足够的液体以预防 脱水。包括米汤加盐溶液：配制方法：米汤 500ml(500g 装 酒瓶)+ 细盐 1.75g(一瓶啤酒瓶盖的一半)或米粉 215g(约两满 瓷汤勺)+细盐 1.75g+水 500ml 煮 23 分钟。预防脱水： 2040m1 kg，4 小 时内服完，以后随时 口服，能喝多少给多 少。 糖盐水：配制方法：白开水 500ml(500g 装装酒瓶)+ 蔗 糖 lOg(2 小勺 )+细盐 175g 剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶 液( 新生儿慎用) ，可根据年龄( 岁)及每次腹泻的量(m1)来提 供 ORS 量( 具体参考临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐 的稀粥菜汤。对于有脱水的患儿应根据脱水程度、脱水性质 进行补液( 具体参考临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝 偻病的患儿应予足够重视，并及时补钙。 对于呕吐严重的患儿，中药汤剂及预防脱水的液体，口 服效果差，给予加强外治疗法或中药静脉制剂治疗，减轻症 状。 四、疗效评价 （一）评价标准 1、痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理 化指标恢复正常，主症积分减少90%。 2、显效：大便次数明显减少（减少至治疗前的 1/3 或以下）， 性状好转，症状体征及异常理化指标明显改善，主症积分减 少90 、 67。 12 3、有效：大便次数减少至治疗前的 1/2 以下，性状好转，症状 体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少 67、 33。 4、无效：不符合以上标准者，主症积分减少33。 （二）评价方法 疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方 法参照国家卫生部药政局 2002 版新药（中药）治疗小儿腹 泻疗效评定标准 肺炎喘嗽( 小儿肺炎) 一、诊断 13 (一) 疾病诊断 1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医 儿科学新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社， 2007 年）。 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻 度发绀。 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发 绀，或高热持续不退。 禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不 乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。 肺部听诊可闻及肺部有较固定的中、细湿罗音，常伴干性 罗音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。 血象检查细菌引起的肺炎，白细胞总数增高，分类中性粒 细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增 或正常。 X 线检查可见肺纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片 状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。 2、西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行) (中华医学会儿科学分会呼吸学组、 中华儿科杂志编辑委员 会 2006 年 10 月) 。 有外感病史或传染病史。 起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸 14 急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证 可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期 内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、 素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。 肺部听诊可闻及中细湿罗音。 X 线检查显示肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴 影，或见不均匀的大片状阴影。 血象检查可见细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多； 病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。 病原学检查可见细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体 检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体 检测常有早期诊断价值。 (二) 证候诊断 1、常证 风寒闭肺证 恶寒发热，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽 不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。 风热闭肺证 初起发热恶风，咳嗽，气急，痰多，痰黏稠或黄，咽红， 舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。重症则见高热烦躁，咳嗽微 喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄， 脉滑数或指纹紫滞。 15 痰热闭肺证 咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐 痰涎，舌红苔黄厚，脉弦滑。 毒热闭肺证 高热不退，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，便秘溲赤， 面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青 紫。 阴虚肺热证 低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津， 舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。 肺脾气虚证 咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏， 唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。 2、变证 心阳虚衰 突然面色苍白，口唇肢端发绀，呼吸困难加重，额汗不 温，四肢厥冷，烦燥不安，肝脏肿大，呼吸表浅，节律不整， 舌淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。 邪陷厥阴 壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤，项强，二目上视，舌 红绛，苔黄腻，脉细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。 二、治疗方案 16 （一）中医治疗 辩证选择口服中药汤剂或中成药 1、常证 风寒闭肺证 治法：辛温宣肺，化痰止咳 方药：华盖散加减，麻黄、紫苏、杏仁、橘红、桑白皮、茯苓、 甘草。 中成药：藿香正气软胶囊 风热闭肺证 治法：辛凉宣肺，清热化痰 方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，麻黄、生石膏、杏仁、甘草、 银花、连翘、薄荷、牛蒡子。 中成药：利咽解毒颗粒、急支糖浆。 痰热闭肺证 治法：清热涤痰，开肺定喘 方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，麻黄、石膏、杏仁、甘 草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。 中成药：复方鲜竹沥水、小儿清肺化痰颗粒。 毒热闭肺证 治法：清热解毒，泻肺开闭 方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄 芩、栀子、石膏、甘草、知母。 17 阴虚肺热证 治法：养阴清肺，润肺止咳 方药：沙参麦冬汤加减，沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑 叶、玄参、贝母、甘草。 肺脾气虚证 治法：补肺健脾，益气化痰 方药：人参五味子汤加减，人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、 甘草。 中成药：玉屏风颗粒 2、变证 心阳虚衰 治法：温补心阳，救逆固脱 方药：参附龙牡救逆汤加减，人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎、白 芍、甘草。 邪陷厥阴 治法：平肝熄风，清心开窍 方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减，羚羊角、勾藤、茯神、 白芍、生地黄、甘草、黄连、黄芩、栀子、郁金。 (二)外治法 1、药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。 2、药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气 喘症明显者。 18 3、雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。 4、药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。 5、拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。 6、天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法)：适用于慢性肺炎与 反复肺炎的患者。 （三）中药煮散剂(根据病情需要选择) 针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则， 选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、 脉象，根据不同证型随证加减。 煮散剂服用方法：每日 23 次，水煎滤渣服。 （四）中药注射液 1、清开灵注射液、双黄连注射液可用于风热闭肺证、痰热闭 肺证等。 2、生脉注射液、参附注射液可用于心阳虚衰证。 根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。 （五）中医食疗：气虚明显者可应用黄芪、百合、白果煲汤，脾 虚痰湿者可用薏米山药冬瓜粥。肺肾阴虚者可常服百合、梨 汁、藕等食物。 （六）西医治疗 1、一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物， 变换体位，以利痰液排出。 2、抗感染治疗： 19 抗生素治疗 1）原则：根据病原菌选择敏感药物；选用的药物在肺组 织中应有较高的浓度；早期用药；联合用药；足量、足 疗程。 2）常用抗生素：头孢类、大环内酯类等。 抗病毒治疗：利巴韦林（病毒唑），10-15mg/kg/d,可滴鼻、物 化吸入、静脉点滴等。 3、对症治疗： 高热：物理降温或口服布洛芬混悬液退热。 氧疗：有呼吸困难、喘憋，口唇发绀，面色苍灰给予吸氧。 保持呼吸道通畅：祛痰剂：沐舒坦；雾化吸入；保证 液体摄入量。 糖皮质激素的应用，对于严重喘憋或呼吸衰竭；全身中 毒症状明显；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。可用地塞 米松 0.3-0.5mg/kg/ d 等加入瓶中静脉点滴或用甲泼尼龙 0.1- 0.3mg/kg/次静脉注射。 (七) 护理 1、室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹； 2、保持呼吸道通畅，必要时吸痰； 3、必要时吸氧，一般采用 4050氧气湿化后经鼻管或 面罩给氧； 4、给予容易消化且富有营养的食物； 20 5、密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸等记录； 6、控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防 止增加心脏负担。 三、难点分析 一一一 治疗难点小儿肺炎变证及迁延的预防 小儿肺炎是小儿临床常见病，一般小儿肺炎经过及时恰 当的治疗，适宜的调护，大多数可以痊愈。但是，如果患儿体 质较差。原已患有佝偻病、贫血、肺结核等慢性消耗性疾病， 而又患肺炎，则易于在患病过程中，发生心力衰竭等变证而 危及患儿生命；或使病情迁延难愈。 一一一 解决思路 难点之一：小儿肺炎变证的防治 在小儿肺炎发病过程中，由于失治、误治，或由于调护 失宜，则使轻病转重，重病转危，甚则危及患儿的生命。 小儿体禀“少阳” 。具有少阳之气初升，其气方胜，阳气偏 亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱的双 重性生理特点。表现在病理上，一方面具有体质嫩弱，卫外 不固，易为外邪所侵易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一 方面则具有易于康复，修复能力极强的特点。因此，防止小 儿肺炎变证的发生，应了解小儿生理病理 特点，利用有利一 面，避免不利的一面，尽量减少小儿肺炎变证的发生。 21 1、针对同时患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病的患儿心阳 虚衰等变证的发生率较高的特点。在积极治疗小儿肺炎的同 时，还应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪的优势，积极治疗 佝偻病、贫血等疾病。 2、毛细支气管炎、喘憋性肺炎等发生心阳虚衰变证可能性较 大，应提高警惕，应注意及时采取给氧、吸痰等措施，控制喘 憋的程度，以减少心阳虚衰变证的发生。 3、小儿肺炎的静脉输液应注意控制输液的速度和液体的量， 防止加重心脏的负担而引发心阳虚衰等变证。 4、高热的患儿，注意采用物理降温等措施，防止因体温过高 而发生抽搐、动风等变证的发生。 5、加强护理，做到勤翻身，及时清理呼吸道分泌物。 6、注意饮食调理，保证营养和水分的供给。 难点之二：小儿肺炎迁延的预防 绝大多数小儿肺炎经过合理的治疗和适宜的调护，可以 较快的康复。但是，也有相当一部分患儿病情迁延，有的甚 至经年累月不愈。影响小儿健康。要解决这个问题，应注意 以下几点： 1、驱邪要彻底，除恶务尽，不留有遗患。 2、注重恢复期的治疗，肺阴虚者养阴清肺；肺脾气虚者培土 生金；痰浊未清者清化余痰；邪热羁留者继续清解余热。应使 患儿体质恢复到健康状态。 22 3、治疗小儿肺炎选方用药，在极期要当机立断，用药宜精， 药量要足，以求速效，免生它变。恢复期药性宜平，既要防止 过热、过燥伤阴耗液；又要防止苦寒伤阳损气，脾胃受损，痰 涎内生而使病情迁延。 4、在患病过程中，应注意节戒饮食，不食冷饮、鱼肉、辛辣厚 味，饮水要适量。 四、疗效评价 (一) 评价标准 1、临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其 它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或 X 线全胸片阴 影明显吸收。 2、显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症 状明显好转。肺部体征明显好转。 3、有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。 4、无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化 或加重，其他临床症状也多无改善或加重。 (二) 评价方法 1、主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况； 2、体征：肺部罗音改善情况； 3、理化指标：X 线全胸片阴影吸收情况。 23 小儿感冒（急性上呼吸道感染） 一、诊断 (一) 疾病诊断 1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医 24 儿科学新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社， 2007 年）。 气候骤变，冷暖失调，或与感冒病人接触，有感受外邪病 史。 发热，恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏，微咳等为主症。 感冒伴兼夹证者，可见咳嗽加剧、喉间痰鸣，或脘腹胀满、 不思饮食、呕吐酸腐、大便失调，或睡卧不宁、惊惕抽风。 血象检查可见病毒感染者，白细胞总数正常或偏低；细菌 感染者，白细胞总数及中性粒细胞均增高。 2、西医诊断标准：参照全国高等学校教材建设研究会规划教 材儿科学第七版（沈晓明 王卫平主编，人民卫生出版社， 2008 年）。 .一般类型上感诊断要点： 主要症状：发热、鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等，热 度高低不一，婴幼儿可骤然起病，高热、纳差，咳嗽伴呕吐、 腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。 体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，触痛，肺部 呼吸音正常或粗糙，肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。 实验室检查：血常规、白细胞计数偏低或正常，以淋巴细胞 为主，白细胞总数和中性多核细胞在合并细菌感染时可升高。 25 胸片检查：正常。 .特殊类型上感诊断要点： 疱疹性咽峡炎 症状：急起高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。 体征：咽充血，咽腭弓，悬雍垂，软腭等处有 24mm 大小 灰白色的疱疹，周围伴红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。 咽结合膜热 症状：多呈高热，咽痛，眼部刺痛等症状。 体征：咽充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，一侧 或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部耳后淋巴结肿大。 （二）证候诊断 主证： 1、风寒感冒 发热恶寒，无汗，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，喉痒， 口不渴，咽不红。舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。 2、风热感冒 发热重、恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，流脓涕，喷嚏， 咳嗽，痰稠色白或黄，咽红或肿痛，口干而渴。舌质红，苔薄 白或薄黄，脉浮数或指纹浮紫。 3、暑邪感冒 高热无汗，头痛，身重困倦，胸闷泛恶，食欲不振或呕吐， 腹泻，或鼻塞，流涕，咳嗽。舌质红，舌苔薄白或腻，脉数或 26 指纹紫滞，此证多见于夏季。 4、时邪感冒 起病急骤，全身症状重，高热，恶寒，无汗，头痛，心烦， 目赤咽红，腹痛，或有恶心、呕吐。舌质红，舌苔黄，脉数。 兼证： 1、挟痰 兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，舌苔厚腻，脉象浮 滑而数。 2、挟滞 兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸 臭，或腹痛泄泻或大便秘结，小便短赤，舌苔厚腻脉滑。 3、挟惊 兼见惊惕啼叫，睡卧不宁，甚至出现惊厥，舌尖红，脉弦。 二、治疗方案 一一一 中医治疗 辩证选择口服中药汤剂或中成药 主证： 1、风寒感冒 治法：辛温解表 方药：荆防败毒散加减，荆芥、防风、羌活、苏叶、前胡、桔梗、 甘草。 27 加减：恶寒、无汗重加桂枝、麻黄，咳声重浊加白前，痰多加 半夏、陈皮。 2、风热感冒 治法：辛凉解表 方药：银翘散加减，金银花、连翘、薄荷、桔梗、牛蒡子、荆芥、 芦根、竹叶。 加减：高热加栀子、黄芩，咽红肿痛加蝉蜕、蒲公英、玄参。 3、暑邪感冒 治法：清暑解表 方药：新加香薷饮加减，香薷、金银花、连翘、厚朴、扁豆。 加减：偏热重加黄连、栀子，偏湿重加佩兰、藿香，呕吐加半 夏、竹茹。 4、时邪感冒 治法：清热解毒 方药：银翘散合普济消毒饮加减，金银花、连翘、荆芥、羌活、 栀子、黄芩、大青叶、桔梗、牛蒡子、薄荷。 加减：高热加柴胡、葛根，恶心、呕吐加黄连、竹茹。 兼证： 1、挟痰 治法：辛温表药，宣肺化痰，辛凉解表，清肺化痰 方药：在疏风解表的基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、而二陈 汤，常用麻黄、杏仁、半夏、陈皮等。风热加痰证加用桑菊饮 28 加减，常用桑叶、菊花、瓜蒌皮、浙贝母等。 2、挟滞 治法：解表兼以消食导滞 方药：在疏风解表的基础上，加用保和丸加减，常用焦山楂、 焦神曲、鸡内金、莱菔子、枳壳。 3、挟惊 治法：解表兼以清热镇惊 方药：在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减，常用勾藤、僵 蚕、蝉蜕。 （二）西医治疗 1、一般治疗：休息，多饮水，饮食清淡，呼吸道隔离。 2、对症治疗： 高热：物理降温或口服布洛芬混悬液退热。 咽痛剧烈者：含服咽喉片。 发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。 3、病毒感染宜选用：病毒唑，更昔洛韦等抗病毒药物；合并细 菌感染时宜选用青霉素类、头孢菌素类；若系支原体感染，宜 选用阿奇霉素、红霉素治疗。 三、难点分析 （一）治疗难点呼吸道感染反复发作 对于小儿反复呼吸道感染经西医药物治疗后仍有复发 的可能。中药在改善症状、减少复发方面有明显优势，因